楊 穎，王 程，單袁尚娃，于 庭，劉明波，王 琳*

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院，海南 572013；2.濰坊醫(yī)學(xué)院

刎頸傷多由心理精神障礙、吸食毒品等造成，屬于開(kāi)放性多器官?gòu)?fù)合傷，傷口常累及頸部肌群、喉、氣管、甲狀腺、大血管、重要神經(jīng)及食管等部位，病情一般較復(fù)雜嚴(yán)重，處理不慎即可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命[1-2]。臨床病例及相關(guān)文獻(xiàn)顯示，刎頸自殺行為較為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道也很少。隨著近年來(lái)的“快節(jié)奏”給人造成的競(jìng)爭(zhēng)壓力以及失業(yè)、經(jīng)濟(jì)、家庭等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題均直接或間接影響著人們的生活，導(dǎo)致一些極端事件的產(chǎn)生，如刎頸、跳樓等自殺行為[3]。面對(duì)精神極端不穩(wěn)定的刎頸病人，若護(hù)理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至傷及醫(yī)護(hù)人員[4]。良好的術(shù)后護(hù)理對(duì)策是成功治療刎頸病人的關(guān)鍵。我科于2020年6月—2022年3月共收治3例刎頸病人，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理均已康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 例1 男，25歲，于2020年6月8日在酒店被他人發(fā)現(xiàn)頸部重傷伴出血，呼吸急促，意識(shí)不清（房間有女性已因刀傷致死）。報(bào)警后警察速派“120”送傷者至我院急診科。入院時(shí)病人生命體征尚平穩(wěn)，發(fā)音時(shí)頸部漏氣，呼吸困難，急診以“頸部外傷”收住院。病人入院時(shí)精神狀態(tài)差，意識(shí)淡漠，體力虛弱。專(zhuān)科查體：頸部檢查可見(jiàn)7處刀割樣傷口，最長(zhǎng)約10.0 cm，深達(dá)肌層，傷口出血急。頸中部氣管環(huán)部分橫斷，粉紅色泡沫樣氣泡溢出。急診實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.46×109/L，中 性 粒 細(xì) 胞0.711×109/L，淋 巴 細(xì) 胞0.157×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.63×1012/L，血紅蛋白測(cè)定92 g/L，血小板計(jì)數(shù)257×109/L。

例2 男，33歲，于2021年5月6日突然用刀 割 傷頸部、雙腕部，家屬發(fā)現(xiàn)后及時(shí)送至我院急診科，以“喉部刀割傷、雙手腕刀割傷”收入院急診手術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入病房，病人精神狀態(tài)不穩(wěn)定，有攻擊性言行。追溯病史，其弟患抑郁癥，有精神疾病史。入院時(shí)心率139/min，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.39×109/L，中性粒細(xì)胞0.881×109/L，淋巴細(xì)胞0.040×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.26×1012/L，血紅蛋白150 g/L，血小板計(jì)數(shù)213×109/L。

例3 男，39歲，2022年3月31日 用菜刀自裁 頸部，傷口大量出血，家屬報(bào)警及呼救“120”，警方護(hù)送至我院急診科，以“頸部刀割傷、喉、氣管開(kāi)放性損傷”收住院。病人意識(shí)淡漠，體力虛弱。專(zhuān)科查體：頸部、項(xiàng)部可見(jiàn)多處刀割樣傷口，喉氣管開(kāi)放性切割傷。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.56×109/L，中性粒細(xì)胞0.829×109/L，淋巴細(xì)胞0.087×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21×1012/L，血紅蛋白121 g/L，血小板計(jì)數(shù)236×109/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 3例病人均于急診全身麻醉下行探查止血清創(chuàng)縫合+功能重建+氣管切開(kāi)術(shù)，手術(shù)結(jié)束均安返病房。給予一級(jí)護(hù)理、禁食水、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及抗炎補(bǔ)液等治療。例1術(shù)后間斷躁動(dòng)，血紅蛋白持續(xù)降低，尿液渾濁，遵醫(yī)囑予以輸注紅細(xì)胞懸浮液、營(yíng)養(yǎng)支持、定時(shí)膀胱沖洗并更換尿管，經(jīng)治療護(hù)理后各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。例2及例3于術(shù)后2～3 d出現(xiàn)發(fā)熱伴白細(xì)胞升高，氣管插管痰量增多，持續(xù)躁動(dòng)、有自殺意向，遵醫(yī)囑給予物理降溫、精神藥物輔助治療，增加吸痰頻率，定時(shí)更換人工鼻，輔以約束帶控制，經(jīng)治療后白細(xì)胞恢復(fù)正常，痰量及躁動(dòng)頻次較前減少。例3術(shù)后第1天查血常規(guī)示：血紅蛋白、總蛋白、血清蛋白降低，血清鉀、鈣、無(wú)機(jī)磷等電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白注射液、10%氯化鉀注射液、電解質(zhì)溶液、復(fù)合維生素等靜脈輸液治療，并安慰疏導(dǎo)病人，加強(qiáng)四肢活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓。3例病人經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理均已康復(fù)出院，出院時(shí)病人情緒穩(wěn)定，隨訪未再次發(fā)生極端事件。

