呂 倩，孫姍姍，劉翠娟，劉 陽，王一夫，羅張弛

（赤峰學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

成熟恒牙齲源性露髓的傳統(tǒng)的處理方法是根管治療，實(shí)驗(yàn)證明根管治療的存活率高達(dá)98%[1,2]；但也有些學(xué)者研究表明根管治療的成功率較低（34-76%），這可能和根管治療的操作復(fù)雜及醫(yī)師完成的治療質(zhì)量差有關(guān)[3,4]。牙髓病學(xué)的專家近幾年把重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到保存重要的牙髓組織上，研究表明活髓保存可以縮短療程并增加牙齒保留的時間及有很好的預(yù)后[5]。活髓保存術(shù)[3]是指為了保持牙齒的完整性和健康，使深齲病變或由于外傷或機(jī)械原因?qū)е卵浪杞M織暴露的情況下通過材料和技術(shù)保持牙髓活力，包括直接、間接蓋髓和牙髓切斷術(shù)術(shù)（部分和全切髓術(shù)）。其生物學(xué)基礎(chǔ)是牙髓具有防御和自身修復(fù)的功能，現(xiàn)已成功應(yīng)用于日常治療的乳牙（為增加乳牙的使用年限）和未成熟的恒牙（為了根尖的繼續(xù)形成）[6]在過去的20年中，微創(chuàng)、保存活髓的理念被推廣，基礎(chǔ)科學(xué)和臨床研究同樣表明VPT可以在齲源性露髓的成熟恒牙中發(fā)揮作用，Linsuwanont等[7]、周學(xué)東、黃定明等[8]都認(rèn)為即使感染的牙髓也是有愈合能力的，但前提要無菌的情況下徹底的切除牙體組織，這為牙髓切斷術(shù)治療齲源性露髓的恒牙提供了可能性。國外學(xué)者Asgary等[9]對205顆成熟恒牙進(jìn)行活髓切斷術(shù)，與根管治療比較兩種治療方法的5年成功率并無統(tǒng)計學(xué)差異。從邏輯上講，與拔牙相比，RCT是一種更具生物學(xué)性和侵入性更小的治療方式，但復(fù)雜、耗時且成本更高；然而與活髓保存治療相比，它是一種生物性較低、侵入性更強(qiáng)且復(fù)雜、耗時且成本更高的治療方式[10]。

活髓保存術(shù)在成熟恒牙的臨床療效已得到深入證實(shí)，為臨床醫(yī)生提供可靠的治療選擇。而活髓保存的成功基于好的材料。牙髓組織具有修復(fù)潛力，這在截斷牙髓的愈合過程中起著關(guān)鍵因素，一旦去除了發(fā)炎或感染的牙髓，健康牙髓的修復(fù)潛力就會被保留，在一定程度上保持了牙髓活力[11]。此外，如果截斷的牙髓組織由可防止（細(xì)菌）微滲漏的生物相容性材料密封[12]，隨著時間的推移，治療的成功率與常規(guī)根管治療相當(dāng)。近年來應(yīng)用較為廣泛且效果較好的蓋隨材料是新型生物陶瓷材料MTA(三氧化礦物多聚體)，多篇文獻(xiàn)報道其具有良好的生物相容性以及密閉性，常被稱為蓋隨材料的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

MTA存在諸多優(yōu)點(diǎn)已被證實(shí)，在恒牙活髓保存中有很可靠的治療效果，但存在操作性能不佳，需要人工調(diào)拌，固化時間較長，牙齒變色等缺點(diǎn)。為了解決了這些問題，最近研發(fā)了新一代MTA生物陶瓷材料-iRoot產(chǎn)品系列。iRoot產(chǎn)品具有不同操作性能的效果一致性，可以為每種臨床應(yīng)用提供合適的產(chǎn)品。即iRoot BP放置在在預(yù)裝注射器上，而iRoot BP Plus可用于管裝且具有更厚的稠度，而iRoot FS專門開發(fā)用于更快地凝固，最終凝固時間為57.0±2.7分鐘[13]。一項系統(tǒng)評價得出結(jié)論，iRoot BP和iRoot BP Plus兩種生物相容性材料，可在蓋髓過程中增強(qiáng)人類牙髓細(xì)胞的增殖、遷移、礦化和牙本質(zhì)橋形成[14]。較MTA應(yīng)用更為簡便且不引起牙齒變色[17],且臨床操作性能好，可提高椅旁診療效率[15]。

