戴德純

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

圭亞那（Guyana），位于南美洲北部，醫(yī)療體系比較薄弱，1993 年7 月起，依據(jù)中圭兩國簽署的《醫(yī)療合作議定書》，江蘇省向圭亞那派出第一批醫(yī)療隊，筆者入選第16 期援圭亞那中國醫(yī)療隊，于2020 年10月至2021 年9 月在圭亞那首都喬治敦公立醫(yī)院（Georgetown Public Hospital Corporation，GPHC）針灸科工作1 年，現(xiàn)介紹圭亞那的醫(yī)療概貌，以及基于針灸現(xiàn)況和執(zhí)業(yè)實踐，就如何在圭亞那發(fā)展中醫(yī)，提出針對性的建議和思路，以期針灸漸漸成為外國友人求醫(yī)問藥的新選擇之一。

1 圭亞那醫(yī)療現(xiàn)況、挑戰(zhàn)

1.1 圭亞那醫(yī)療基本情況 圭亞那的醫(yī)療保健由公共和私立部門提供，圭亞那的公共醫(yī)療服務(wù)共分5級，包括1 級衛(wèi)生站（health posts）、2 級衛(wèi)生中心（health centers）、3 級地方醫(yī)院（district hospitals）、4級地區(qū)醫(yī)院（regional hospitals，圭亞那沿大西洋海岸線由北向南、由西到東分為10 個行政區(qū)）、5 級國家級轉(zhuǎn)診醫(yī)院（national referral hospitals）。世界銀行WDI 數(shù)據(jù)庫顯示，圭亞那每千人口醫(yī)生數(shù)1.819（2018 年），世界平均數(shù)為1.757（2017 年）[1]；圭亞那每千人床位數(shù)1.71（2016 年），國際平均水平2.894（2017 年）[2]。每千人口護士和助產(chǎn)士數(shù)0.7879（2017年），世界平均數(shù)為3.961（2017 年）[3]。圭亞那孕產(chǎn)婦死亡率169/10 萬，世界平均數(shù)為211/10 萬（2017 年）[4]。據(jù)WHO 2018 年公開發(fā)表的數(shù)據(jù)，圭亞那壽命預(yù)期為：男性63.6 歲，女性69.0 歲，總預(yù)期壽命為66.2歲，世界排名135 位[5]。

GPHC 是圭亞那最大的公立綜合性醫(yī)院，也是全國的醫(yī)教研中心，設(shè)有498 張普通床位、75 張新生兒床（新生兒重癥監(jiān)護室，neonatal intensive care unit，NICU）和20 張急診床位，提供全方位的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，凸現(xiàn)管理高效、診治有效和公平關(guān)愛的理念。

據(jù)圭亞那醫(yī)學(xué)理事會官網(wǎng)提供的資料（medical council of Guyana）[6]，全國共有注冊醫(yī)師1 238 人，其中344 名醫(yī)師畢業(yè)于圭亞那公立和私立大學(xué)，750 名畢業(yè)于鄰國古巴的醫(yī)科大學(xué)，可見古巴醫(yī)學(xué)的興盛和其對圭亞那醫(yī)療的巨大影響力。26 名圭亞那醫(yī)師曾留學(xué)中國（包括北京大學(xué)、中山大學(xué)、同濟大學(xué)、湘雅醫(yī)學(xué)院等國內(nèi)著名學(xué)府），并取得學(xué)士、碩士或博士學(xué)位。留學(xué)英國、印度、美國、加拿大和牙買加的分別有42 人、38 人、35 人、14 人和14 人。其他有來自格魯吉亞、委內(nèi)瑞拉、危地馬拉、尼日利亞、特立尼達和多巴哥、蘇格蘭、羅馬尼亞、巴拉圭、南非、烏克蘭等國培養(yǎng)的醫(yī)生，儼然是個醫(yī)科聯(lián)合國俱樂部。

