羅啟林，文鳳霞，晏青，王濤，畢勝，張家平，袁希

[陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（西南醫(yī)院）整形外科 重慶 400038]

隨著人們對“性福感”需求的不斷增加，以陰道、陰唇整形為代表的女性私密整形開始受到越來越多的青睞[1]。根據(jù)權威數(shù)據(jù)分析報道，中國20～60歲年齡段女性不同程度地出現(xiàn)陰道松弛、壓力性尿失禁和子宮脫垂等問題，嚴重影響女性正常生活。而因為懷孕、分娩、性交和雌激素水平下降等因素導致的一系列盆底功能障礙，導致陰道松弛，進而影響性生活質量降低[2-3]?？偨Y傳統(tǒng)陰道緊縮術和可吸收外科縫線埋線治療的經驗[4]，采用脫細胞異體真皮束帶進行改良陰道緊縮聯(lián)合會陰撕裂傷修復術，對2019年1月-2020年1月37例就診于筆者科室的臨床診斷為中重度陰道松弛合并陳舊性會陰撕裂傷的患者進行治療，術后完成1年隨訪，效果良好，患者滿意度高?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

收集2019年1月-2020年1月就診于西南醫(yī)院整形外科門診的中重度陰道松弛合并陳舊性會陰撕裂傷的患者37例，年齡29～51歲，平均（38.7±5.1）歲。

1.1 納入標準：有經陰道分娩史，術前查體表現(xiàn)為中重度陰道松弛，伴有Ⅰ、Ⅱ度會陰體裂傷或會陰側切術后，對性生活質量不滿意。

1.2 排除標準：陰道前壁重度膨出、陰道或外生殖器急性炎癥、子宮脫垂、性傳染病進展期、嚴重宮頸炎、凝血功能異常、嚴重肝腎、心腦疾患、妊娠、嚴重精神病疾患、嚴重血液系統(tǒng)疾患和心理障礙或手術期望過高或要求不符合實際等。

1.3 陰道松弛分級：陰道腔內可容納2～3指，陰道中下段松弛尚可為輕度；陰道腔內可容納3～4指，陰道中下段松弛為中度；陰道腔內可容納4指以上，陰道重度松弛，陰道收縮力極弱[5]為重度。

2 手術方法

2.1 手術材料：脫細胞異體真皮生物束帶（規(guī)格1 cm×15 cm，北京桀亞萊福生物技術公司）。

2.2 術前準備：術前醫(yī)生詳細查體評估陰道松弛程度，排除陰道急性炎癥、子宮脫垂、生殖系統(tǒng)腫瘤等手術禁忌證。選擇月經完全干凈后3～15 d作為手術的最佳時間，術前1周停用阿司匹林等抗凝血藥物，術前2周戒煙，保持會陰部清潔干燥[6]。

2.3 手術方法：患者取截石位，術區(qū)及陰道內常規(guī)碘伏消毒3次，鋪無菌治療單。脫細胞異體真皮生物束帶生理鹽水沖洗3次后，用3-0慕絲線作雙股縫合牽引后，生理鹽水浸泡備用。金霉素眼膏潤滑陰道牽開，設計術區(qū)范圍并用美藍標記。

陰道緊縮術：2%利多卡因（含1:200 000腎上腺素注射液）局部浸潤麻醉，在陰道內側皮膚與黏膜交界處3點與9點方向做一約2 mm長度小切口，從3點方向埋沒導引器進針，經過陰道后壁前端稍內側黏膜下肌層，對側9點鐘方向絲線引導脫細胞異體真皮束帶穿出。從反方向埋沒導引從9點鐘方向進針，經陰道后壁的前端黏膜下肌層同樣隧道，3點鐘方向絲線引導脫細胞異體真皮束帶穿出，牽拉束帶，適當收緊。根據(jù)陰道松弛程度和會陰撕裂癥狀的輕重，一般選擇從內向外多層次多隧道束帶3～4次穿越，完成緊密、牢靠的縫合固定，形成后壁突向陰道腔內縱行皺褶，將陰道腔縮窄和陰道口收緊，陰道橫徑可緊致容納2指，重點矯正陰道外1/3松弛。將脫細胞異體真皮束帶收緊至合適張力，在3點鐘方向斷端黏膜下固定，并行黏膜下皮內縫合，防止松脫[7]。

會陰撕裂傷修復術：2%利多卡因（含1:200 000腎上腺素注射液）局部浸潤麻醉，會陰體正中穿刺破皮，穿刺導引針進針絲線引導，進行皮下組織和陰道淺橫肌的“8”字縫合，通過真皮束帶進行拉攏收緊，將兩側會陰淺橫肌進行對攏加固，修復陳舊性會陰撕裂傷。見圖1～8。

圖1 術前

圖2 術前陰道橫徑測量

圖3 術中第1次穿越

圖4 術中束帶固定

圖5 術中縫合固定

圖6 陰道緊縮后即刻

圖7 術畢即刻

圖8 術后橫徑測量

2.4 術后護理：術后陰道內填塞紗布自制碘伏紗條卷，預防血腫形成，術后2 d可由患者自行取出；術后7 d內于清晨、睡前及每次便后清潔并用碘伏局部噴洗會陰部，無菌紗布內襯墊于會陰處保持清潔干燥。避免劇烈運動，早期減少行走及彎腰、舉重物等運動，盡量保持平靜休息。術后早期避免辛辣刺激食物，避免吸煙、飲酒等，術后2個月內避免性生活，術后1個月內避免體育鍛煉。

