秦 麗，朱萍兒，周 慶，謝 波，李 惠

決策疲勞(decisional fatigue)是醫(yī)療心理學(xué)的一個(gè)適用概念，指反復(fù)決策導(dǎo)致決策和控制行為能力受損的疲勞狀態(tài)[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人多處于昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)行為能力，通常依賴家屬替代決策，家屬替代決策率高達(dá)70%[2]。而ICU病人病情復(fù)雜、發(fā)展迅速，需要家屬反復(fù)決策，可能會(huì)出現(xiàn)決策疲勞。這種持續(xù)狀態(tài)會(huì)影響ICU家屬對(duì)醫(yī)療計(jì)劃的判斷，增加家屬生理和心理并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延遲甚至中止病人的疾病治療，降低家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理決策的滿意度。鑒此，本文對(duì)ICU病人家屬?zèng)Q策疲勞的概念、對(duì)個(gè)體的影響、影響因素、評(píng)估工具及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)的病人替代決策者決策疲勞研究提供參考。

1 決策疲勞概述

1.1 概念 決策疲勞的概念是由Baumeister等[3]構(gòu)建自我控制力量模型時(shí)提出，是指反復(fù)決策導(dǎo)致個(gè)體決策和自我控制行為的能力受損現(xiàn)象，可能是自我耗竭表現(xiàn)狀態(tài)之一。1998年，Baumeister等[3]將決策疲勞描述為自我耗竭的結(jié)果，定義為精神資源的消耗。他們認(rèn)為，謹(jǐn)慎的認(rèn)知處理和系統(tǒng)決策所需的自我控制需要供應(yīng)有限的精神資源，當(dāng)可用于決策的認(rèn)知資源不足時(shí)自我控制通常會(huì)受到損害[3]。認(rèn)知科學(xué)證據(jù)表明，在一項(xiàng)任務(wù)中這種連續(xù)認(rèn)知努力可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知耗竭，對(duì)后續(xù)決策產(chǎn)生負(fù)面影響，也稱為決策疲勞[4]。此外，2014年，Riedel等[5]認(rèn)為決策疲勞是選擇超負(fù)荷的同義詞。2016年，Augenblick等[6]經(jīng)進(jìn)一步探索，認(rèn)為選擇疲勞是決策疲勞的一個(gè)獨(dú)特的替代術(shù)語(yǔ)。盡管目前關(guān)于決策疲勞的定義尚未統(tǒng)一，但是對(duì)決策疲勞的特征描述基本相同，表現(xiàn)為給定時(shí)間段內(nèi)重復(fù)選擇、調(diào)節(jié)情緒或控制行為造成的個(gè)體決策質(zhì)量受損的疲勞狀態(tài)[7]。決策疲勞在許多領(lǐng)域均有相關(guān)研究，癌癥篩查[8]、急診醫(yī)生[9]、外科醫(yī)生[10]、臨床護(hù)士[7]、ICU病人家屬[11]等。決策疲勞在ICU病人家屬替代決策制定過(guò)程中尤為常見。一項(xiàng)報(bào)告稱，只有不到20%的長(zhǎng)期危重病人有指定的替代決策者或擁有進(jìn)入 ICU的預(yù)先指示，可能使家屬心理不確定性和情緒困擾處于重復(fù)和動(dòng)蕩狀態(tài)[12]。這種情緒高漲的持續(xù)狀態(tài)會(huì)侵蝕替代決策者的內(nèi)部和外部適應(yīng)性資源，導(dǎo)致決策疲勞，使他們更容易做出與病人偏好不一致的醫(yī)療保健決策[11]。

