張財(cái)香，朱燕英

喉癌(carcinoma of larynx) 是頭頸部腫瘤(HNC)中最常見的惡性腫瘤,在我國(guó)發(fā)病率占全身腫瘤的1%～2%,5年生存率低于50%[1]，且近40年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2-4]。喉癌病人多有聲音嘶啞、吞咽困難、異物感等臨床表現(xiàn)[5],目前喉癌以外科手術(shù)治療為主[6],且常伴氣管切開。因喉頸部結(jié)構(gòu)和位置特殊，手術(shù)創(chuàng)面大，病人應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，而病人合并糖尿病、術(shù)后白蛋白低等是導(dǎo)致切口感染的高危因素，劉大響等[7]研究報(bào)道，頭頸惡性腫瘤術(shù)后切口感染發(fā)生率為 30.70%。一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響病人身心健康和恢復(fù)進(jìn)度，明顯增加病人費(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間，也增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。2022年1月24日我科收治1例喉癌術(shù)后氣管切開上方切口感染的病人，通過圍堵法聯(lián)合簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引護(hù)理18 d后完成創(chuàng)面床準(zhǔn)備，行二期縫合后愈合良好?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，58歲，因反復(fù)聲嘶10月余，加重2月，于2022年1月6日擬“喉腫物”入院。入院后予完善相關(guān)檢查，對(duì)癥處理；1月11日頸部磁共振成像(MR)平掃+增強(qiáng)掃描示聲門上區(qū)右側(cè)腫塊并右側(cè)頸Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，考慮喉癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，前聯(lián)合、會(huì)厭根部及會(huì)厭谷受累；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(CT)示喉癌，累及右側(cè)聲帶及前聯(lián)合、會(huì)厭根部及右側(cè)杓狀會(huì)厭壁，并與右側(cè)甲狀軟骨分界不清，右側(cè)頸Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，糖代謝增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2022年1月14日在全身麻醉下行經(jīng)支撐喉鏡喉腫物活檢術(shù)+氣管切開術(shù)+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+喉聲門上水平部分切除術(shù)，術(shù)后病人訴頸部疼痛、痰多，予留置胃管、護(hù)胃、化痰、抗感染、補(bǔ)充蛋白；1月19日痰培養(yǎng)示黏質(zhì)沙雷菌陽(yáng)性；1月21日切口紅腫，壓痛較前加重，手術(shù)切口感染，醫(yī)生予以拆線清創(chuàng)，增大抗生素(舒普深)劑量；1月23日頸部切口紅腫較前緩解，但切口內(nèi)和氣管切開口周圍仍可見較多黃色壞死組織及黃色分泌物，予再次清創(chuàng)。2022年1月24日邀請(qǐng)傷口造口?？铺幚眍i部手術(shù)切口及氣管切開口周圍皮膚，使用圍堵法聯(lián)合簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引護(hù)理傷口；1月25日氣管切開口及切口分泌物培養(yǎng)示革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、少量真菌孢子。1月27日頸部傷口紅腫、疼痛明顯消退，傷口較前好轉(zhuǎn)，2月10日傷口潛行閉合，基底顏色100%紅色，創(chuàng)面床準(zhǔn)備良好，行二期縫合后愈合良好。既往有糖尿病、高血壓史10年，肺結(jié)核4年。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 全身評(píng)估 病人營(yíng)養(yǎng)不良，血紅蛋白97.8 g/L，白蛋白31.6 g/L，留置胃管；病人患有糖尿病，血液循環(huán)功能障礙，血糖6.0～15.3 mmol/L；大劑量抗感染藥物的使用。

2.1.2 局部評(píng)估 2022年1月24日接診時(shí)，病人頸部氣管切開口上方0.4 cm處10點(diǎn)到2點(diǎn)方向可見傷口，氣管切開口處敷料飽和伴黃膿痰，傷口敷料滲液飽和呈黃色，傷口大小為4.5 cm×7.0 cm×1.2 cm，傷口10點(diǎn)到2點(diǎn)方向潛行2.5～4.5 cm，氣管切開口與傷口相互貫通且表面皮膚糜爛，基底顏色75%黃色壞死組織，25%紅色肉芽組織，周圍皮膚可見紅腫、浸漬、皮膚溫度偏高，疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)2分。