2 刎頸自殺未遂病人的術(shù)后特殊護(hù)理

2.1 強(qiáng)化病房管理，防止自殺及傷人等次生傷害的發(fā)生

2.1.1 病房溫度及濕度要求 因氣管切開(kāi)病人喪失了鼻腔、口腔對(duì)空氣的加溫加濕作用，所以病房室溫建議保持在22～24 ℃，濕度維持在70%以上，以避免痰痂的形成[5]。我院地處高熱地區(qū)，病人會(huì)因燥熱導(dǎo)致極端情緒發(fā)生。因此，為病人設(shè)置了單間病房，并配備了獨(dú)立的智能空調(diào)扇和空氣凈化器，保證病人舒適的康復(fù)環(huán)境。

2.1.2 病房安全管理 自殺病人由于精神有障礙，自控能力很差，往往會(huì)再次產(chǎn)生極端的想法，入院后安全監(jiān)控防護(hù)非常重要[6]。加強(qiáng)對(duì)可致傷物品的管理，將病人安置在沒(méi)有陽(yáng)臺(tái)的病房?jī)?nèi)，家屬和監(jiān)護(hù)人員密切注意其動(dòng)向，必要時(shí)采取制動(dòng)措施。同時(shí)，請(qǐng)心理科醫(yī)師會(huì)診并輔以?shī)W氮平等鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物治療，護(hù)士嚴(yán)格遵守“發(fā)藥到口”的原則，避免病人通過(guò)私藏藥品頓服來(lái)達(dá)到再次自殺的目的，并同時(shí)告知家屬協(xié)助監(jiān)督病人按時(shí)服藥的重要性[7]。

2.2 注重全時(shí)域病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥

2.2.1 注重全時(shí)域病情觀察 本組病人中，例2因情緒激動(dòng)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高，護(hù)士緊急開(kāi)導(dǎo)病人，給予心理?yè)嵛浚胄r(shí)后心率恢復(fù)至正常范圍。此3例病人均在術(shù)后病情穩(wěn)定后給予試行堵塞氣管插管（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“堵管”），在堵管過(guò)程中值班護(hù)士嚴(yán)密觀察病人呼吸情況，如出現(xiàn)憋氣，則立刻開(kāi)放氣道，待病情穩(wěn)定后再試行堵管。本組3例病人堵管過(guò)程順利，在呼吸、吞咽發(fā)聲功能正常后拔管封閉了氣管瘺口。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防 刎頸病人術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是頸部大血管感染、情緒激動(dòng)引起的大血管破裂出血及脫管窒息[8]，護(hù)理人員密切關(guān)注病人頸部傷口的滲血、血壓波動(dòng)、情緒起伏和氣道通暢情況。例1于術(shù)后第2天，在護(hù)理操作完畢后因情緒激動(dòng)自行拔除了氣管套管，值班護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，與值班醫(yī)師合力將套管迅速重新插入氣管，排除了險(xiǎn)情。