iRoot BP Plus可以避免MTA的一些缺點(diǎn)，且有很好的牙髓保存效果，但投入臨床使用時間短，且應(yīng)用在恒牙活髓保存的研究少，由于科學(xué)證據(jù)一般都集中在使用時間較長的材料上，如MTA。為了確定iRoot BP Plus的臨床療效，需要進(jìn)一步的研究。因此本實(shí)驗(yàn)對齲源性露髓的成熟恒牙進(jìn)行活髓切斷術(shù)，分別通過iRootBP Plus與MTA作為蓋髓劑。通過與MTA做對比研究，觀察iRoot治療效果，為能更好的應(yīng)用于臨床提供參考。

1 研究對象

2021年1 月—2022年1月于赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院新城口腔綜合科就診的因齲源性露髓的患牙40顆（前磨牙與磨牙），年齡16-60歲，記錄臨床檢查表。

納入標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前臨床檢查無自發(fā)痛、叩痛、牙齦腫脹，影像學(xué)檢查牙根已發(fā)育完成，根尖無低密度影像。冷測沒有持續(xù)性疼痛；術(shù)中示牙髓質(zhì)地新鮮柔韌，出血在5min內(nèi)可止血；牙冠外形尚可以恢復(fù)的患牙，齲壞未達(dá)牙齦下，冠方修復(fù)時邊緣封閉性好；牙體組織無隱裂；無牙根吸收、無牙髓腔/根管鈣化、外傷史；牙齒牙周?。ㄌ皆\深度≤3mm）；患者知情同意，依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)。對局部麻醉藥物過敏；冷測顯示持續(xù)性疼痛、遲鈍或者無反應(yīng)；操作中露髓后出血較多或無出血表明牙髓狀態(tài)異常，活髓切斷術(shù)后用2.5%次氯酸鈉、0,9%生理鹽水交替沖洗后出血在5min內(nèi)不可止；不愿繼續(xù)治療及隨訪的患者；不可修復(fù)的牙齒。

隨機(jī)分組：所有受試者被分配到兩個研究組（iRoot BP plus/MTA），并進(jìn)行簡單隨機(jī)化，在治療前進(jìn)行隨機(jī)化，患者不知道分組情況。

2 研究方法

采用病例隨機(jī)分組，試驗(yàn)組采用iRoot BP plus(Innovative Bioceramix，加拿大)蓋髓，20例；對照組采用MTA（Dentsply德國）蓋髓，20例。牙髓切斷術(shù)：牙齒消毒，4%阿替卡因腎上腺素注射液局部麻醉，上橡皮障，嚴(yán)格遵循無菌原則，顯微鏡下去腐去凈齲壞組織，去凈炎癥牙髓,2.5%次氯酸鈉、0.9%生理鹽水交替沖洗后出血在5min，用＞2mm厚度的iRoot BP Plus或MTA蓋髓，光固化玻璃離子（Lite,pulpdent公司USA）墊底，3MZ350納米樹脂（3M，美國）修復(fù)外形。由同兩名主治醫(yī)師完成兩組所有牙齒牙髓切斷術(shù)操作，操作步驟如圖1。

圖1 活髓切斷術(shù)操作步驟

3 觀察指標(biāo)