2.1.3 心理社會(huì)評(píng)估 病人心態(tài)平和，家庭和睦，夫妻感情好，為退休人員，經(jīng)濟(jì)狀況可，病人及家屬對(duì)護(hù)理治療依從性好。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 圍堵法[8]病人頸部氣管切開口與手術(shù)切口相鄰、相通，氣管切開口與傷口間皮膚因滲液浸漬已潰爛，根據(jù)傷口形狀將皮膚保護(hù)膜片修剪成0.5 cm×10.0 cm蝶形狀，皮膚保護(hù)膜片剪裁大小以氣管切開口與傷口貫通處大小形狀為準(zhǔn)作為堵漏膜，大小約1.0 cm×1.2 cm，蝶形狀皮膚保護(hù)膜片粘貼于病人氣管切開口與傷口間潰爛處皮膚處，堵漏膜向下90°折疊插入，間隔開傷口與氣管切開口，以堵住瘺口且不壓迫局部組織為準(zhǔn)。

2.2.2 敷料的選擇 病人頸部手術(shù)切口及氣管切開口周圍皮膚大量黃色壞死組織，早期使用美鹽敷料填充潛行及創(chuàng)面，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)和引流；后期使用硫酸銀敷料填塞引流抑菌，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及上皮爬行。

2.2.3 簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引術(shù) 病人切口潛行處予美鹽敷料填塞引流，創(chuàng)面用硫酸鹽敷料包裹胃管聯(lián)合簡(jiǎn)易負(fù)壓裝置收集滲液，借鑒簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引原理[9]制作簡(jiǎn)易負(fù)壓裝置。簡(jiǎn)易負(fù)壓裝置包括：14號(hào)胃管1條，7號(hào)頭皮針1個(gè)，IV3000透明薄膜2張，墻上持續(xù)負(fù)壓吸引裝置1套(包括1 000 mL容量瓶1個(gè)、連接管2條)。2條連接管一條接負(fù)壓源，另一條連接胃管，胃管前端8 cm處每隔1 cm剪出相互交錯(cuò)0.5 cm的側(cè)孔，先將頭皮針剪掉鋼針后從胃管遠(yuǎn)端側(cè)孔插入至胃管前端，然后用硫酸鹽敷料包裹胃管前端側(cè)孔段，平鋪于創(chuàng)面，IV3000透明薄膜以“三文治”方法粘貼牢固。調(diào)節(jié)負(fù)壓為0.02～0.04 kPa，保持透明薄膜處傷口密封性及負(fù)壓的有效性。密切觀察滲液的量、顏色、性狀，根據(jù)滲液量及時(shí)更換敷料，創(chuàng)造適合傷口愈合的濕性環(huán)境。

2.2.4 健康宣教

2.2.4.1 糖尿病方面 病人有糖尿病史10年，血糖控制不詳，評(píng)估后發(fā)現(xiàn)病人相關(guān)疾病知識(shí)缺乏，采用多學(xué)科合作，邀請(qǐng)?zhí)悄虿？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行健康宣教，并使用胰島素泵控制血糖。

2.2.4.2 傷口方面 同病人及家屬解釋切口感染、愈合不良的原因，促進(jìn)傷口愈合的條件等。護(hù)理傷口時(shí)鼓勵(lì)病人及家屬一起查看，鼓勵(lì)病人表達(dá)護(hù)理舒適度的感受，共同參與護(hù)理傷口方案的決策。講解簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引的原理及護(hù)理注意事項(xiàng)，保持持續(xù)低負(fù)壓狀態(tài)，觀察滲液的顏色、量，注意翻身時(shí)避免切口敷料堵住氣管切開口。

2.2.4.3 營(yíng)養(yǎng)方面 指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼富含高蛋白質(zhì)、高維生素和低鈉飲食(如魚、蛋、肉、獼猴桃、橙等)，少食多餐，控制血糖和血壓。