圭亞那現(xiàn)有1 所公立的圭亞那大學(xué)（Guyana University） 和4 所私立的綠心醫(yī)科大學(xué)（Greenheart Medical University）、林肯美國大學(xué)（Lincoln American University）、特西拉美國大學(xué)（Texila American University）、拉吉夫·甘迪醫(yī)科大學(xué)（Rajiv Ghandi Medical University）培養(yǎng)臨床醫(yī)生。

圭亞那醫(yī)師體系分為6 個等級（參照了英聯(lián)邦的醫(yī)療制度架構(gòu)）：實習(xí)醫(yī)師（Intern）、政府醫(yī)務(wù)人員（government medical officer，GMO）、住院醫(yī)師（resident）、初級注冊醫(yī)師（junior registrar）、高級注冊醫(yī)師（senior registrar）和高級顧問醫(yī)師（consultant），和中國不同的是，沒有主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師之名稱。

醫(yī)師進階之路，醫(yī)科學(xué)生從大學(xué)畢業(yè)后，作為實習(xí)醫(yī)生，完成所在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)實習(xí)18 個月（每個主要科室各3 月），通過國家考試后，成為GMO，并擁有執(zhí)業(yè)資質(zhì)。GMO 仍需在醫(yī)院每個科室繼續(xù)輪轉(zhuǎn)，擔任GMO 的時間因人而異，然后申請成為住院醫(yī)師。住院醫(yī)師階段則以專科培養(yǎng)為主，根據(jù)?？频牟煌?，一般3～5 年。從初級注冊醫(yī)師晉升到高級注冊醫(yī)師需5年。從高級注冊醫(yī)師晉升到高級顧問醫(yī)師至少需要5年，醫(yī)院管理部門基于學(xué)術(shù)能力、承擔職責(zé)、教學(xué)技能和學(xué)科領(lǐng)導(dǎo)力等方面進行全面考核后聘用。

1.2 圭亞那針灸執(zhí)業(yè)注冊流程 自1993 年第1 期醫(yī)療隊開始，江蘇省每批都選派1 名中醫(yī)針灸專家參加，也是圭亞那唯一1 名針灸注冊醫(yī)師。中國針灸醫(yī)生在圭亞那執(zhí)業(yè)，須完成一系列步驟。先期按中圭雙方約定，每位援外醫(yī)療隊員提交醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)師資格證書、專業(yè)技術(shù)證書、受教育情況、工作經(jīng)歷和任職資格等公證材料，供圭方確認，發(fā)放官方正式邀請函。

由于中圭兩國語言、醫(yī)療制度的差異較大，圭方會考察中國援圭醫(yī)療隊專家的英文聽說讀寫能力、對圭亞那執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的理解和專業(yè)技術(shù)水平，以便在圭亞那順利開展診療活動，適應(yīng)臨床實際工作需要。圭亞那醫(yī)學(xué)理事會（Medical Council of Guyana）近年來對中國醫(yī)療隊隊員組織執(zhí)業(yè)考試，如順利通過，則授予圭亞那的醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格，并予注冊。執(zhí)業(yè)證書上注明執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)期限。

考官小組由圭亞那醫(yī)學(xué)理事會秘書和2～3 位臨床醫(yī)學(xué)專家組成，考試內(nèi)容分為自我介紹、圭亞那印象、圭亞那執(zhí)業(yè)醫(yī)師法條文的理解，并用自己的語言解釋某段條款的含義。面試還包括當?shù)貓罂睦首x和專科疾病的醫(yī)囑書寫等。譬如針灸專業(yè)考核腰痛的針灸處方，闡述其內(nèi)容，并簡略說明大致的操作流程。圭亞那執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（medical practitioners act）共分5 部分，頗具本土特色，涵蓋了圭亞那醫(yī)學(xué)理事會構(gòu)成和職能、執(zhí)業(yè)注冊流程和資格認定以及如違規(guī)將給予的相應(yīng)懲罰性條款等。