1.2 對(duì)個(gè)體的影響 回顧大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，決策是一個(gè)過(guò)程，決策疲勞在理論上可以在決策過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)，并影響決策過(guò)程的任何一點(diǎn)。Pignatiello等[1]研究結(jié)果顯示，決策疲勞影響個(gè)體的生理、認(rèn)知和行為，尤其會(huì)損害決策計(jì)劃和執(zhí)行相關(guān)的執(zhí)行功能。有證據(jù)表明，經(jīng)歷決策疲勞的個(gè)體隨后會(huì)遭受身體耐力的惡化，而且認(rèn)知功能也發(fā)生改變[13]。做出決策并經(jīng)歷決策疲勞的個(gè)體更容易使用認(rèn)知啟發(fā)法，即一種心理捷徑，可能會(huì)沖動(dòng)行事、延遲行動(dòng)、根本不采取行動(dòng)或者只是選擇默認(rèn)選項(xiàng)[1]。神經(jīng)科學(xué)成像研究表明，在強(qiáng)烈的情緒調(diào)節(jié)期間，例如在決策疲勞期間，參與推理和決策的大腦皮層不太活躍，處于決策疲勞狀態(tài)的個(gè)體能力受損，無(wú)法整合必要的執(zhí)行功能以滿足計(jì)劃行動(dòng)選擇[14]。無(wú)論歸因行為如何(即被動(dòng)或沖動(dòng))，由于未能評(píng)估所有可用選項(xiàng)而執(zhí)行次優(yōu)決策可能會(huì)加劇決策后悔的發(fā)展，導(dǎo)致治療效果不理想，甚至將結(jié)果歸咎于醫(yī)務(wù)人員[1]。因此，早期識(shí)別和降低決策疲勞，可減少家屬?zèng)Q策延遲和決策后悔的可能性，對(duì)改善病人健康和提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有重要的意義。

2 決策疲勞影響因素

2.1 人口學(xué)因素 研究結(jié)果顯示，ICU病人家屬性別不同，其決策疲乏得分也不同，女性家屬的決策疲勞水平更高，可能與女性更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒有關(guān)[15]。Johnson等[16]發(fā)現(xiàn)男性家屬對(duì)價(jià)值敏感型決策的決策力更強(qiáng)，所承擔(dān)的決策壓力程度不同于女性。White等[17]發(fā)現(xiàn)具有宗教信念的ICU病人家屬(如希望病人受益、相信病人具備常人不知情的獨(dú)特力量等)，對(duì)ICU病人預(yù)后評(píng)估更加樂(lè)觀，不易發(fā)生決策疲勞。

2.2 決策因素 ICU病人多數(shù)病情危重，需要家屬進(jìn)行氣管切開、電除顫等多重緊急治療決策，家屬因不知道病人的結(jié)局是生存、殘疾、死亡等以及擔(dān)心病人的病情及日后的恢復(fù)，很容易產(chǎn)生心理應(yīng)激障礙，如焦慮、抑郁等，導(dǎo)致決策疲勞[18]。Hickman等[11]發(fā)現(xiàn)，個(gè)體長(zhǎng)期處于認(rèn)知負(fù)擔(dān)和消極情緒狀態(tài)，會(huì)誘發(fā)決策疲勞的癥狀，且隨時(shí)間的變化而變化。

2.3 情境因素 環(huán)境是決策疲勞發(fā)生的一個(gè)常見因素。Pochard等[19]研究顯示，ICU缺乏等候室或會(huì)議室會(huì)使家屬在參與治療決策討論時(shí)表現(xiàn)更為不安，不能完全理解治療決策，影響其決策認(rèn)知效率和判斷力，導(dǎo)致決策疲勞[18,20]。Peters等[21]發(fā)現(xiàn)，血糖的高低與決策疲勞有關(guān)，自我控制能力下降時(shí)血糖水平也下降。因此，血糖水平被認(rèn)為是可預(yù)測(cè)個(gè)體自我控制能力及認(rèn)知活動(dòng)的指標(biāo)，相應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖可以抵消自我耗竭。而Lange等[22]認(rèn)為葡萄糖在自我控制中的作用微乎其微，不足以抵消自我耗竭，需要更多研究證據(jù)證明。

2.4 自我控制因素 自我控制失敗是自我耗竭的主要決定因素之一。Baumeister等[2,15]認(rèn)為因自我控制失敗經(jīng)歷決策疲勞的個(gè)體有表現(xiàn)出回避或被動(dòng)行為的趨勢(shì)，無(wú)法繼續(xù)參與其他決策，導(dǎo)致決策自我效能感降低，缺乏決策自信。此外，由于經(jīng)歷決策疲勞的個(gè)體無(wú)法識(shí)別所有潛在選擇，在比較備選方案時(shí)表現(xiàn)出偏見，存在強(qiáng)烈的決策負(fù)擔(dān)，因此他們可能產(chǎn)生更高程度的決策沖突，預(yù)示著決策疲勞的發(fā)展[1]。

2.5 社會(huì)支持因素 ICU醫(yī)務(wù)人員與家屬的有效互動(dòng)越頻繁，提供充分的相關(guān)信息，使決策信息一致，可以降低決策的復(fù)雜性，減少病人無(wú)效治療，有助于提高家屬?zèng)Q策滿意度[23-25]。Boyd等[26]發(fā)現(xiàn)獲得更多其他家庭成員及朋友支持的家屬對(duì)病人預(yù)后評(píng)估會(huì)更加樂(lè)觀。此外，決策經(jīng)歷可以提升家屬?zèng)Q策自信[24]。You等[20]指出醫(yī)患決策溝通是否有效，主要原因是家屬對(duì)于病人病情和治療理解程度，且有接受不良結(jié)局的準(zhǔn)備。