2.3 規(guī)范氣管切開(kāi)術(shù)后氣道護(hù)理，避免病人極端行為造成的脫管風(fēng)險(xiǎn) 急性頸部外傷導(dǎo)致氣管梗阻時(shí)，氣管切開(kāi)術(shù)是一項(xiàng)挽救生命的手術(shù)，氣管切開(kāi)術(shù)后，吸入氣流直接入肺，從而大大降低了上呼吸道阻力和無(wú)效腔。但是，氣管切開(kāi)術(shù)后氣道的護(hù)理確是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，精準(zhǔn)的術(shù)后護(hù)理對(duì)刎頸病人的氣道功能恢復(fù)尤為重要，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理不僅可保持氣道通暢，顯著增加有效的氣體交換量，也能避免病人極端行為造成的脫管風(fēng)險(xiǎn)。本組3例病人均行氣管切開(kāi)，護(hù)理要點(diǎn)如下。

2.3.1 內(nèi)套管的清洗及消毒 術(shù)后初期3例病人均使用帶氣囊的一次性帶低壓氣囊氣管切開(kāi)（LPC）套管，內(nèi)套管4～6 h取出清洗1次，以乙醇浸泡法清洗，首先以75%乙醇浸泡5～10 min，然后取出放入滅菌注射用水中，用濕無(wú)菌紗布對(duì)套管內(nèi)壁進(jìn)行清潔，去除痰痂，最后利用3%過(guò)氧化氫溶液消毒備用[9]。治療后期根據(jù)治療需要換成金屬套管，采取開(kāi)水浸泡清洗法，將需要清洗的內(nèi)套管放入開(kāi)水中浸泡5～10 min，然后用濕無(wú)菌紗布對(duì)套管內(nèi)壁進(jìn)行清潔，直至痰痂全部清除，最后對(duì)光檢查，無(wú)痰痂殘留后放入沸水中煮沸消毒備用[9-10]。內(nèi)套管取出及放入時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起病人刺激性咳嗽。更換套管固定帶時(shí)二人操作，松緊度以能伸入一指為宜，嚴(yán)防脫管。

2.3.2 切口護(hù)理 刎頸病人在治療期間均存在躁動(dòng)情緒，痰液、汗液等分泌物較多，責(zé)任護(hù)士增加更換紗布?jí)|頻率，更換前依次使用3%過(guò)氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、75%乙醇、0.5%碘伏消毒氣管切開(kāi)處傷口，預(yù)防感染[11]；另外，氣管切開(kāi)術(shù)后2 d切口周?chē)装l(fā)生皮下氣腫，護(hù)士嚴(yán)密觀察，若切口周?chē)つw觸診有“皮下握雪感”，則可能發(fā)生皮下氣腫，護(hù)士發(fā)現(xiàn)以上情況后立即報(bào)告值班醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。本組病人術(shù)后切口均未出現(xiàn)感染，無(wú)皮下氣腫發(fā)生。

2.3.3 堵管與拔管 對(duì)于刎頸自殺未遂的氣管切開(kāi)病人，盡早堵管拔管，因?yàn)闅獾篱_(kāi)放不僅破壞了呼吸道加溫加濕等正常防御機(jī)制，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還對(duì)咳嗽反射有一定抑制作用；此外，氣管切開(kāi)也影響了病人的語(yǔ)言交流，不利于病人情緒的恢復(fù)。

2.4 基于人文關(guān)懷護(hù)理理念，制定刎頸病人的心理干預(yù)對(duì)策 本組病人年齡為25～39歲，分別因畏罪自殺、情緒失常、毒癮發(fā)作引起，加之氣管切開(kāi)的原因，無(wú)法與人進(jìn)行語(yǔ)言交流，此時(shí)，心理護(hù)理顯得尤為重要。護(hù)理人文關(guān)懷是指護(hù)士順應(yīng)和提供有利于病人及其家庭特有的文化背景所需要的關(guān)懷,能夠協(xié)助、支持和滿足病人個(gè)體或群體的需要,改善其生存狀態(tài)、健康狀況或者生活方式的專(zhuān)業(yè)的行為或活動(dòng),最終達(dá)到整體健康[12]。研究表明，住院病人對(duì)護(hù)理人文關(guān)懷的需求較高[13-14]。本研究基于人文關(guān)懷護(hù)理理念，制定了針對(duì)刎頸病人的個(gè)性化術(shù)后心理干預(yù)對(duì)策。

