田蒙蒙

山東大學法學院，山東青島，266237

基本醫(yī)療保險是由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向參保人進行醫(yī)療服務(wù)和實物給付,由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金直接與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)結(jié)算[1]。醫(yī)療保險基金與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的醫(yī)療費用結(jié)算形成了醫(yī)療費用支付。由于基本醫(yī)療保險“保基本”的定位[2],醫(yī)療保險基金并非全額支付參保人所有醫(yī)療費,參保人仍須個人負擔一部分,由此形成了基本醫(yī)療保險基金和參保人共同支付醫(yī)療費用的共付機制。然而實踐中,基本醫(yī)療保險費用共付機制過多地強調(diào)了基本醫(yī)療保險基金的安全,而忽略了參保人因此可能產(chǎn)生的災(zāi)難性醫(yī)療支出,導致最終出現(xiàn)“因病致貧、因病返貧”的結(jié)果[3],背離了基本醫(yī)療保險制度的初衷。當前學界對此問題關(guān)注嚴重不足,既有的文獻也未能從法理上闡透這一問題的核心要義及系統(tǒng)改革方案。以公民生命健康權(quán)保障為起點和歸宿,參考域外相關(guān)立法例,亟待對我國基本醫(yī)療保險的共付機制進行變革,回歸基本醫(yī)療保險保障公民生命健康權(quán)的初衷。

1 基本醫(yī)療保險費用共付機制的歷史沿革與困境

1.1 我國基本醫(yī)療保險費用共付機制的變遷

1.1.1 基本醫(yī)療保險“保基本”的定位。《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)對社會醫(yī)療保險的定位為“?；尽?現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險皆是如此。我國現(xiàn)行社會保險制度為配套國有企業(yè)制度改革漸次展開[4],由于我國并非福利國家,在社會保險制度改革之初便以德國社會保險制度為藍本構(gòu)建我國的社會保險制度,強調(diào)風險共同體間的“費用共擔、風險共濟”。然而,無論理論界還是實務(wù)界,對于基本醫(yī)療保險“?；尽钡恼J識并不清楚,一些觀點從保障對象出發(fā)認為“保基本”就是要“保小病”[5],另一些觀點則從經(jīng)濟學的角度認為“?；尽本褪腔踞t(yī)療保險給付的貨幣價值小[6]。實際上,基本醫(yī)保制度旨在保障公民的生命健康權(quán)這一憲法基本權(quán)利,“?；尽卑邢虻膽?yīng)該是基本權(quán)利。換言之,只有公民因疾病風險導致生命健康權(quán)遭到現(xiàn)實的危害時才存在基本醫(yī)療保險介入的空間。而實踐中,我國基本醫(yī)療保險在參保范圍受限和籌資水平不高的歷史階段走向了維持制度存續(xù)的基本醫(yī)?；鸢踩髁x。

1.1.2 “保基本”定位下的基本醫(yī)療保險基金安全。精算與預(yù)算平衡下的醫(yī)保制度可以實現(xiàn)收支平衡,然而在精算與預(yù)算闕如、醫(yī)保制度并不完善的背景下,基本醫(yī)保在制度可持續(xù)與參保人權(quán)益保障的矛盾中逐漸走向了旨在維持制度可持續(xù)的基本醫(yī)?；鸢踩髁x,在制度上則體現(xiàn)為醫(yī)?；饍H承擔特定區(qū)間范圍內(nèi)一定比例的醫(yī)療費,如此則限定了基本醫(yī)保基金的支付范圍,維護了基本醫(yī)?；鸬陌踩?。具體來看,1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》通過確定基本醫(yī)療保險基金起付線和最高支付限額的規(guī)定對基本醫(yī)療保險費的共付比例做了總體安排。起付線原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,基本醫(yī)療保險基金最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付線以下的醫(yī)療費用由個人全額自付或者由個人帳戶支付;起付線以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用主要由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付,個人承擔一定比例,而基本醫(yī)療保險基金和個人自付比例并不十分清晰;對于最高支付限額以上的醫(yī)療費用,全部由個人承擔。

1.1.3 基本醫(yī)療保險基金安全定位下模糊的共付機制。既有規(guī)范性文件并未規(guī)定我國基本醫(yī)療保險待遇醫(yī)療費完全由醫(yī)?；鹑~支付,實踐中醫(yī)療費的一部分仍須由參保人負擔,由此形成基本醫(yī)療保險費用的共付機制,然而對各自的承擔比例并未明確規(guī)定[7]。

第一,既有規(guī)范對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的共付比例并未做出明確規(guī)定。改革之初,《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》并未明確醫(yī)療保險基金起付線與最高支付限額之間個人與醫(yī)?；鸬某袚壤?而是將其交由統(tǒng)籌地區(qū)自己確定。此外,勞動和社會保障部2007年印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》將基本醫(yī)保報銷的藥品通過目錄劃分為甲乙兩類,規(guī)定“甲類目錄”中的藥品費用按基本醫(yī)保的規(guī)定支付,“乙類目錄”中的藥品費用先由參保人自付一定比例,其后再按基本醫(yī)保的規(guī)定支付,個人自付的比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定。此處所依據(jù)的“基本醫(yī)療保險的規(guī)定”僅指《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的規(guī)定,而此文件并沒有明確規(guī)定而是授權(quán)由統(tǒng)籌地區(qū)確定。其后,《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》對醫(yī)?；鸷蛡€人分別承擔診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的責任范圍進行了規(guī)定,將診療項目進一步區(qū)分為醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜捻椖亢歪t(yī)?；鹬Ц恫糠仲M用的項目。其中,對醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M用的項目,先由參保人按規(guī)定比例自付后,再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付,個人自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門規(guī)定。此處“先由參保人按規(guī)定比例自付,再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付”含義不清,對個人承擔剩余部分是全部由醫(yī)療保險基金承擔還是再由參保人和醫(yī)療保險基金按比例分攤,以及確定個人自付比例的依據(jù)又是什么并不明確。