療效評定?；钏枨袛嘈g(shù)隨訪內(nèi)容包括詢問患者有無自主癥狀、醫(yī)生臨床檢查及X線片影像學(xué)檢查有無異常。

評價標(biāo)準(zhǔn)。成功：臨床檢查無叩痛及軟組織腫脹、瘺管；牙髓活力測試反應(yīng)正常；影像學(xué)檢查無牙根內(nèi)外吸收、無根尖低密度影像和異常鈣化等病理改變。失?。撼霈F(xiàn)自發(fā)痛，叩痛不適或有叩痛，牙齦有瘺管，出現(xiàn)以上任何一項即認(rèn)為失敗。影像學(xué)檢查患牙牙根出現(xiàn)病理性改變或根尖低密度影。

4 研究結(jié)果

患者在術(shù)后的幾次復(fù)診中進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查。臨床成功和失敗的結(jié)果由主觀癥狀、有無炎癥及感染的客觀檢查決定。客觀體征：例如膿腫、腫脹、竇道、發(fā)紅、疼痛和叩診壓痛。兩名醫(yī)生獨(dú)立評估了術(shù)后X光片。他們根據(jù)牙髓疾病的嚴(yán)格定義，并且僅在絕對證據(jù)確定時才報告陽性發(fā)現(xiàn)。診斷發(fā)生分歧的，由雙方協(xié)商一致后作出最終決定。無臨床癥狀且根X線片無低密度影像的牙齒被認(rèn)定為成功（圖2），而根尖周有低密度影像的牙齒被認(rèn)定為失敗。治療前后的對比（圖3），通過活髓保存術(shù)，我們把缺失的牙體組織恢復(fù)，避免外界刺激的冷熱敏感，防止了食物嵌塞，終止了齲壞的進(jìn)展，還能使牙齒得到功能上的恢復(fù)。

圖2 iRoot BP plus典型病例：右上第一前磨牙術(shù)前、術(shù)后隨訪X線片

圖3 iRoot BP plus典型病例：左下第一磨牙牙髓切斷術(shù)前、術(shù)后一年隨訪臨床照片

試驗(yàn)組術(shù)后12個月臨床及影像學(xué)成功率均為95.0%，對照組術(shù)后3個月成功率為95.0%，術(shù)后6個月和12個月的成功率為90.0%（表1）。除了3例失敗病例外，其余病例術(shù)后疼痛均能在7天內(nèi)緩解。

表1 術(shù)后隨訪治療成功率比較

已經(jīng)確定了iRoot BP plus和MTA在成熟恒牙中的療效:主要結(jié)果是1年成功率相當(dāng)；次要結(jié)果是活髓切斷術(shù)后疼痛緩解在整個術(shù)后7天內(nèi)實(shí)現(xiàn)。

3 討論

臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明，活髓切斷術(shù)可以被認(rèn)為是治療因齲壞暴露牙髓的成熟牙齒的有效選擇。此外，兩種牙髓生物材料（即MTA和iRoot BP Plus）活髓治療的成功率相當(dāng)?；钏璞４嫘g(shù)或根管治療的主要目標(biāo)是預(yù)防或解決牙髓炎，消除炎癥、解決疼痛、預(yù)防感染、恢復(fù)功能。當(dāng)活髓切斷術(shù)和根管治療作為兩種主要治療方式的結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上具有可比性時，衛(wèi)生技術(shù)評估將建議“用活髓保存術(shù)替代根管治療”從而給患者帶來益處[10]，目前的研究以及美國牙髓病學(xué)家協(xié)會最近的立場聲明已經(jīng)揭示了這一點(diǎn)[16]。

