張成明 劉瑩瑩 趙梅梅 黃甫 魚濤

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

研究脾胃系疾病的所有證型,發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱證出現(xiàn)頻率高,我們可以推論脾胃濕熱證是脾胃系疾病的主要證型。胃痛共有寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝氣犯胃證、濕熱中阻證、瘀血停胃證、脾胃虛寒證、胃陰虧耗證七個(gè)證型。痞滿共有飲食內(nèi)停證、痰濕中阻證、濕熱阻胃證、肝胃不和證、脾胃虛弱證、胃陰不足證六個(gè)證型。嘔吐共有外邪犯胃證、飲食停滯證、痰飲內(nèi)阻證、肝氣犯胃證、脾胃陽虛證、胃陰不足證、脾胃氣虛證七個(gè)證型。呃逆共有胃中寒冷證、胃火上逆證、氣機(jī)郁滯證、脾胃陽虛證、胃陰不足證五個(gè)證型。噎膈共有痰氣交阻證、津虧熱結(jié)證、瘀血內(nèi)結(jié)證、氣虛陽微證四個(gè)證型。腹痛共有寒邪內(nèi)阻證、濕熱壅滯證、飲食積滯證、肝郁氣滯證、瘀血內(nèi)停證、中虛臟寒證六個(gè)證型。痢疾共有濕熱痢、疫毒痢、寒濕痢、陰虛痢、虛寒痢、休息痢六個(gè)證型。泄瀉共有寒濕內(nèi)盛證、濕熱傷中證、食滯腸胃證、脾胃虛弱證、肝氣乘脾證、腎陽虛衰證六個(gè)證型。便秘共有熱秘、氣秘、冷秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘七個(gè)證型。

胃痛、痞滿、腹痛、痢疾、泄瀉五大疾病均明確提出濕熱證,且胃痛、痞滿、腹痛、泄瀉是臨床常見病、多發(fā)病;目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中嘔吐、呃逆、便秘、噎膈雖未明言脾胃濕熱證,但臨證亦可常見。朱丹溪指出“六氣之中,濕熱為病,十居八九”,流行病學(xué)研究顯示一般人群濕熱證患病率達(dá)10.55%[1]。

楊春波提出脾胃濕熱是中醫(yī)脾胃理論的重要內(nèi)容,脾胃濕熱證是臨床常見的脾胃實(shí)證;脾胃濕熱證關(guān)聯(lián)中醫(yī)7大系統(tǒng)43類內(nèi)科疾病,脾胃病居首;涉及西醫(yī)11大系統(tǒng)72種內(nèi)科疾病,消化系統(tǒng)疾病為首[2]。因此脾胃濕熱證是脾胃系疾病的主要證型。

1 脾胃濕熱證治療方藥研究

胃痛濕熱中阻證,代表方為清中湯加減,組成為黃連、梔子、半夏、茯苓、白豆蔻、陳皮、甘草等。本方按功效可分為健脾益氣化濕藥和清濕熱兩部分,其中半夏、茯苓、白豆蔻、陳皮、甘草為健脾益氣化濕藥,黃連、梔子為清濕熱藥。

痞滿濕熱阻胃證,代表方為連樸飲加減,組成為黃連、厚樸、菖蒲、半夏、蘆根、梔子、豆豉等。方中半夏、厚樸、菖蒲燥濕運(yùn)脾、化痰消痞,黃連、蘆根、梔子、豆豉清熱燥濕,諸藥合用達(dá)清熱化濕、和胃消痞之效。

泄瀉濕熱傷中證,代表方為葛根芩連湯加減,組成為葛根、黃芩、黃連、炙甘草等,方中葛根、炙甘草健脾止瀉治本,黃芩、黃連清熱燥濕祛邪治標(biāo)。泄瀉病機(jī)特點(diǎn)是脾虛濕盛,致病多以內(nèi)傷為主,尤其是濕邪致病,多為濕邪內(nèi)蘊(yùn),濕邪內(nèi)生的內(nèi)因?yàn)槠⑻?其病機(jī)以脾虛為核心和關(guān)鍵。

