趙 娟，劉 璐，姜桐桐，梁桃云，史鐵英

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧116011

乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，且有不斷年輕化的趨勢。對于接受乳腺癌手術治療的病人，輔助化療是重要治療手段。據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)積極治療后，乳腺癌病人的5年生存率可達90%以上[1]。近年來，學者發(fā)現(xiàn)化療病人的營養(yǎng)狀態(tài)與疾病治療效果、復發(fā)風險及臨床結局等關系密切[2]，改善營養(yǎng)問題對乳腺癌病人化療期間及化療后護理至關重要。然而，因乳腺癌是一種消耗性惡性腫瘤，部分病人化療過程中出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等不良反應直接影響其進食量[3]，導致膳食纖維、維生素以及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)攝入量隨之減少，出現(xiàn)營養(yǎng)不足；而部分病人在化療期間出現(xiàn)長期久坐行為加上大量營養(yǎng)素攝入，則發(fā)生營養(yǎng)過剩，因此，對乳腺癌化療病人的營養(yǎng)狀態(tài)需從營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩方面探討。本研究基于國內(nèi)外目前針對乳腺癌化療病人營養(yǎng)狀態(tài)的研究，通過對研究現(xiàn)狀、測量指標、干預方法方面的梳理，以期為今后醫(yī)護人員增強乳腺癌化療病人化療效果、改善營養(yǎng)狀態(tài)以及制定個性化營養(yǎng)干預策略提供參考和依據(jù)。

1 乳腺癌化療病人營養(yǎng)現(xiàn)狀

營養(yǎng)狀態(tài)作為臨床上鑒定病人健康和疾病程度的標準之一[4]，與食物攝入、消化與吸收功能及代謝因素有關。Keaver等[5]認為，與其他癌癥相似，乳腺癌病人因疾病長期慢性消耗，加上化療不良反應導致其進食量持續(xù)減少，出現(xiàn)營養(yǎng)不足。而不同年齡的乳腺癌病人發(fā)生營養(yǎng)不足的風險存在差距，與年輕病人相比，老年乳腺癌病人更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不足[6]。然而，不同于其他癌癥的是，乳腺癌病人更易出現(xiàn)營養(yǎng)過剩，其主要原因是部分病人為減輕化療不適，在化療期主動進補大量營養(yǎng)劑[7]、久坐行為[8]及應用化療藥物等[9]。因此，乳腺癌化療病人的營養(yǎng)問題需從營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩方面探討。

1.1 營養(yǎng)不足 2015年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）將營養(yǎng)不足定義為因攝入不足、吸收不良或營養(yǎng)素過度消耗而引起的營養(yǎng)缺乏[10]。Hébuterne等[11]的研究收集了1 903例癌癥病人的營養(yǎng)狀況臨床資料，結果顯示，乳腺癌病人營養(yǎng)不足的發(fā)生率為20.5%，明顯低于食管和/或胃（60.2%）、胰腺（66.7%）以及卵巢和/或子宮（44.8%）等部位腫瘤營養(yǎng)不足的發(fā)生率。我國報道的乳腺癌病人營養(yǎng)不足的發(fā)生率低于10%[12-14]。孫曉文等[15]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術后化療病人發(fā)生營養(yǎng)不足的風險為34%，并指出化療藥物劑量強度、高齡等10項風險因素，醫(yī)護人員可早期篩查營養(yǎng)不良風險，糾正營養(yǎng)不良。Van Soom等[16]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人化療期間靜息能量消耗增加5.72%，提示病人發(fā)生營養(yǎng)不足。此外，Bozzetti等[17]提出乳腺癌與其他癌癥相比，其營養(yǎng)不足的發(fā)生率較少，嚴重程度也較輕。乳腺癌病人在化療過程中常出現(xiàn)不同程度的消化道反應，會直接導致病人進食量減少。其次，化療藥物對胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，病人化療療程長、化療劑量大致使病人出現(xiàn)營養(yǎng)不足的可能性增加。目前，國內(nèi)外報道的乳腺癌化療病人營養(yǎng)不足發(fā)生率較低，但醫(yī)護人員仍需密切關注病人營養(yǎng)不足狀況并及早改善，以免影響乳腺癌化療的療效和病人的生活質(zhì)量。