3 決策疲勞評(píng)估工具

3.1 決策疲勞量表(Decision Fatigue Scale,DFS) DFS是目前應(yīng)用最多、最廣的決策疲勞評(píng)估工具，常常用于檢測(cè)ICU病人家屬的決策疲勞表現(xiàn)[18]。該量表是由2018年Hickman等[11]基于自我控制力量模型(strength model of self-control)[3]研制，為一維決策疲勞量表，共9個(gè)條目。每個(gè)條目采用 Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”計(jì)0～3分，總分0～27分，分?jǐn)?shù)越高代表個(gè)體決策疲勞程度越高，Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.90。2020年潘國(guó)翠等[15]對(duì)DFS進(jìn)行漢化和跨文化調(diào)適形成中文版決策疲勞量表，用于調(diào)查1周內(nèi)ICU病人家屬的情緒調(diào)節(jié)、認(rèn)知加工和決策行為對(duì)治療決策的影響，結(jié)果顯示其情緒困擾、信息處理能力受損與決策能力降低相關(guān)?？傮wCronbach′s α系數(shù)為0.854，重測(cè)信度為0.863。但是該研究未充分收集病人家屬?zèng)Q策相關(guān)經(jīng)歷等個(gè)人信息，樣本單一，缺乏多樣性。2022年張?jiān)椿鄣萚27]于病人出院時(shí)、出院后6個(gè)月應(yīng)用該量表對(duì)照顧者進(jìn)行FOUCS模式干預(yù)效果評(píng)價(jià)，重測(cè)信度為0.895。因決策疲勞量表開發(fā)較晚，且樣本量較小，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和多中心研究，以推進(jìn)決策疲勞研究的發(fā)展。

3.2 自我調(diào)節(jié)疲勞量表(Self-Regulatory Fatigue Scale,SRF-S) SRF-S量表是由2013年美國(guó)精神心理學(xué)家Nes等[28]研制，測(cè)量個(gè)體的自我調(diào)節(jié)疲勞水平，分為認(rèn)知(6個(gè)條目)、行為(5個(gè)條目)和情緒(7個(gè)條目)3個(gè)維度，共18個(gè)條目。每個(gè)條目采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高代表個(gè)體自我調(diào)節(jié)疲勞水平越高，Cronbach′s α系數(shù)為0.81。2015年王利剛等[29]對(duì)SRF-S進(jìn)行漢化形成中文版自我調(diào)節(jié)疲勞量表，Cronbach′s α系數(shù)為0.84，重測(cè)信度為0.863。因決策疲勞是自我耗竭表現(xiàn)狀態(tài)之一，朱懿珍等[30]認(rèn)為可用其評(píng)估個(gè)體決策疲勞的表現(xiàn)狀態(tài)。近幾年該量表已應(yīng)用于評(píng)估冠心病[31-32]、乳腺癌[33-34]、慢性疼痛[35]及腹膜透析[36]等人群的自我調(diào)節(jié)疲勞水平，但并未全部進(jìn)行效度測(cè)量，且暫無(wú)研究將自我調(diào)節(jié)疲勞量表應(yīng)用于評(píng)估ICU病人家屬?zèng)Q策疲勞狀態(tài)。

4 決策疲勞應(yīng)對(duì)策略

4.1 共享決策 隨著“以病人為中心的護(hù)理”理念不斷深入，共享決策在臨床決策中獲得越來(lái)越多的關(guān)注。1997年，共享決策的概念由Charles等[36]于提出，是指醫(yī)務(wù)人員與病人及家庭共同協(xié)作做出醫(yī)療決定的過(guò)程，包括4種決策模式，即醫(yī)患平等、以醫(yī)生為主導(dǎo)、以病人或家屬為主導(dǎo)和跨專業(yè)的共享決策模式[37]。一項(xiàng)報(bào)告稱，共享決策已被推薦為ICU醫(yī)護(hù)人員默認(rèn)的醫(yī)療決策方式[38]。黃凡等[39]采用新型的醫(yī)患共同決策模式在ICU中應(yīng)用結(jié)果顯示，醫(yī)患共同決策模式相比較于常規(guī)決策模式更有效，能夠顯著提高家屬溝通依從性，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，縮短心理應(yīng)激期，提升決策質(zhì)量。這與伍松柏等[2,40]研究結(jié)果一致。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于共享決策政策仍未完善，存在醫(yī)患比例過(guò)低、決策分責(zé)不明確、經(jīng)濟(jì)無(wú)補(bǔ)助等問(wèn)題，需要進(jìn)一步規(guī)范化和?？苹痆41]。