分析研究上述濕熱證方藥不難發(fā)現(xiàn),所用方藥均是益氣健脾化濕藥合用清熱燥濕藥,共湊益氣健脾、清熱化濕之效。調(diào)查研究臨床眾多醫(yī)家辨證為脾胃濕熱證所選用方藥多以六君子湯為主方合用清熱燥濕、化濕藥或清熱解毒藥化裁而成,按照傳統(tǒng)理論認(rèn)為脾胃濕熱證是實(shí)證,為何選用方藥卻是六君子湯為主方,六君子湯主治為脾胃氣虛兼痰濕證,反推必然出現(xiàn)方證自我矛盾,中醫(yī)素來重視理法方藥一線貫穿、方證相符,因此從所用方藥反推證型,脾胃濕熱證其實(shí)改為脾虛濕熱證更為符合臨床實(shí)際。

2 脾胃濕熱證與脾虛濕熱證的異同

脾胃濕熱證指濕熱內(nèi)蘊(yùn),中焦氣機(jī)升降失常,脾濕胃熱互相郁蒸所致的一種病證[3]。脾胃同居中焦,濕熱外侵或濕熱內(nèi)生,首先阻滯中焦脾胃氣機(jī),故又稱濕熱中阻證或中焦?jié)駸嶙C[4]。濕熱蘊(yùn)脾證是指濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾失健運(yùn)所致的證候[5]。朱曉霞[6]認(rèn)為脾胃濕熱證與濕熱蘊(yùn)脾證本質(zhì)是相同的。楊曉航等[7]選擇以大腸濕熱證、脾氣虛弱證和脾虛濕熱證,作為體現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎虛實(shí)標(biāo)本證候特點(diǎn)的三個(gè)代表證型開展研究工作。文獻(xiàn)中與脾胃濕熱證相似的稱謂有:濕熱蘊(yùn)脾證、中焦?jié)駸嶙C、濕熱中阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、濕熱證,將上述證型統(tǒng)稱為脾胃濕熱證。可見脾胃濕熱證是脾濕與胃熱兩者互相作用的結(jié)果。

脾胃濕熱證中醫(yī)診療專家共識意見(2017)[8]提出內(nèi)外合邪、脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停、濕聚化熱、濕熱中阻、運(yùn)化失常、升降失司是脾胃濕熱證的主要病機(jī)特點(diǎn),可見脾胃濕熱證病機(jī)關(guān)鍵是脾失健運(yùn)、運(yùn)化失常、水濕內(nèi)停、濕聚化熱、濕熱中阻,脾失健運(yùn)之病機(jī)根本和實(shí)質(zhì)是脾虛。黃雅慧[9]亦提到治療中焦?jié)駸嶙C,臨證時(shí)注重宣通氣機(jī),健脾益氣,方能取得良效。反推若脾功能不虛,其健運(yùn)正常、水濕則無法內(nèi)停,又何談濕熱中阻。脾胃濕熱證,脾濕病機(jī)根本是脾虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo),因此脾胃濕熱證實(shí)質(zhì)是脾虛濕熱證,本質(zhì)是脾虛濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦脾胃。

脾胃系疾病病程漫長、反復(fù)發(fā)作,多為慢性久病,總屬本虛標(biāo)實(shí);本虛以脾虛最為關(guān)鍵,乃病機(jī)之核心;標(biāo)實(shí)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主;既可因虛致實(shí),亦可因?qū)嵵绿?互為因果;多因飲食不節(jié)、情志不暢、運(yùn)動(dòng)不足、思慮過度、勞逸失調(diào)、病后體虛、先天稟賦不足、感受外邪等致脾氣虛弱,濕熱內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)病。

廣義脾虛濕熱證還包括脾虛濕熱內(nèi)生、蘊(yùn)結(jié)下焦大腸,多見于泄瀉、便秘等疾病。因此脾虛濕熱證實(shí)質(zhì)上包含脾胃濕熱證,脾胃濕熱證是其最常見的一型。