3 結果

37例患者術后均完成隨訪6～12個月，患者主訴陰道收緊明顯，外陰形態(tài)改善明顯，性生活質量明顯提高。手術時間較傳統(tǒng)陰道緊縮術縮短，患者術后恢復時間縮短，陰道內瘢痕恢復不明顯。術后患者滿意度較高，隨訪期間無患者訴出血、疼痛、感染及尿道、直腸等臟器損傷。

4 典型病例

某女，43歲，孕4產2，均為經陰道分娩，第二次分娩史后10余年，因自覺陰道松弛嚴重，性生活質量不滿意就診。術前相關檢查：陰道橫徑可容納4指半，陰道收縮力極弱。陰道清潔度檢查Ⅱ度。其余均未見明顯異常。術前診斷為陰道重度松弛，陳舊性會陰撕裂傷。術中在局麻下行脫細胞真皮束帶改良陰道緊縮術+會陰撕裂傷修復術，術后即刻陰道腔勉強容納1指，外陰形態(tài)明顯改善。術后2 d取出陰道內填塞用碘伏紗布卷，術后12 d快薇喬縫線全部自然脫落，術后2個月開始性生活。定期隨訪12個月患者自覺陰道收緊明顯，性生活質量明顯提高，患者滿意度反饋良好。見圖9～12。

圖9 術前陰道橫徑測量

圖10 術前外觀

圖11 術后即刻

圖12 術后橫徑測量

5 討論

陰道是由黏膜、肌層和外膜組成的肌性管道，富有伸展性，連接子宮和外生殖器，屬于女性內生殖器官，是女性的性交器官，也是排出月經血和娩出胎兒的管道[8]。陰道的神經末梢主要分布在陰道口附近的三分之一，這一部位對性刺激非常敏感，而深部的三分之二幾乎沒有神經末梢分布，因此只對深部壓力敏感[9-10]。當提肛肌因分娩損傷或體內激素水平變化而伸展、削弱時，相關連接與組織結構逐漸薄弱，陰道壁失去支撐。兩側提肛肌的間距增寬，陰道括約肌力量不足，導致陰道松弛，性生活質量下降。嚴重者還會出現(xiàn)壓力性尿失禁、直腸膨出、膀胱膨出及子宮脫垂等并發(fā)癥[11]。

常用的治療方法主要分為手術治療與非手術治療，但各種方法都仍存在一定的不足。注射治療的效果無法解決病因造成的問題，且存在血管栓塞等風險。埋線治療通過收緊會陰部肌肉解決了部分相關病因問題，但可吸收線的特性和埋線方式的不同，仍存在縫線外露和效果不持久等問題。光電療法等治療方式的相關設備未通過私密年輕化和美容等醫(yī)療監(jiān)管部門認證，可能導致燒傷、瘢痕和長期疼痛等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的陰道緊縮術都不同程度存在破壞正常解剖結構、術后血腫、疼痛、感染、遺留瘢痕和恢復時間長等多種相關并發(fā)癥[12]。

脫細胞異體真皮束帶通過將異體皮經特殊處理，無抗原性，無宿主排異反應，保留了與原有組織結構相同的細胞外基質，保留了材料組織的立體結構、彈性、張力和強度，具有良好的組織相容性，同時其迅速血管化和中度抗感染能力的特性使之在臨床應用中有廣泛的前景[13]。將脫細胞異體真皮束帶應用于私密年輕化整形，可以恢復正常解剖結構、加快術后恢復，針對病因進行個性化的治療方案調整。本術式通過修復陰道相關組織之間的聯(lián)系，使會陰體結構回歸至接近原位，恢復陰道后、側壁彈性，縮緊陰道口及陰道腔。

脫細胞異體真皮束帶的改良陰道緊縮術聯(lián)合會陰撕裂傷修復術通過多平面、多維度的治療方式，同時矯正陰道松弛時陰道近口1/3段處的肌肉和肌腱斷裂，陰道口松弛，陰道口與肛門之間的距離縮短等問題，重點恢復和矯正該處肌肉和肌腱的彈性和連續(xù)性[14]。從矢狀面觀：縮短陰道括約肌，同時加強陰道括約肌和球海綿體肌纖維間的粘連、愈著。從冠狀面觀：縮短松弛或受損的肛提肌，使其在正中重新愈著，修復會陰體相關肌肉的聯(lián)系，加厚會陰體，重建會陰-陰道交角，修復局部坍塌。從盆底橫斷面觀：恢復會陰淺橫肌的彈性和連續(xù)性，加固盆底支持力量，使退縮至陰道側壁的會陰體結構回歸至接近原位。該手術于陰道后壁前段黏膜下肌層走行，遠離陰道前壁，避免損傷尿道及女性G點，同時保留了陰道前壁延展性。通過絲線埋沒引導脫細胞異體真皮束帶的方式，不破壞陰道黏膜及黏膜下層結構，保留了豐富局部感覺神經末梢，避免了損傷術后陰道敏感性[15]。術中需嚴格按照解剖層次穿刺，同時術者食指全程置于直腸內引導，感受穿行層次，避免直腸損傷。

本研究所有病例均由筆者主刀手術完成，術后隨訪均為研究組成員完成，隨訪結果及療效真實可靠，手術效果明顯，療效較好。因所收集病例及隨訪時間跨度較大，個人完成病例量有限，對于遠期療效和隨訪觀察仍需進一步研究和完善，增大病例數(shù)。綜上所述，脫細胞異體真皮束帶在改良陰道緊縮聯(lián)合會陰撕裂傷修復術中的臨床應用療效顯著，滿意率高，遠期恢復效果改善明顯，值得臨床運用推廣，可成為常規(guī)選擇的術式。