3 護(hù)理效果

采用圍堵法聯(lián)合簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引的方法，根據(jù)滲液量及滲漏情況4～8 d換藥1次，護(hù)理第4天頸部紅腫疼痛明顯消退，護(hù)理第18天傷口潛行閉合，基底顏色100%紅色，滲液量由每天50 mL減至5 mL，創(chuàng)面床準(zhǔn)備充分，二期縫合后傷口愈合良好。

4 討論

4.1 氣管切開上方切口護(hù)理的難度 喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤，頸清掃術(shù)是喉癌并淋巴轉(zhuǎn)移病人首選的手術(shù)治療方式[10]，為維持氣道通暢，喉癌手術(shù)病人常伴氣管切開[11]。喉癌術(shù)后傷口創(chuàng)面大，胸鎖乳突肌與喉部存在無效腔,積血、積液容易造成傷口感染[12]，而氣管切開后空氣直接從氣管切開口進(jìn)入肺內(nèi)，術(shù)后可能出現(xiàn)頻繁咳嗽、分泌物增多、誤咽嗆咳、呼吸困難等癥狀，增加呼吸道壓力，頸部傷口張力增加，咳出的痰液也易污染局部，對(duì)頸部術(shù)后切口愈合產(chǎn)生不利影響。當(dāng)切口壞死組織和滲液量增多，易流入氣管切開口，導(dǎo)致病人刺激性咳嗽增多、下呼吸道感染[13]等，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺部炎癥、死亡。該病人氣管切開口上方0.5 cm處為手術(shù)切口，氣管切開口與切口間皮膚糜爛、相互貫通，那么如何有效分流管理二者分泌物和控制傷口感染顯得尤為重要，這是影響切口愈合的關(guān)鍵因素，也是控制病人下呼吸道感染的直接影響因素。

4.2 圍堵法聯(lián)合簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引在氣管切開上方傷口應(yīng)用的作用 圍堵法常用于處理電廠閥門泄漏，它的原理是以液態(tài)介質(zhì)在動(dòng)態(tài)條件下,固態(tài)密封材料的密封機(jī)制為基本依據(jù)，在泄漏部位裝設(shè)專用設(shè)備,利用密封部位和專用設(shè)備之間形成的腔室,建立一個(gè)新的密封結(jié)構(gòu)來堵塞泄漏通道, 阻塞液態(tài)介質(zhì)的外泄[8]。該病人氣管切開口與傷口相鄰、相通，傷口滲液流入氣管切開口引起咳嗽、呼吸道感染，氣管切開口痰液溢出于傷口，污染傷口，引起切口感染，導(dǎo)致傷口延遲不愈。因此該病人氣管切開口與傷口貫通處和糜爛皮膚予皮膚保護(hù)膜片圍堵間隔，阻隔氣管切開口分泌物與傷口分泌物相互交叉感染，搭建一個(gè)簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引所需的相對(duì)平坦的粘貼平臺(tái)[14-15]，聯(lián)合簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引持續(xù)引流沖洗，及時(shí)分離引流傷口滲液[16]。該方案，一方面可避免氣管切開口分泌物與傷口分泌物相互交叉感染，促進(jìn)局部血液循環(huán)并減少炎癥，為二期縫合提供更佳的條件；另一方面，皮膚保護(hù)膜片是一種親水性敷料，具有防水透氣保濕功能，外層防水，內(nèi)層為聚合水凝膠、天然的梧桐膠與柑橘果膠，粘貼于氣管切開口和切口連接處利于負(fù)壓密封性的維持，可幫助吸收傷口滲液、溶解壞死組織，同時(shí)也可以維持創(chuàng)面的濕性環(huán)境，在傷口表面形成低氧環(huán)境，加速新生血管生長(zhǎng)及創(chuàng)面的愈合[17]。此外，該方法不需要每天換藥,減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，減輕了病人的換藥痛苦，提高了病人的舒適度和滿意度。

綜上所述，圍堵法聯(lián)合簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引在喉癌術(shù)后氣管切開上方切口感染病人中的應(yīng)用，可有效控制感染，促進(jìn)傷口愈合，提高病人舒適度，減少醫(yī)護(hù)人員工作量。