趙建紅，孫謙，崔建，李現(xiàn)橋

（1.河北工程大學附屬醫(yī)院普外三科 河北 邯鄲 056000；2.河北大學附屬醫(yī)院普外科 河北 保定 071000；3.河北工程大學附屬醫(yī)院乳腺外科 河北 邯鄲 056000）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，臨床特征主要為乳腺出現(xiàn)腫塊、乳頭溢液及乳頭、乳暈異常等[1]。全球每年有超150萬女性被診斷出乳腺癌，約占女性癌癥的25%，由于該病大多會發(fā)生轉(zhuǎn)移，嚴重影響患者身體健康[2-3]。因此，及時有效治療至關(guān)重要。目前臨床多采用手術(shù)切除乳腺腫瘤，BCS以創(chuàng)傷小、減輕患者疼痛等優(yōu)點成為臨床常用術(shù)式，其臨床應用價值較高[4]。BCS術(shù)后雖能保留乳房，但大多患者對其美學效果并不滿意，會選擇進行再次修復，從而影響其生活質(zhì)量[5]。乳房整形術(shù)是一類新型術(shù)式，具有優(yōu)化切口、缺損修復、改善術(shù)后乳房美觀等功能[6]?；诖?，本研究特對BCS聯(lián)合乳房整形術(shù)對乳腺癌患者術(shù)后乳房美觀度及并發(fā)癥的影響進行探討，以期為臨床進一步推廣應用提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取醫(yī)院2019年3月-2020年5月收治的119例乳腺癌患者為研究對象，根據(jù)患者意愿選取手術(shù)方法分為對照組和研究組。對照組57例，年齡31～59歲，平均（44.67±6.31）歲；病程5個月～2年，平均（1.04±0.76）年；美國癌癥聯(lián)合委員會乳腺癌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Tumor lymph node metastasis，TNM）分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期27例；病灶直徑0.6～3.7 cm，平均（2.58±0.76）cm；已婚44例，未婚13例。研究組62例，年齡31～60歲，平均（46.13±6.28）歲；病程6個月～2年，平均（1.08±0.81）年；Ⅰ期33例，Ⅱ期29例；病灶直徑0.5～3.6 cm，平均（2.61±0.74）cm；已婚49例，未婚13例。兩組年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①符合乳腺癌診斷標準[7]；②有保留乳房意愿；③TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期；④單側(cè)乳房異常；⑤首次接受手術(shù)治療；⑥腫瘤直徑≤3 cm；⑦年齡＞18歲；⑧女性。

1.3 排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾病；②伴有嚴重凝血功能障礙者；③合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；④隨訪資料缺失；⑤多病灶腫瘤病變；⑥有腋窩手術(shù)史；⑦有乳房胸壁放射史。

1.4 手術(shù)方法：患者術(shù)前均行活檢確認腫瘤形態(tài)、大小及邊界等情況，并標記切口位置。對照組行BCS治療。取仰臥位，全麻后氣管插管，患側(cè)上肢靠上45°傾斜，使腋窩充分暴露，常規(guī)消毒，于原活檢切口0.5 cm處電刀橫向或縱向切開皮膚、皮下組織，淺筋膜處皮瓣分離，解剖乳腺，切斷腹直肌前鞘，切除乳腺病灶；清掃乳腺深面胸大肌及胸小肌肌間淋巴組織，游離胸喙鎖筋膜、鎖骨下血管，切緣在腫瘤2 cm外，同時在染色邊緣上、下、內(nèi)、外、基底及乳頭做標記，將切除部分組織作切片冷凍送至病理檢查，若結(jié)果為陽性，擴大切除范圍，直至結(jié)果均呈陰性表明腫瘤切除完全，若冷凍切片病理檢查發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行腋窩淋巴結(jié)清除，若無轉(zhuǎn)移，則不需清除腋窩淋巴結(jié)；反復沖洗創(chuàng)面，分別于胸骨、腋窩處各留置1根引流管，閉合切口，術(shù)中嚴格止血，以防止出現(xiàn)活動性出血。