4.2 決策輔助工具(decision aid,DA) DA是基于循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)的共享決策工具，向病人或家屬提供醫(yī)療護(hù)理方案可能的結(jié)果及其風(fēng)險(xiǎn)利弊等[42]，包括手冊(cè)、視頻及基于互聯(lián)網(wǎng)的輔助工具等，加強(qiáng)病人或家屬對(duì)醫(yī)療信息的理解。Stacey等[42]指出共享決策的決策支持部分能幫助個(gè)體理解治療過(guò)程中的信息，提高個(gè)體對(duì)預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)的感知能力，降低疾病不確定感和決策沖突，提升其決策滿意度。虞蕊嘉[43]采用決策支持輔助手冊(cè)，評(píng)估ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人家屬?zèng)Q策困境、焦慮和決策溝通滿意度。將90例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的家屬分為對(duì)照組和觀察組，兩組均接受常規(guī)治療決策輔助，觀察組在此基礎(chǔ)上加用決策支持輔助手冊(cè)，干預(yù)后觀察組家屬的決策困境評(píng)分與焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組 ，其決策溝通滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cox等[44]采用基于互聯(lián)網(wǎng)的長(zhǎng)期機(jī)械通氣DA，向病人家屬提供醫(yī)療信息并實(shí)時(shí)溝通，干預(yù)后家屬的決策困境明顯改善，但家屬對(duì)于疾病的理解程度改善不明顯。2021年，Carson等[45]研制出慢性危重癥DA，改善家屬對(duì)慢性危重癥病人的臨床預(yù)后評(píng)估與臨床實(shí)際結(jié)局的一致性。DA可以有效改善決策質(zhì)量，但國(guó)內(nèi)ICU的DA發(fā)展緩慢，研究較少，建議將紙質(zhì)、音頻、視頻與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合應(yīng)用研究。

4.3 預(yù)先指示醫(yī)療(advance directives,ADs) ADs是指病人在意識(shí)清楚時(shí)，對(duì)自己未來(lái)的醫(yī)療事務(wù)作出具有法律效力的指示，包括生前預(yù)囑和醫(yī)療持續(xù)性代理兩種類型[46]。ICU病人處于昏迷狀態(tài)或喪失認(rèn)知能力等而無(wú)法有效與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通、作出符合自己意愿的醫(yī)療決定，多數(shù)由家屬替代決策。2015年，Chiarchiaro等[47]采用預(yù)先指示，對(duì)471例危重病人家屬進(jìn)行干預(yù)研究，結(jié)果顯示預(yù)先指示明顯降低了家屬的決策沖突與決策負(fù)擔(dān)，與Long等[48]結(jié)果相似。Sullivan等[49]發(fā)現(xiàn)預(yù)先指示還可以減輕家屬習(xí)得性無(wú)助和壓力，為其決策提供依據(jù)。一項(xiàng)報(bào)告顯示，在美國(guó)只有10%～20%的人擁有預(yù)先指示，遠(yuǎn)不能滿足病人和家屬?zèng)Q策需求[50]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)1 084例病人及家屬調(diào)查中，有61.7%的人不知道預(yù)先指示[51]?！睹穹倓t》不禁止家屬預(yù)先指示，但由于我國(guó)國(guó)情與其他國(guó)家不同，構(gòu)建符合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的預(yù)先指示方案還需大量的研究證據(jù)支持。

5 小結(jié)

目前，國(guó)外關(guān)于決策疲勞的研究相對(duì)成熟，而國(guó)內(nèi)對(duì)替代決策者參與決策和決策疲勞的研究還處于初級(jí)階段，涉及的人群范圍相對(duì)較窄。關(guān)于ICU病人家屬參與決策和決策疲勞現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素的研究缺乏，還需進(jìn)一步驗(yàn)證，以提示臨床醫(yī)務(wù)人員更好地關(guān)注病人家屬參與決策情況和決策沖突水平，促進(jìn)我國(guó)共同決策模式的完善，并為后續(xù)的DA的制訂及對(duì)家屬采取護(hù)理干預(yù)研究提供一定的理論依據(jù)。