3 脾虛濕熱證理論淵源

《素問·藏氣法時(shí)論》曰:“脾病者,虛則腹?jié)M,腸鳴,饗泄,食不化?！笨梢娖⑻撌瞧⑽赶导膊“l(fā)病的關(guān)鍵和病機(jī)本質(zhì)。李東垣云:“內(nèi)傷脾胃,百病由生?！逼渲赋隽似⑽甘前l(fā)病的核心。脾喜燥惡濕,濕邪易困阻脾陽,脾運(yùn)失健,久之水濕內(nèi)蘊(yùn),郁久化熱,致濕熱內(nèi)蘊(yùn),最終形成脾虛濕熱證。脾虛為本,濕蘊(yùn)為標(biāo),二者互為因果,相互致病,脾虛而致濕濁內(nèi)蘊(yùn),濕濁亦可困阻中土,健運(yùn)失常,形成脾虛-濕阻-脾虛或濕阻-脾虛-濕阻的惡性循環(huán),若治療不能打破此惡性循環(huán)則疾病難以向愈,其既可因虛致實(shí),亦可因?qū)嵵绿?故脾胃系疾病常反復(fù)發(fā)作、病程纏綿。脾胃系疾病病因雖然紛繁復(fù)雜,但其基本病機(jī)為脾虛與濕阻。濕邪演變分熱化和寒化;臨床以熱化為主,尤其是當(dāng)今時(shí)代,溫飽有余、飲食不節(jié)、營養(yǎng)過剩、運(yùn)動(dòng)相對不足的狀態(tài)導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)更為常見;寒化較少,寒濕內(nèi)停少見。

朱曉霞[6]提出中醫(yī)脾胃濕熱證、脾虛濕熱證是臨床常見證型,尤以脾胃系疾病最多見。脾氣虛證、脾胃濕熱證在中醫(yī)教材、相關(guān)指南與共識均有論述,然脾虛濕熱證卻鮮有提及,甚至中醫(yī)內(nèi)科教材在脾胃系疾病無脾虛濕熱證。朱曉霞[6]在脾虛濕熱證辨識量表提出口中粘膩、口臭、大便稀爛、大便粘滯不爽等癥狀。

瀏覽現(xiàn)今中醫(yī)學(xué)教材及細(xì)查文獻(xiàn),并無脾虛濕熱證系統(tǒng)的論述、共識、指南或明確定義。大多數(shù)醫(yī)家臨床實(shí)踐將脾胃系各個(gè)疾病辨證多為脾胃濕熱而非脾虛濕熱,根據(jù)以上分析,我們認(rèn)為改為脾虛濕熱更為恰當(dāng)。然臨床脾虛濕熱證的確多見,其中可能的原因之一就是理論與臨床的脫節(jié),臨床醫(yī)生常無法參與教材、共識及指南的編寫。部分學(xué)者認(rèn)為,在具體的一些疾病上,脾虛濕熱證為脾氣虛證與脾胃濕熱證的結(jié)合,如陳壽菲等[10]認(rèn)為脾虛濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)符合“脾胃虛弱證”和“脾胃濕熱證”。目前脾胃系疾病脾虛濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)很少見,僅食管反流中醫(yī)診療專家共識意見(2017)[11]提出脾虛濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)?！陡篂a型腸易激綜合征脾虛濕阻型論治探微》[12]亦指出臨床腹瀉型腸易激綜合征脾虛濕熱證相對多見,常見于疾病早中期,或濕熱體質(zhì)的患者。《溫陽法治療腹瀉型腸易激綜合征的臨證思路探討》[13]明確提出溫陽清熱祛濕法治療IBS-D脾虛濕熱證。譚華梁等[14]提出芪連結(jié)腸寧方治療IBS-D脾虛濕熱證療效顯著。郭虹憶等[15]提出健脾愈腸飲治療潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕熱證療效確切。杜曉泉[16]以健脾調(diào)腸湯治療潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕熱證療效較好。謝晶日[17]認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎目前在臨床上脾虛濕熱證較為多見。張亞利等[18]提出健脾清腸方可有效改善脾虛濕熱型激素依賴潰瘍性結(jié)腸炎的黏液膿血便、腹瀉癥狀。陳壽菲等[10]提出中西藥合用治療慢性胃炎脾虛濕熱證,可優(yōu)勢互補(bǔ),減毒增效。王震等[19]提出根幽方合四君子湯治療耐藥幽門螺桿菌感染慢性萎縮性胃炎脾虛濕熱證可有效緩解消化道癥狀。金素美等[20]提出單兆偉教授運(yùn)用二參三草湯治療慢性萎縮性胃炎脾虛濕熱證有效。王華寧等[21]提出調(diào)胃消痞湯治療功能性消化不良脾虛濕熱證療效顯著。由此可見,脾虛濕熱證廣泛存在于腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胃炎、功能性消化不良等多種疾病,此亦得到臨床研究的證實(shí)。如林傳權(quán)[22]亦認(rèn)為脾虛濕熱證是消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚科等常見病、多發(fā)病的主要證型之一,尤其多見于嶺南地區(qū)的患者。唐梁亦[23]提出在臨床上,脾胃病多為脾虛夾有濕熱的本虛標(biāo)實(shí)證。由此可以得出結(jié)論,脾虛濕熱證是臨床脾胃系疾病主要證型。