1.2 營養(yǎng)過剩 營養(yǎng)過剩是指機體長期攝入過多營養(yǎng)素，攝入的能量遠超過機體消耗的能量，多余部分在體內(nèi)堆積引起的病理狀態(tài)[2，10]。在乳腺癌化療病人中，營養(yǎng)過剩較營養(yǎng)不足更為普遍[14,18]。國內(nèi)外的研究結果均顯示乳腺癌病人營養(yǎng)過剩的發(fā)生率在50%以上[12,14,18]。有調(diào)查顯示，接受化療的女性比未接受化療的女性體重增加的可能性高出65%，這是因為多數(shù)乳腺癌病人的疾病狀況可因化療而改善，且及早使用藥物等對抗化療不良反應，因此體重不減反增[19]。Da Silva等[20]發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，乳腺癌病人攝入能量更高，身體脂肪占比更高。國外一項Meta分析顯示，乳腺癌病人化療期間平均體重增加2.7 kg，分析原因可能為病人主觀上認為自己身患癌癥，且化療會消耗能量，因此盲目食用大量高蛋白、高脂肪食物[21]。乳腺癌病人及家屬主觀普遍認為治療期間需要補充營養(yǎng)，且為避免化療引起營養(yǎng)缺失、抵抗力下降，反而營養(yǎng)攝入過多；部分病人在化療期間盡管面臨著惡心、嘔吐等不良反應，卻仍然保持或增加攝入量，運動量較平時減少很多，甚至病人因疲勞、疼痛等不進行運動，長期易表現(xiàn)為營養(yǎng)過剩，這提示護理人員應對病人提供營養(yǎng)信息與幫助，改善其營養(yǎng)過剩問題。

營養(yǎng)狀態(tài)的變化對于化療療效、疾病進展和病人遵醫(yī)行為以及預后均有重要影響[13]。因此，改善乳腺癌病人營養(yǎng)狀態(tài)有助于緩解化療藥物引起的副作用，并提高治療效果[22]。營養(yǎng)變化所需時間較長，由于病人健康知識的缺乏和醫(yī)療條件的限制，病人有時并未注意到自身潛在的營養(yǎng)問題，在化療結束時出現(xiàn)代謝綜合征等情況，醫(yī)護人員應重點關注乳腺癌病人化療期間的營養(yǎng)狀態(tài)，針對營養(yǎng)問題進行早期篩查和干預。

2 營養(yǎng)狀態(tài)測量指標

信效度良好的評估工具是確保營養(yǎng)評估準確開展的必要前提，但檢索文獻發(fā)現(xiàn)我國在營養(yǎng)狀態(tài)評估工具的開發(fā)方面存在不足，針對乳腺癌化療病人的特異性評估工具甚少，目前越來越多的循證證據(jù)表明，營養(yǎng)狀態(tài)評估需要從多方面綜合評定[23]。

2.1 身體成分測量指標 傳統(tǒng)的身體成分測量方法參照2013年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《人群健康監(jiān)測人體測量方法》對身高、體重、腰圍、皮褶厚度和骨骼肌等進行營養(yǎng)調(diào)查。目前，營養(yǎng)狀態(tài)的測量最常用體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）評估，將營養(yǎng)不良定義為BMI＜18.5 kg/m2，而營養(yǎng)過剩根據(jù)BMI范圍分為超重和肥胖兩方面[3-4]。然而部分乳腺癌病人在診斷時即存在超重和肥胖，盡管化療過程中營養(yǎng)狀態(tài)已發(fā)生變化，但其BMI值在化療結束后仍高于正常范圍，卻出現(xiàn)肌肉減少性肥胖（體重和脂肪量的增加以及肌肉量的減少）等情況[24]，實質(zhì)為發(fā)生了營養(yǎng)不足。BMI為臨床最簡便、最常用的營養(yǎng)狀態(tài)衡量指標，但存在無法明確其身體成分的問題，因此建議與其他工具聯(lián)合使用。De Liz等[25]在BMI基礎上使用腰圍來衡量乳腺癌化療病人的營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較單一BMI測量值更高。此外，Mauricio等[26]在驗證營養(yǎng)狀態(tài)與癌癥化療病人死亡率的關系中，以乳腺癌病人為研究對象，以體重、握力和機體生物電阻抗來反映病人營養(yǎng)狀況[27]。體重、腰圍及握力等人體測量法簡單易行、成本低，可以量化、客觀地反映病人的營養(yǎng)狀態(tài)，是應用較為廣泛的評價營養(yǎng)狀態(tài)的工具。然而，人體測量法在對病人進行實際測量時誤差較大，因此，可以采用人體成分測定儀、生物電阻抗儀等專業(yè)儀器進行測量，精確測量人體內(nèi)脂肪、身體總水量及肌肉等含量，醫(yī)護人員可根據(jù)結果進行病人營養(yǎng)狀態(tài)的判斷。