1.3 針灸科特色疼痛門診 GPHC 針灸科只有門診，援外工作期間未收到過來自其他科室的病房會診，中醫(yī)針灸走進圭亞那醫(yī)學(xué)體系中仍有漫漫長路。但GPHC 醫(yī)療體系中仍有不少亮點，設(shè)在針灸科的每周固定的特色多學(xué)科（Multidisciplinary Team，MDT）疼痛門診（pain management clinic）即是其中之一，由針灸科、康復(fù)科（包括康復(fù)治療師）、麻醉科、心理治療科等醫(yī)生們組成，共同討論疼痛患者的診療方案，制定行之有效的治療計劃，包括了鎮(zhèn)痛藥物的階梯治療、神經(jīng)阻滯、針刺鎮(zhèn)痛和規(guī)范合適的康復(fù)訓(xùn)練等，頗受患者們的歡迎。

由于GPHC 針灸科除急診外，門診患者皆需預(yù)約或轉(zhuǎn)診而來，針灸門診無法直接掛號，大多數(shù)患者來自其他科室或醫(yī)院、社區(qū)中心的轉(zhuǎn)診。針灸科在首都喬治敦公立綜合性醫(yī)院架構(gòu)中只是補充和替代，加上當?shù)蒯t(yī)生和民眾對針灸的熟悉程度有待提升，患者的來源相對單一。而疼痛門診是展示和宣傳中醫(yī)針灸的窗口，提供了更多的機會接收新患者。

疼痛門診患者來源多元，往往是病情復(fù)雜、病種廣泛、拖延日久的棘手病例。不乏有紅斑狼瘡合并急性關(guān)節(jié)炎、嚴重椎管狹窄、腰椎滑脫導(dǎo)致頑固下腰痛遷延等疑難重癥病例。臨床的難題對主診專家們的應(yīng)變能力和協(xié)作配合程度提出巨大的挑戰(zhàn)。隨著時間的推移、熟悉的加深，討論漸漸增多，配合日益默契，提出的疼痛綜合防治對策頗有成效。

共同診治的多學(xué)科協(xié)作模式，增加了不同專業(yè)間交流討論、開闊視野的機會，有利于形成更優(yōu)化、更合理的診療方案，醫(yī)患雙方皆可受益，值得國內(nèi)同行借鑒和參考。

1.4 圭亞那針灸現(xiàn)況及挑戰(zhàn) GPHC 針灸門診（Acupuncture Clinic）自1993 年成立至今，只有每期中國醫(yī)療隊的1 位針灸專家坐診，近年來GPHC 選派1 名專職護士（Simone Jones）協(xié)助開展診療。門診有男性、女性患者治療間各1 個，男女分開治療，各配有1 張、2 張診療床，可能與門診患者中女性較多有關(guān)，針灸專家坐診設(shè)在女性治療間。每個房間均有中國援助的各種型號的一次性針具及TDP 燈、電針儀、竹罐、頻譜儀等常用的儀器。診療床較高又偏窄，盡管床旁配有手工制作的木臺階，但中風(fēng)偏癱或是腰腿痛患者上下床仍感不便。

和國內(nèi)不同，圭亞那針灸執(zhí)業(yè)的手段相對單一，沒有任何中草藥（尚未進入其國家醫(yī)保體系）或是靜脈輸液（僅針對特殊病情較嚴重的患者）的配合，只能期待通過數(shù)根銀針解決患者病痛，舍此無他，臨床實踐中頗為挑戰(zhàn)。

部分就診患者，尚無基本的血壓、血糖值等健康資料，更無影像資料和血液檢測報告等支持評估和輔助診斷，針灸醫(yī)生只能依據(jù)過往經(jīng)驗，在中醫(yī)四診合參的基礎(chǔ)上，嘗試探索性治療。糅合經(jīng)絡(luò)理論和功能解剖學(xué)的理念，針對性地選擇關(guān)鍵穴位和相應(yīng)的靶肌肉運動點，往往療效頗佳，時有立竿見影之妙。辨筋論治、辨經(jīng)論治和辨期論治的結(jié)合，無疑可更完整地評估病情、癥候和病證要點，為辨證施針提供基礎(chǔ)。針對明顯可疑或復(fù)雜的病例，開具會診單，邀請相關(guān)科室協(xié)助診治，最大程度保護患者健康和醫(yī)療安全。