4 脾虛濕熱證現(xiàn)實(shí)意義

當(dāng)今時(shí)代,絕大部分人群處于營養(yǎng)過剩、運(yùn)動(dòng)相對不足的狀態(tài),久之脾虛濕熱證應(yīng)運(yùn)而生;代謝性疾病高發(fā)、脂肪肝、肥胖、2型糖尿病等都是營養(yǎng)過剩、運(yùn)動(dòng)相對不足的所致的結(jié)果。成功等[24]亦認(rèn)為糖尿病前期肥胖、血糖升高、血脂異常等都與脾氣受損、脾虛濕熱相關(guān),多為本虛標(biāo)實(shí)之證。同時(shí),因?yàn)楦偁幖ち?生存壓力增大,情志致病越來越明顯,所患疾病多實(shí)證、多脾虛濕熱證、多肝郁氣滯。

正如董建華院士[25]認(rèn)為,脾胃虛寒學(xué)說在內(nèi)傷病中固然有重要的臨床價(jià)值,但目前慢性胃炎的治療應(yīng)著重研究胃熱學(xué)說,主張其治療要注意清熱;指出《脾胃論》的成書年代正值戰(zhàn)亂頻發(fā),饑餓凍餒,虛寒證的表現(xiàn)自然會(huì)突出,但現(xiàn)在的胃炎患者多是恣食厚味,飲酒過度,胃氣壅滯,郁而生熱。

李振華[25]認(rèn)為脾胃病的病機(jī)主要為脾虛、胃滯、肝郁;脾均虛證,無實(shí)證,虛乃氣虛,甚則陽虛;脾虛失運(yùn)易產(chǎn)生內(nèi)濕,故水濕停滯,甚者郁而化熱,也是先有脾虛,脾失健運(yùn)所致,其乃因虛致實(shí),本虛標(biāo)實(shí);各種慢性胃病,脾胃氣虛占90%左右,所主持脾胃氣虛實(shí)質(zhì)研究和慢性萎縮性胃炎的臨床研究結(jié)果也證實(shí)這種結(jié)論的正確性。

步玉如[25]積50年臨證經(jīng)驗(yàn),提出脾濕胃熱是胃脘痛的主要病機(jī)之一;他認(rèn)為飲食不節(jié),食飲酒醒,嗜食肥甘,均可致脾失健遠(yuǎn),濕自內(nèi)生,濕邪不除,郁而化熱,邪熱擾胃,脾胃同居中焦,氣機(jī)不利而成脾為濕因,胃為熱擾之證;其以四君子湯健脾益氣,脾運(yùn)則濕易除,濕除則氣機(jī)暢,胃熱去則胃安和。