研究組行乳房整形術(shù)聯(lián)合BCS治療。上象限區(qū)病灶作V形切口游離至胸大筋膜組織并切除；下象限區(qū)沿雙蒂瓣垂直兩側(cè)切口切開胸大筋膜組織并切除。切開乳暈及周邊上皮，切除兩切口間上皮，保留真皮；切片病理檢查操作與對照組一致。乳房整形術(shù)：游離雙蒂乳腺組織瓣及兩側(cè)乳腺皮下組織，游離乳房后間隙，保留兩側(cè)皮瓣下脂肪層1～2 cm，往中央牽拉兩側(cè)雙蒂皮瓣乳腺組織，缺損區(qū)覆蓋，固定縫合；將兩側(cè)雙蒂皮瓣下拉，固定于乳房下皺襞；縫合切口，留置引流管，若健側(cè)乳房下垂，行雙環(huán)法上提乳房。檢查腋窩淋巴結(jié)，其操作與對照組一致，反復沖洗創(chuàng)面，留置引流管，閉合切口，術(shù)中嚴格止血。兩組患者術(shù)后均行放療。

1.5 觀察指標及評定標準：①圍術(shù)期并發(fā)癥。比較兩組切口裂開、血腫及切口感染發(fā)生情況；②乳房美觀度[8]。比較兩組術(shù)后6個月乳房美觀度，包括對稱性及乳房外形、皮膚光澤、切口瘢痕、皮膚狀況、乳頭移位及表面平整度6個方面。a.乳房對稱性及外形。明顯畸形記1分，輕微不對稱記2分，基本對稱記3分，兩側(cè)乳房一致記4分；b.皮膚光澤。明顯色素沉著記1分，輕度色素沉著記2分，顏色無明顯變化記3分，無變化記4分；c.切口瘢痕。粗大瘢痕記1分，與患者正常膚色有明顯差異記2分，輕微差異記3分，無切口瘢痕記4分；d.皮膚狀況。出現(xiàn)水腫等癥狀記1分，觸摸時彈性降低記2分，觸摸時與正常皮膚質(zhì)地及彈性輕微差別記3分，質(zhì)地及彈性無差別記4分；e.乳頭移位。橫移或縱移距離＞3 cm記1分，1.5～3 cm記2分，＜1.5 cm記3分，無位移記4分；f.表面平整度。凹陷明顯記1分，可看出凹陷記2分，輕微凹陷記3分，無凹陷記4分?？偡?4分，分值越高，乳房美觀度越好；③生存質(zhì)量。比較兩組術(shù)后6個月生存質(zhì)量。生存質(zhì)量采用SF-36[9]進行評分，包括情緒角色、軀體功能、肢體疼痛、社會功能及總體健康5個部分，各部滿分均為100分，分值越高，生存質(zhì)量越好；④術(shù)后并發(fā)癥。隨訪1年，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣壞死、脂肪壞死、皮膚皺縮及腫瘤復發(fā)等。

1.6 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較：住院期間，研究組切口裂開、血腫及切口感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.2 兩組術(shù)后乳房美觀度比較：隨訪6個月，研究組術(shù)后乳房美觀度評分為（20.47±2.31）分高于對照組的（15.87±1.32）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.183，P＜0.001）。

2.3 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較：術(shù)后6個月，兩組情緒角色、軀體功能、肢體疼痛、社會功能及總體健康評分均高于術(shù)前，研究組SF-36各指標評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SF-36指標評分比較 （，分）

表2 兩組SF-36指標評分比較 （，分）

注：a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與術(shù)后6個月對照組比較，P＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：隨訪1年，兩組術(shù)后皮瓣壞死、脂肪壞死、皮膚皺縮及腫瘤復發(fā)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