此外，臨床發(fā)現(xiàn)一些患者病情遷延，早期康復(fù)意識相對薄弱，等到病情加重，明顯影響到日常生活或關(guān)節(jié)功能狀態(tài)時，才來醫(yī)院就診，給針灸科診療增添了較大難度和較多風(fēng)險。

2 圭亞那中醫(yī)未來發(fā)展思路

中醫(yī)藥在海外傳播過程中會遇到大量跨文化、跨地域和法律法規(guī)差異等導(dǎo)致的問題，對外交流必將面臨文化沖突、文化認同和文化理解等諸多挑戰(zhàn)[7]。結(jié)合圭亞那的醫(yī)療特點，因地制宜，增加中醫(yī)藥特色供給，讓外國友人更多地熟識和體驗中醫(yī)藥，提高中醫(yī)藥的影響力和醫(yī)療援助的效率，以期惠及更多受眾，提出如下發(fā)展思路。

2.1 東西融合促發(fā)展 中醫(yī)藥流傳已有數(shù)千年，在不同的歷史階段，中醫(yī)藥都在不斷地吸納新成果以永葆活力。中醫(yī)藥在對外交流中并非僅僅單向輸出，而是東西方的交流互動，不斷借鑒不同國家的特色理論和特色技術(shù)，來豐富傳統(tǒng)中醫(yī)藥的理論和實踐。如可以通過糅合西方干針理論和操作方法，來豐富經(jīng)絡(luò)學(xué)說和淺刺、浮刺等傳統(tǒng)針刺方法。根據(jù)經(jīng)筋理論的現(xiàn)代應(yīng)用，聚焦疏松肌筋膜組織，豐富疾病的層次概念，在辨證辨病的基礎(chǔ)上融合辨位理論，深化疾病的認識，提升臨床的療效，為廣大患者送去福音。

經(jīng)典針灸穴位可對應(yīng)于西方醫(yī)學(xué)的肌筋膜激痛點（Myofascial trigger point，MTrP）理論，經(jīng)絡(luò)可能則是神經(jīng)思路、血管思路和筋膜力學(xué)思路的綜合[8]。中醫(yī)理論認為MTrP 是局部經(jīng)筋氣血瘀滯不通、寒引筋急所形成的病理產(chǎn)物。透刺激痛點有利于目標區(qū)域的減壓減張，松解緊張的筋膜組織，降低病變組織內(nèi)部的異常壓力，促使筋骨功能恢復(fù)正常。實踐發(fā)現(xiàn)：針對MTrP 的芒針透刺治療，可有效緩解甚則消除腰部酸痛脹緊的不適癥狀，降低局部肌張力，減少局部抽搐反應(yīng)（local twitch response，LTR）。因長針透刺針身運動軌跡主要集中在皮下筋膜疏松組織，患者疼痛感相對較輕，部分患者治療后即感腰部暢快輕松，疼痛若失[9]。

圭亞那鄰近美國，也是南美洲唯一官方語言和通用語為英語的國家，社會各層面受美國模式影響較大。針灸在對外交流和傳播中，可借鑒西方干針的相關(guān)研究成果，嫁接形態(tài)解剖、穴位敏化特異性和生物力學(xué)研究方法，融匯新知，從而創(chuàng)新發(fā)展，以保持我國針灸的領(lǐng)先地位，同時，也易被圭亞那等更多的西方醫(yī)療從業(yè)者接受和理解，提高針灸的影響力。

2.2 不拘一格育人才 加快針灸人才的培養(yǎng)，拓寬針灸學(xué)習(xí)的渠道。圭亞那擇優(yōu)推薦針灸愛好者申請中國政府獎學(xué)金赴中國留學(xué)，或與中國知名中醫(yī)院校聯(lián)合培養(yǎng)針灸人才，系統(tǒng)學(xué)習(xí)針灸理論，強化針灸實踐操作，攻讀學(xué)位，提高診療技術(shù)水平，更好地為圭亞那患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