好的技術(shù)離不開材料的進(jìn)步，MTA是目前常用且已經(jīng)被證實(shí)有很好的臨床的效果，但是組成成份容易使牙齒變色。國內(nèi)外很多研究已經(jīng)證實(shí)這一點(diǎn)。作為新型的蓋隨材料iRoot BP Plus從成分上以氧化鉭、氧化鋯代替MTA中的三氧化二鉍可以形成阻攝影，還避免了牙齒變色的缺點(diǎn)。臨床使用時操作簡單，有文獻(xiàn)報道iRoot BP Plus可取得相近或更優(yōu)的臨床效果。其中，理化性質(zhì)，生物學(xué)性能及臨床應(yīng)用有著比較好的結(jié)果[17]。除此MTA含三氧化二鉍作為阻射劑，增加MTA細(xì)胞毒性，抑制細(xì)胞增殖，這種生長抑制可能是由于材料的表面粗糙度或由于材料的化學(xué)性質(zhì)不能促進(jìn)細(xì)胞生長，而iRoot BP Plus可以避免這一缺點(diǎn)。丁美麗等[15]學(xué)者臨床研究表明術(shù)后12個月成功率為94.1%，術(shù)后3個月內(nèi)均形成鈣化橋，作為蓋髓劑用于年輕恒牙牙髓切斷術(shù)可取得良好的療效，良好的操作性能可提高椅旁診療效率。

對于本實(shí)驗(yàn)患者年齡的選擇，早些年大部分學(xué)者認(rèn)為年齡大小與牙髓組織的修復(fù)再生能力成負(fù)相關(guān)。但近年來隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、牙齒和頜骨的分布未影響其牙髓切斷術(shù)的治療結(jié)果[16,17]。說明活髓切斷術(shù)對患者的年齡不做限制，適應(yīng)癥的選擇上要略寬泛些。而對于術(shù)中的正確評估也同樣重要，露髓后出血量的大小及顏色有重要的指導(dǎo)作用。這和劉暢等[17]的研究結(jié)果有著一致性，最近的一項系統(tǒng)評價顯示，在不同的VPT研究中，止血時間從1到10分鐘不等[18]。VPT中的長時間/大量出血是炎癥的標(biāo)志，是成功結(jié)果的負(fù)面因素[19]。一篇舊的評論指出，如果牙髓出血不能在＜10分鐘內(nèi)得到控制，則炎癥已進(jìn)展到根髓，因此，活髓保存術(shù)應(yīng)轉(zhuǎn)為根管治療[19]。另一項研究提出“2分鐘”是實(shí)現(xiàn)止血以區(qū)分可逆性牙髓炎和不可逆牙髓炎[20]的時間。然而，這些研究并未基于人類牙齒的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)的一些學(xué)者通過恒牙和乳牙的臨床試驗(yàn)反應(yīng)出臨床上牙髓出血控制在5分鐘之內(nèi)，可視為牙髓組織炎癥程度是可控的。因此本研究將5mm之內(nèi)能夠有效止血作為病例納入標(biāo)準(zhǔn)之一。

關(guān)于于活髓切斷術(shù)的沖洗劑的選擇上，根據(jù)對牙髓的炎癥控制及術(shù)后疼痛的因素考慮，本研究選擇使用2.5%次氯酸鈉。次氯酸鈉恰好是化學(xué)去除齲壞組織產(chǎn)品的核心成分，獨(dú)特的清除壞死的軟組織和生物膜。此外，如果隨后用惰性溶液沖洗，它不會干擾牙本質(zhì)粘合。牙髓研究人員在臨床上使用顯微鏡并了解次氯酸鈉在壞死組織和生物膜溶解方面的獨(dú)特特征，有研究表明在避免疼痛和防止手術(shù)早期失敗方面，消毒可能比實(shí)際去除牙髓組織的體積更重要[21]。從理論上講，次氯酸鈉應(yīng)用于暴露的牙髓組織可能會導(dǎo)致神經(jīng)源性傳感器的細(xì)胞毒性，這可能是與鹽水沖洗相比明顯疼痛減輕的原因。同樣，次氯酸鈉在體外與牙髓細(xì)胞群接觸時也被證明具有細(xì)胞毒性，特別是在6%的較高濃度下[22]，而對于使用的2.5%細(xì)胞毒性在接觸幾個小時后很明顯，而不是使用的30秒接觸時間內(nèi)。這些結(jié)果強(qiáng)烈支持在齲齒暴露后使用2.5%次氯酸鈉溶液進(jìn)行創(chuàng)面沖洗。用2.5%次氯酸鈉溶液清洗牙本質(zhì)或牙髓創(chuàng)面可以減少術(shù)后不適和早期疼痛，這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了在此類牙齒中控制感染的重要性[21]。他們還指出，盡管次氯酸鈉溶液對重要組織有潛在的腐蝕性影響，但研究中的次氯酸鈉溶液在該應(yīng)用中并未引起術(shù)后即刻不適。因此，基于這些發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)烈建議在活髓處理中使用次氯酸鈉溶液。