2.2 實驗室測量指標 在對乳腺癌化療病人進行營養(yǎng)評估時，常參考實驗室測量指標[28]，其中包括紅細胞、免疫細胞相關指標及血清蛋白（清蛋白、總蛋白等）的含量，根據(jù)實驗室測量結果除可評估病人營養(yǎng)狀態(tài)外，還能夠衡量病人的共病情況。Buch-Larsen等[29]研究中，采用血漿清蛋白和鈣離子等指標衡量病人營養(yǎng)和代謝水平。此外，Oba等[30]研究采用預后營養(yǎng)指數(shù)來衡量乳腺癌化療病人的營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)接受新輔助化療后乳腺癌病人營養(yǎng)指數(shù)降低，且營養(yǎng)指數(shù)降低幅度越大，病人的無病生存期越短，進一步證明了該工具是測量營養(yǎng)狀態(tài)及預測化療結果的有用指標。相比于傳統(tǒng)的人體測量方法，實驗室測量指標更為精確，更加敏感，有利于發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)問題，醫(yī)護人員可盡早進行營養(yǎng)干預，但是其應用較為局限，必須要人員在醫(yī)院環(huán)境下進行，且成本較高、耗費時間長，其次實驗室測量指標大多為有創(chuàng)檢查，因此應結合人體測量指標，合理使用實驗室指標。

2.3 綜合營養(yǎng)狀態(tài)評估工具 乳腺癌化療病人應及早進行營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估，常采用營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）進行營養(yǎng)風險篩查，采用病人主觀整體評估（Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA）進行營養(yǎng)評估[14]。NRS2022量表主要適用于住院病人，可以綜合考慮疾病對病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響，主要包括疾病評分、年齡評分、營養(yǎng)狀態(tài)、進食量和體質(zhì)量下降等情況，評分≥3 分被認為存在營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持治療，但使用較為復雜且使用者還需經(jīng)過一定程度的培訓[31]。PG-SGA量表從病人維度（近期內(nèi)體重變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能）和醫(yī)護人員維度（疾病年齡、代謝應激狀態(tài)和體格檢查）兩方面綜合評估，美國營養(yǎng)協(xié)會認為其是惡性腫瘤病人進行營養(yǎng)篩查的首選方法[32]。也有學者近期強調(diào)迷你營養(yǎng)評估（Mini Nutritional Assessment，MNA）和營養(yǎng)不良篩查工具（Malnutrition Screening Tool，MST）對營養(yǎng)評估的重要性[33]，但臨床實踐中尚未精確實行，缺乏統(tǒng)一的標準。Daniel等[28]整理了不同的營養(yǎng)狀態(tài)評估工具，并根據(jù)相應營養(yǎng)評估的側(cè)重點記錄16種評價營養(yǎng)的綜合工具，臨床實際應用時可在借鑒國內(nèi)外研究的基礎上，選擇合適的營養(yǎng)狀態(tài)測量指標。目前，營養(yǎng)狀態(tài)評估工具繁雜多樣，不同工具各有側(cè)重點，但針對乳腺癌化療病人的特異性量表較少，未來可結合病人年齡、體重、食物攝入量以及實驗室指標等開發(fā)新的測量工具，綜合評估病人的營養(yǎng)狀況。

3 乳腺癌化療病人營養(yǎng)干預

3.1 飲食干預 調(diào)整乳腺癌化療病人的飲食成分和攝入量可以較好地控制病人的營養(yǎng)狀態(tài)。飲食干預為直接的營養(yǎng)干預手段，其從源頭上調(diào)控病人營養(yǎng)狀態(tài)。因此，基于病人的營養(yǎng)狀態(tài)選擇不同的飲食干預尤為重要。