此外，圭亞那近六成的醫(yī)生在古巴接受6～8 年的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育，針灸學(xué)也是一門主干課程之一，盡管他們有一些針灸理論概念，但中醫(yī)基礎(chǔ)相對薄弱，臨床針灸操作實踐幾乎空白，難以發(fā)揮針灸應(yīng)有的臨床效用。如能更多地接受中國援外針灸專家的帶教，增加實操訓(xùn)練時間，中西匯通，假以時日，必將快速提高針灸臨床技術(shù)水平。

2.3 深化多學(xué)科合作 目前，盡管圭亞那針灸涉及多系統(tǒng)多學(xué)科的病種，但僅停留在個體層面，學(xué)科間的互動、合作有待深化和拓展。待疫情平穩(wěn)后，積極舉辦或參與多學(xué)科的病例討論，在相關(guān)學(xué)術(shù)年會上介紹針灸的歷史沿革和前沿進展，激發(fā)圭亞那醫(yī)生同行們對針灸的興趣，體驗真實的針灸。援助期間，與GPHC康復(fù)科聯(lián)合舉辦學(xué)科沙龍會議，分享各自的診療經(jīng)驗，提高辨病辨證的能力。授人以漁，培養(yǎng)圭亞那醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，更好地服務(wù)廣大患者。另外，在現(xiàn)有GPHC 的運行架構(gòu)中，可借鑒圭亞那康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程，從無到有，聚焦人群的康復(fù)需求，提供特色康復(fù)服務(wù)。如與臨床學(xué)科無縫銜接，可增加患者們更多接觸中醫(yī)針灸的機會，把有溫度的針灸送至患者的床邊，助其早日康復(fù)。

2.4 結(jié)合導(dǎo)引功法提高療效 臨床診療實踐中，以針灸推拿為主，可逐步豐富中醫(yī)干預(yù)方法，如結(jié)合中醫(yī)組合拳，進一步提升療效。導(dǎo)引功法是中醫(yī)特色和亮點，也是中醫(yī)藥走向國際的一張名片[10]。簡便易行的中國傳統(tǒng)導(dǎo)引功法包括六字訣、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等，可起到養(yǎng)身祛病的作用。《莊子·刻意》：“吹呴呼吸，吐故納新，熊經(jīng)鳥伸，為壽而己矣?！眻猿至?xí)練則可“導(dǎo)氣令和，引體令柔”。一張一弛動作中，一呼一吸天地間，行云流水，利在長遠，有助于全方位地幫助患者康復(fù)。根據(jù)中醫(yī)治未病理論，誠如醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中所言“四肢才覺重滯，即導(dǎo)引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞……”根據(jù)不同疾病科普相應(yīng)的康復(fù)養(yǎng)生操，希望通過功法的宣教和傳習(xí)，有助于縮短患者就醫(yī)時間和減少醫(yī)療費用支出。

2.5 積極傳播增加共鳴 針灸以其獨特的安全性和有效性，在國際上廣受認可和歡迎[11]。但中醫(yī)針灸在華人圈外的知曉度仍相對較低。在圭亞那醫(yī)學(xué)體系整個框架中，針灸學(xué)科似乎偏處一隅，應(yīng)和聲寥寥，熟識度仍需廣而告之。筆者有感于此，和圭亞那唯一的官方報社圭亞那紀事報（Guyana Chronicle）深度合作，接受專題采訪，錄制針灸操作視頻，借官方媒體的平臺傳播中醫(yī)藥特色文化[12]。根據(jù)援助期間的病案，圍繞人體的中軸，整理了6 個典型案例：10 年偏頭痛今朝除、9年后偏癱肢體重新動起來、巨大頸椎間盤突出發(fā)生重吸收、頗有挑戰(zhàn)性的嚴重胸椎椎管狹窄漸趨康復(fù)、遷延日久腰痛取得突破、典型老人膝骨關(guān)節(jié)炎步態(tài)恢復(fù)正常等康復(fù)的實例，以此鮮活案例點燃圭亞那民眾對針灸的興趣。撰寫的報道“針灸：健康的新選擇”，以專欄形式發(fā)表在圭亞那紀事報上[13]，用文字打開一扇介紹中國文化和中醫(yī)藥的窗戶，積極拓展宣傳途徑。