乳腺癌作為當前影響女性生活健康的重要疾病之一，其患病率逐年增加[10]。目前乳腺癌致病機制尚不明確，但有研究指出，工作、生活、高脂肪及高熱量食物攝入可引起患者內(nèi)分泌失調(diào)，可導致乳腺組織增生，增加該病風險[11-12]。隨著醫(yī)療設備不斷創(chuàng)新和人們生活水平不斷提升，乳腺癌患者對術(shù)后乳房外觀形態(tài)要求也逐漸提高，因此，在治療乳腺癌方案選擇上，除注重減少并發(fā)癥，還應提高術(shù)后乳房美觀度，以改善患者心理健康，提高預后。

目前臨床對乳腺癌主要有手術(shù)、化療、生物靶向及內(nèi)分泌治療等療法，其中手術(shù)作為首要治療手段，秉持著堅持根治、盡可能保存哺乳功能和乳房外形的治療原則[13]。BCS旨在切除足夠乳房組織，以確保能徹底清除腫瘤，雖能保留未受影響乳房組織，但由于切除面積較大造成乳房組織缺損，術(shù)后無法維持乳房形狀，最終導致乳房塌陷畸形，影響乳房美觀度[14-15]。乳房整形術(shù)結(jié)合腫瘤學和整形外科原則，在清除腫瘤病灶同時，還可進行乳房缺損修復，保留乳房美觀效果[16]。因此在選擇切口位置時，可選擇乳暈邊緣或乳房下皺襞等自然輪廓線。已有研究證實，乳房整形術(shù)不但能改善乳房外觀，還可降低由肥大、下垂乳房而引起并發(fā)癥及繼發(fā)性損傷發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，住院期間，研究組切口裂開、血腫、切口感染發(fā)生率低于對照組，表明BCS聯(lián)合乳房整形術(shù)治療乳腺癌可有效減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，安全性良好。BCS術(shù)中并不縫合手術(shù)殘腔，導致纖維蛋白和血清滲出，引起殘腔內(nèi)壓力身高，增加切口張力，影響切口愈合，從而加大切口感染風險[18]。而在BCS聯(lián)合乳房整形術(shù)中，對缺損部位進行填補縫合，能有效減少上述問題發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個月研究組乳房美觀度評分高于對照組，提示BCS聯(lián)合乳房整形術(shù)治療乳腺癌可明顯改善術(shù)后乳房美觀度?？赡苁怯捎趯δ[瘤位于乳房內(nèi)側(cè)區(qū)域患者，乳房整形術(shù)中采用皮下組織腺體瓣對缺損部位進行修復，填補切除帶有腫瘤病灶區(qū)域，術(shù)后乳房突出效果較好，可有效改善乳房凹陷問題。

本研究中，術(shù)后6個月兩組情緒角色、軀體功能、肢體疼痛、社會功能、總體健康評分高于術(shù)前，研究組SF-36各指標評分均高于對照組。兩組術(shù)后1年皮瓣壞死、脂肪壞死、皮膚皺縮及腫瘤復發(fā)發(fā)生率比較無明顯差異，表明BCS聯(lián)合乳房整形術(shù)可有效提高患者生存質(zhì)量，且與單純行BCS比較，BCS聯(lián)合乳房整形術(shù)并不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，安全性較好。研究組中26例患者為乳房上象限腫瘤，行V形切口聯(lián)合雙環(huán)縮乳術(shù)，采用游離腺體填充缺損部位，可保留乳暈乳頭中央復合體腺體瓣血運；13例患者為乳房下象限腫瘤，行倒T形聯(lián)合雙環(huán)縮乳術(shù)，可使乳暈乳頭復合體上移，減少術(shù)后對乳腺深處血管、神經(jīng)損傷；23例患者為乳房中央?yún)^(qū)腫瘤，行雙環(huán)縮乳術(shù)，采用自體乳腺組織填充缺損時，擴大切口邊緣，徹底清除病灶，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。因此，在治療乳腺癌時，可根據(jù)患者腫瘤所在位置選擇合適的手術(shù)方案，以減少并發(fā)癥，提高術(shù)后乳房美觀度。

綜上所述，BCS聯(lián)合乳房整形術(shù)治療乳腺癌，可有效改善患者術(shù)后乳房美觀度，安全性良好，可在臨床推廣應用。