3.1.1 飲食模式 健康的飲食模式以攝入非精制谷物、蔬菜、水果等為特征，并適度攝入飽和脂肪酸或紅肉可提高乳腺癌的總體生存率[34]。李歡等[35]結合循證護理，指出病人最適宜在化療前4 h進食早餐，在化療結束后的2 h食用晚餐，每日攝入糖類400 g，減少與服用藥物相同顏色的飲食并輔助增加水果、蔬菜等豐富維生素食物攝入的飲食模式明顯改善了病人營養(yǎng)狀態(tài)，分析原因為循證護理結合人體消化道生理結構，通過減少食物對機體刺激改善飲食質(zhì)量，營養(yǎng)不足情況明顯減輕。此外，指南提出的飲食干預強調(diào)水果、蔬菜、全谷物和脫脂或低脂奶制品，包括瘦肉、家禽、魚、豆類的攝入，以及少攝入飽和脂肪、反式脂肪、膽固醇、鹽(鈉)和添加糖的食物[36]。Souza等[37]在此基礎上也提出，根據(jù)每個乳腺癌化療病人的年齡、當前體重和身高進行單獨評估，制定個性化的飲食，總體而言，建議攝入25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.186 kJ）的能量和1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)。乳腺癌化療病人在考慮采納飲食模式時，更應注意進食的時機，避免在發(fā)生化療不良反應時進行。

3.1.2 飲食種類 飲食種類主要通過對食物色澤和風味的要求及食物的營養(yǎng)平衡、熱量和蛋白質(zhì)攝入量，改善病人食欲，促進營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)化。Kim等[38]發(fā)現(xiàn)，化療藥物如環(huán)磷酰胺、卡鉑等會影響味覺功能，因此乳腺癌化療病人易發(fā)生味覺改變，隨化療進展對甜味更加敏感，更喜歡溫和、軟質(zhì)菜肴，而不是油炸和加糖的菜肴，這將有助于為營養(yǎng)不足的乳腺癌化療病人設計菜肴，以增加食物攝入量，進而降低營養(yǎng)不良的風險。營養(yǎng)不良病人存在顯著攝入障礙問題，因此在飲食種類的選擇上應傾向于刺激食欲的食物。若乳腺癌化療病人的飲食抗氧化成分攝入過少，則應當調(diào)整飲食，以免造成機體更多炎癥與氧化應激[39]。

3.2 運動干預

3.2.1 單純運動干預 各項指南、專家共識建議的適宜乳腺癌病人的運動量為每周至少150 min中等強度鍛煉或75 min高強度有氧運動，其中中等強度運動可選擇的運動方式包括快走、騎車、太極、瑜伽等，高強度運動可選擇跳繩、慢跑等。Mijwel等[40]將240例乳腺癌化療女性隨機分為3組，分別接受不同強度的有氧間歇訓練，在16周的訓練后觀察到高強度間歇訓練在防止體重過度增加中起了重要作用，血紅蛋白水平和肌肉力量均顯著改善。Suzuki等[41]的研究也獲得類似結果，由15 min的營養(yǎng)教育、30 min的健康輔導計劃和3次45 min的有氧運動組成的干預方式，病人的體質(zhì)指數(shù)和膽固醇等指標均有改善，進而營養(yǎng)狀態(tài)改善。促進健康的生活方式可有效改善因化療引起的不適癥狀，恰當?shù)倪\動量可改善或緩解乳腺癌化療病人的營養(yǎng)問題。

3.2.2 運動聯(lián)合飲食干預 運動聯(lián)合飲食干預通過飲食和運動兩方面，包括控制病人的飲食結構、增加運動計劃、調(diào)節(jié)糖脂代謝水平，不僅能夠改善身體形態(tài)和身體成分，還可減輕炎癥反應，增強抗氧化防御能力。Basen-Engquist等[42]提出基于體重進行營養(yǎng)干預的方法，鼓勵中等強度的有氧運動以及低能量密集飲食，初步發(fā)現(xiàn)這樣的干預方式在控制乳腺癌病人化療期間的體重增加是有效的。Demark-Wahnefried等[43]的隨機對照研究顯示，由有氧運動和力量訓練組成的運動和富鈣飲食干預，可以顯著改善乳腺癌化療病人的不利的身體成分的變化。為改善乳腺癌化療病人的營養(yǎng)狀態(tài)，適宜運動量和健康飲食是極為重要的兩部分，由此可見，相比于單一的運動或飲食干預，采用二者聯(lián)合的干預方式可能存在更大的潛力。