溫度牙髓測試結(jié)果顯示，在1周的復(fù)查時有少數(shù)患者會有冷側(cè)一過性敏感的情況出現(xiàn)，或者活髓切斷術(shù)后有短時間（1-3天）的冷熱敏感的現(xiàn)象，對于活髓切斷術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)的冷診敏感的情況有學(xué)者表示需要進(jìn)一步治療，當(dāng)然有研究建議在沒有其他癥狀的前提下可以進(jìn)行觀察。而對于長時間（1年后）的隨訪，冷測試無法確定斷髓牙的牙髓活力，而電牙髓測試顯示21%的病例能夠檢測到牙髓活力，這些測試的對于冠髓準(zhǔn)確性很高，而對于根髓的測試容易出現(xiàn)“假陽性”可能不適用于確定牙髓狀態(tài)/活力不能對牙髓狀態(tài)的準(zhǔn)確診斷[23,24]。因此是評價牙髓切斷是否成功主要取決于臨床檢查和影像學(xué)檢查，在臨床隨訪中如果使用牙髓活力測試（溫度測試和電活力測試）來檢測牙髓未檢查出牙髓有活力，我們要追隨病史，問及術(shù)后有無臨床癥狀，建議以是否出現(xiàn)根尖炎癥或感染作為主要的評價標(biāo)準(zhǔn)。

對于操作過程中需要注意的情況，首先一定要遵守?zé)o菌原則，及時的更換感染的器械與材料，其次需要我們的醫(yī)生操作熟練，如果整個操作不夠熟練、時間較長同樣會增加牙髓感染的風(fēng)險。

自2020年初以來，隨著新冠疫情的反復(fù)爆發(fā)，牙髓病學(xué)面臨著前所未有的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，尤其是在治療方案方面。個人進(jìn)行所需治療的經(jīng)濟(jì)壓力、時間限制以及患者對尋求適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的恐懼加劇，特別是牙髓病作為牙科急診，是相應(yīng)領(lǐng)域科學(xué)界需要解決的重要問題。據(jù)報道，在與患者相關(guān)的短期和長期結(jié)果方面，使用MTA等新型生物陶瓷材料進(jìn)行活髓保存術(shù)后疼痛強(qiáng)度迅速降低[16]。此外，我們的研究結(jié)果展示了iRoot BP Plus作為新型材料有著和MTA一致的成功率，作為一種微創(chuàng)治療的活髓保存術(shù)有著令人滿意的結(jié)果。此外，活髓保存術(shù)作為一種簡單的生物技術(shù)方法，具有成本效益和節(jié)省時間，與傳統(tǒng)的根管治療[29]相反?；钏璞４嫘g(shù)似乎可以同時有效地解決前面提到的問題。因此，作為醫(yī)務(wù)人員，我們有一個新的使命：發(fā)表進(jìn)一步的長期結(jié)果，讓更多的同事參與進(jìn)來，并開發(fā)并應(yīng)用活髓保存術(shù)作為牙髓病學(xué)中的新生物技術(shù)，讓i-Root BP Plus更好的應(yīng)用于臨床，還能給出更多的材料選擇，受益于患者。