2.4.1 滿足病人的基本需求 ①睡眠障礙是導(dǎo)致病人再次自殘的一項(xiàng)重要潛在風(fēng)險(xiǎn)因素[15]，晚間生活護(hù)理對(duì)于促進(jìn)病人睡眠尤為重要，可幫助病人盡快達(dá)到睡前舒適狀態(tài)。具體方式包括面部清洗、泡腳、足底按摩、飲用熱牛奶等，護(hù)理時(shí)注意動(dòng)作輕柔、調(diào)整好室內(nèi)燈光。②所有的護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，給病人提供安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境。③自殘病人始終有被關(guān)注的需求[16]，渴望溫暖，責(zé)任護(hù)士熱情的問(wèn)候?qū)椴∪说男睦碇亟◣?lái)意想不到的效果。④自尊的需求同樣是必不可少的，護(hù)士在護(hù)理的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)病人隱私，幫助病人保持外表及床單位的整潔。

2.4.2 主動(dòng)與病人建立良好關(guān)系 ①與陪護(hù)家屬溝通互動(dòng)，共同為病人營(yíng)造一種溫暖的氛圍，使其重拾生存的信念。②家人的愛(ài)是病人生存的基本動(dòng)力，因此指導(dǎo)家屬多給病人講述生活中的美好回憶，并在一旁毫無(wú)偏見(jiàn)的耐心傾聽(tīng)，接受他們的感受，交流“希望”，與其產(chǎn)生“共情”[17]，讓溝通更有效。③在治療后期堵管后，護(hù)士與病人家屬制定訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)，在有效改善病人心理狀態(tài)的同時(shí)，建立康復(fù)自信心。

2.4.3 針對(duì)不同病人選擇適合的心理護(hù)理對(duì)策 例1是1例情感失利的刎頸病人，選擇擅長(zhǎng)交流的兩名護(hù)士為其護(hù)理，努力在人生觀及情感方面開(kāi)導(dǎo)病人，激發(fā)其贖罪感及對(duì)父母的感恩；例2是1例入院后確診精神疾病的病人，在治療期間仍有自殺傾向，結(jié)合心理科會(huì)診意見(jiàn)，護(hù)士在保證其安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境的同時(shí)，與家屬一起給病人更多的關(guān)心支持，減少刺激，以利于病情恢復(fù)；例3是1例因吸毒而導(dǎo)致刎頸自殺的病人，該病人的心理壓力來(lái)源主要是由于社會(huì)的不接納、戒毒與對(duì)毒品渴求的沖突，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)其當(dāng)前的心理狀態(tài)表示理解，與病人達(dá)成將毒品戒斷的共識(shí)，幫助病人保持健康的心理狀態(tài)[18]。

2.4.4 及時(shí)評(píng)估心理干預(yù)效果 通過(guò)觀察病人心理狀態(tài)變化、與家屬交流等方式評(píng)估病人對(duì)于心理干預(yù)措施的效果，及時(shí)作出調(diào)整。

2.5 做好出院管理規(guī)劃，預(yù)防病人再次自殘 做好出院宣教，指導(dǎo)家屬繼續(xù)做好親情關(guān)懷，利用社會(huì)資源支持，出院后及時(shí)去就近的精神疾病醫(yī)院、戒毒所就診，做好心理重建，避免再次自殘事件的發(fā)生。并提醒家屬注意病人生活環(huán)境周?chē)灰霈F(xiàn)刀具等危險(xiǎn)物品，對(duì)于暗示性較強(qiáng)的刎頸病人，出院后家屬應(yīng)給予正面積極的語(yǔ)言或文字信息，以避免進(jìn)一步造成不良刺激。

3 小結(jié)

刎頸自殺未遂病人的術(shù)后護(hù)理是耳鼻喉科護(hù)士所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，然而目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道罕見(jiàn)，本研究旨在總結(jié)有限的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為臨床護(hù)理提供借鑒。刎頸病人的護(hù)理最關(guān)鍵的一步即為開(kāi)放氣道的護(hù)理，護(hù)理前護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估及準(zhǔn)備工作。此外，全時(shí)域的病情觀察是預(yù)防并發(fā)癥及再次極端事件的關(guān)鍵。最后，刎頸病人情緒激動(dòng)，自控力差，加之氣管切開(kāi)，交流困難，對(duì)心理干預(yù)的要求較高。鑒于目前獲取的病例數(shù)有限,相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步提高和完善。