3.3 全程化營養(yǎng)管理

3.3.1 動態(tài)評估及管理 對于乳腺癌化療病人而言，全程化營養(yǎng)管理主要是指自化療開始至整個化療結束過程的營養(yǎng)管理。乳腺癌病人在接受化療時，飲食行為和營養(yǎng)狀況易發(fā)生變化，因此，提供全程營養(yǎng)干預有重要意義。陳蘇等[44]根據(jù)對乳腺癌化療病人的營養(yǎng)風險動態(tài)評估和分級，并結合相關指南、專家共識等總結適合乳腺癌化療病人的全程化營養(yǎng)干預方案，該方案包括化療前及化療期間的飲食管理，針對易引發(fā)營養(yǎng)風險的化療惡心、嘔吐反應處理以及相關營養(yǎng)支持途徑，最終達到改善病人營養(yǎng)狀態(tài)、提高病人生存質(zhì)量、促進康復的目的。此外，有研究者在為期6個月的營養(yǎng)干預中每2周對病人進行1次面對面隨訪，動態(tài)評估病人當前營養(yǎng)狀態(tài)，并根據(jù)每次隨訪結果提供不同的飲食和運動清單，病人可根據(jù)個人偏好、社會經(jīng)濟和文化背景做出明智的營養(yǎng)選擇，在干預結束后干預組體重、脂肪量明顯下降，而骨骼肌質(zhì)量與干預前相比并無變化，病人營養(yǎng)過剩情況得以改善，證明了動態(tài)評估營養(yǎng)管理方案的有效性[45]。

3.3.2 多維康復管理模式 ESPEN[46]提出，無論體質(zhì)指數(shù)和體重如何，應早期對癌癥病人進行營養(yǎng)風險篩查；其次，應擴大營養(yǎng)相關評估，包括厭食、身體成分、炎癥生物標志物、靜息能量消耗和身體機能的測量，通過多維度評估實施營養(yǎng)干預措施，包括營養(yǎng)攝入、減輕炎癥和代謝亢進應激以及增加身體活動的護理。Carayol等[47]研究從飲食和運動維度出發(fā)，通過6次不同主題的個人飲食咨詢和營養(yǎng)狀況評估，根據(jù)病人熱量需求定制康復管理方案，但該方案主要關注于改善飲食和運動現(xiàn)狀，并未聚焦化療期間病人的不良反應，因此化療前后營養(yǎng)指標的變化不大。強萬敏[48]構建了針對乳腺癌病人的全程多維康復管理模式，該模式以循證醫(yī)學為基礎，并以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為理論框架，旨在協(xié)助醫(yī)護人員滿足乳腺癌化療病人不同時期、不同階段的康復需求和營養(yǎng)、飲食等需求，目前該模式在乳腺癌化療病人中的全程營養(yǎng)管理效果尚不清楚，未來學者可在乳腺癌化療病人營養(yǎng)狀態(tài)方面依據(jù)該模式制定相應干預方案，完善目前營養(yǎng)管理的不足，更好地改善病人營養(yǎng)問題。

4 小結

乳腺癌化療病人的營養(yǎng)狀態(tài)主要有營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩方面，部分病人即使沒有出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)問題也存在不同程度的營養(yǎng)風險。病人年齡、文化程度、是否絕經(jīng)等諸多因素都對病人的營養(yǎng)狀態(tài)有影響，且由于乳腺癌病人化療方案和時間的不同，在對病人進行長期的個性化管理面臨較大困難。目前，針對乳腺癌化療病人的營養(yǎng)干預主要包括飲食干預、運動干預及全程營養(yǎng)管理，這些干預方案主要從醫(yī)護人員的角度出發(fā)，這一過程可能忽視了病人的主動性。因此，今后醫(yī)護人員可以擴大研究范圍，借鑒國內(nèi)外相關研究盡早對病人實施全面的營養(yǎng)管理，并鼓勵病人進行自我營養(yǎng)管理，以改善乳腺癌化療病人的營養(yǎng)狀態(tài)。