上述三位脾胃病專家亦認(rèn)識到當(dāng)今時(shí)代特征對疾病辨證的影響,發(fā)現(xiàn)脾胃病主要病機(jī)為脾虛、濕滯、郁熱,飲食不節(jié)是發(fā)病重要誘因,亦佐證了當(dāng)今時(shí)代脾胃系疾病多脾虛濕熱證。

當(dāng)今時(shí)代特征尤其對脾胃系疾病影響明顯,臨床脾胃系疾病辨證多是本虛標(biāo)實(shí)證,臨床常為虛實(shí)夾雜證,單純虛證或純實(shí)證相對少見,本虛即脾虛,標(biāo)實(shí)以濕熱為主,因此脾虛濕熱證是臨床主要證型。

脾虛濕熱證實(shí)質(zhì)是脾虛與濕熱內(nèi)蘊(yùn)相合為病,飲食不節(jié)、作息不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)相對不足是導(dǎo)致脾虛的重要誘因;濕有外感和內(nèi)生之不同,隨著物質(zhì)條件的改善,外感者少,內(nèi)生者多,濕邪內(nèi)生既可因飲食不節(jié)、運(yùn)動(dòng)不足致濕邪內(nèi)蘊(yùn),亦可由脾虛運(yùn)化不及,濕邪內(nèi)阻;劉美麗等[26]認(rèn)為脾胃濕熱是真正意義上的內(nèi)生濕熱。脾胃乃后天之本,素體脾虛或嗜食肥甘厚味易使脾失健運(yùn),濕邪內(nèi)生,濕邪郁久可化而為熱。正如《馮氏錦囊秘錄》[27]曰:“濕熱之原,因寒濕積飽失常,喜怒勞役過度,以傷脾胃?！苯拐窳甗28]亦認(rèn)為在我國現(xiàn)代社會(huì)條件下,“濕熱”已更多被納入內(nèi)傷雜病或慢性疾病的研究范疇。此研究亦證實(shí)濕熱多為內(nèi)傷所致,內(nèi)傷即脾虛,脾虛生濕熱,日久形成脾虛濕熱證。

濕邪演變分熱化和寒化,濕為陰邪,寒化為常,熱化為變,臨床當(dāng)知常達(dá)變,尤其是當(dāng)今時(shí)代,溫飽有余、飲食不節(jié)、營養(yǎng)過剩、運(yùn)動(dòng)相對不足的狀態(tài)導(dǎo)致以熱化為主,臨證濕熱蘊(yùn)結(jié)更為常見,寒化較少,寒濕內(nèi)停少見;脾虛與濕熱?；橐蚬?既可因虛致實(shí),亦可因?qū)嵸|(zhì)虛,無論虛實(shí)孰輕孰重,病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。

脾胃系統(tǒng)疾病辨證不離脾虛,由于生活不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)相對不足導(dǎo)致了本虛即脾虛,而過于飲食不節(jié)、物質(zhì)資源豐富等營養(yǎng)過剩導(dǎo)致代謝廢物蓄積即標(biāo)實(shí),標(biāo)實(shí)以濕熱最為常見,因此脾虛濕熱證應(yīng)運(yùn)而生。

5 小結(jié)

綜上所述,通過比較脾胃濕熱與脾虛濕熱的異同,認(rèn)為脾胃系疾病多為本虛標(biāo)實(shí),目前教材、指南中的脾胃濕熱證改為脾虛濕熱更為恰當(dāng)。根據(jù)“三因制宜”理論,當(dāng)即社會(huì)是“溫飽有余”的時(shí)代,脾虛濕熱是目前脾胃系疾病最主要和最常見的臨床證型。總之,脾虛濕熱證應(yīng)引起臨床高度重視并推廣運(yùn)用。