2.6 中醫(yī)藥海外中心助力中醫(yī)藥國際化發(fā)展 中醫(yī)藥的海內(nèi)外合作是“一帶一路”倡議的重要內(nèi)容之一，也是民心相通的黏合劑，追求健康是不同國家朋友們的共同選擇。政府中醫(yī)藥白皮書中提到我國中醫(yī)藥已在183 個國家和地區(qū)廣泛傳播，與外國政府、國際組織簽訂的中醫(yī)藥合作協(xié)議達86 項。在35 個沿線國家建立了中醫(yī)藥海外中心，建設(shè)了43 個中醫(yī)藥國際合作基地[14]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，目前103 個會員國認可使用針灸，其中18 個將針灸納入醫(yī)療保險體系[15]。

自1993 年援助圭亞那以來，中國醫(yī)療隊以精湛的醫(yī)術(shù)和溫馨的服務(wù)，情灑異域，追求卓越，成為生命長城的守護者，贏得了圭亞那人民和政府的充分肯定與高度贊譽。期待不久的將來，中圭兩國醫(yī)療合作逐步升級，適時成立中國中醫(yī)中心，滿足當?shù)孛癖妼Ω哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，也助力圭方發(fā)展成為加勒比海地區(qū)的醫(yī)學(xué)中心。中醫(yī)中心的設(shè)立，有利于提高中醫(yī)藥海外拓展的效率，變單兵作戰(zhàn)為集團優(yōu)勢，學(xué)科更齊全，手段更豐富，可提供更多的中醫(yī)特色服務(wù)。期待將來能建成醫(yī)療、保健、科研、教育、產(chǎn)業(yè)、文化等“六位一體”、協(xié)調(diào)發(fā)展的中醫(yī)海外中心[16]，靈活運作，聚焦圭方百姓醫(yī)療關(guān)切點，解決病痛難題，實現(xiàn)互利共贏。中醫(yī)藥在圭亞那的發(fā)展必將更上一層樓，逐漸發(fā)揮溢出效應(yīng)，輻射到整個加勒比海地區(qū)，助力中醫(yī)藥的國際化發(fā)展。

3 總結(jié)

隨著國家“一帶一路”倡議的提出和實施，為中醫(yī)藥的對外交流和傳播提供了新的契機和發(fā)展平臺。中醫(yī)藥這個中國古代科學(xué)的瑰寶，正在為促進文明互鑒、維護人類健康發(fā)揮著重要作用，中醫(yī)藥已成為建設(shè)人類命運共同體的重要載體[15]。拉美和加勒比國家為海上絲綢之路的自然延伸和“一帶一路”國際合作不可或缺的參與方[17]。圭亞那社會發(fā)展水平相對較低，缺醫(yī)少藥，醫(yī)療資源相對較匱乏，“簡、便、驗、廉”的中醫(yī)無疑給圭亞那患者增加一個新選擇，在圭亞那醫(yī)療架構(gòu)中增添充滿活力的東方元素。中醫(yī)在海外發(fā)展中既要發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)特色優(yōu)勢，又要因地制宜、因人而異，發(fā)掘當?shù)亓咙c。注重互動交流，融匯新知，實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展；著力對外傳播，提高中醫(yī)知曉度、認同感和影響力。期待中醫(yī)造福圭方百姓，中醫(yī)的精彩故事唱響南美，為共建“一帶一路”賦予新的時代內(nèi)涵。

致謝：衷心感謝江蘇省衛(wèi)生健康委員會、中國駐圭亞那大使館和經(jīng)商處對援圭亞那中國醫(yī)療隊無微不至的關(guān)心！