第二,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用共付比例同樣存在規(guī)定模糊的問題。《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》規(guī)定各縣(市)要根據(jù)籌資總額科學合理地確定支付標準和額度?！秶鴦?wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》規(guī)定要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額,完善支付辦法,合理控制醫(yī)療費用。《衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄的意見》規(guī)定對于不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采用不同的報銷比例,引導參合農(nóng)民更多到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?！秶鴦?wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)療費用,政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右,逐步提高門診保障水平,縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例之間的差距。2020年國家醫(yī)療保障局公布的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》對于以上模糊的問題依然沒有解決。

1.2 現(xiàn)行基本醫(yī)療保險費用共付機制的實踐困境

基本醫(yī)保基金安全主義下基金支付最高限額的制度設(shè)計導致個人災(zāi)難性醫(yī)療支出,進而悖離了基本醫(yī)療保險的制度目的。我國基本醫(yī)療保險參保人不僅要全額自付起付線以下的部分,對于最高支付限額以上的醫(yī)療費用仍要完全由個人承擔。所謂的商業(yè)保險作為補充仍然是個人責任的體現(xiàn),至于參保人是否有足夠的經(jīng)濟能力在基本醫(yī)療保險之外購買商業(yè)保險依然存疑。對于重特大疾病患者而言,有限的基本醫(yī)療保險和大病保險保障使得參保人要承擔過重的個人自付負擔,產(chǎn)生災(zāi)難性醫(yī)療支出[8],實踐中大量存在的因病致貧、因病返貧事例正說明了我國醫(yī)療保險個人負擔過重,“不敢生病、生不起病”的現(xiàn)象還一定程度上存在[9]。有研究表明,我國基本醫(yī)療保險個人支出占比遠高于西方主流發(fā)達國家,醫(yī)保單方支付的預(yù)算約束造成了患者一部分醫(yī)療需求沒有得到保障,導致了一定程度的健康損失[10]。

2 基本醫(yī)療保險費用共付機制完善的基本原則

2.1 以基本醫(yī)療保險參保人生命健康權(quán)保障為核心

基本醫(yī)療保險給付應(yīng)以參保人生命健康權(quán)保障為中心。基本醫(yī)療保險給付承載生命健康權(quán)保障與基本醫(yī)療保險基金安全的雙重價值目標:一方面,基本醫(yī)療保險制度是通過基本醫(yī)療保險給付實現(xiàn)疾病風險防范,保障公民生命健康權(quán);另一方面,基本醫(yī)療保險要通過給付的經(jīng)濟性實現(xiàn)醫(yī)?；鸬陌踩歪t(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。然而此兩項價值目標是沖突的,參保人生命健康權(quán)的保障會增加基金支出并弱化可持續(xù)性,而基本醫(yī)?；鸢踩慕^對保障又會削減醫(yī)療保險給付進而弱化生命健康權(quán)保障。然而兩種價值目標并非完全不能兼容,基本醫(yī)療保險給付應(yīng)以參保人生命健康權(quán)保障為主要矛盾。

醫(yī)保待遇醫(yī)療費的承擔要求以個人自付為中心,明確基本醫(yī)療保險待遇醫(yī)療費的個人自付責任比例及限度,同時明確基本醫(yī)?；鸬呢熑畏秶?。因此我國基本醫(yī)療保險費用共付比例重訂應(yīng)明確個人自付醫(yī)療費的負擔比例及個人自付最高限額,而非設(shè)定基本醫(yī)療保險基金的最高支付限額。

2.2 基本醫(yī)療保險費用共付機制完善的法治原則

基本醫(yī)療保險共付比例的法治原則要求基本醫(yī)療保險個人自付份額應(yīng)由法律明確規(guī)定?；踞t(yī)療保險法律關(guān)系中,參保人與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間原本并沒有以基本醫(yī)療保險給付和待遇醫(yī)療費支付為內(nèi)容的法律關(guān)系。待遇給付及待遇醫(yī)療費支付作為基本醫(yī)療保險基金與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間公法契約的內(nèi)容,基本醫(yī)療保險待遇醫(yī)療費的個人自付并沒有契約基礎(chǔ)[11]。由于醫(yī)保給付與個人自付關(guān)涉參保人生命健康權(quán)保障,因此應(yīng)實行法律保留,由法律明確予以規(guī)定。我國臺灣地區(qū)“全民健康保險法”第四十三條和四十七條明確規(guī)定了基本醫(yī)療保險待遇個人共付比例。我國《社會保險法》并未明確規(guī)定基本醫(yī)療保險待遇醫(yī)療費的共付機制及個人和醫(yī)療保險基金對醫(yī)療費的支付比例。借鑒域外立法例,我國基本醫(yī)療保險共付機制可通過法律將個人自付責任比例及其限制予以明確規(guī)定。

2.3 基本醫(yī)療保險門診與住院醫(yī)療費的全面統(tǒng)籌

基于門診醫(yī)療對疾病預(yù)防、治療和康復的重要作用,門診醫(yī)療費亦應(yīng)逐步納入統(tǒng)籌[12]。實際上,基本醫(yī)保對門診醫(yī)療費的保障長期不足。從待遇的法律形態(tài)來說,門診醫(yī)療保險待遇與住院醫(yī)療保險待遇并無不同,都是以實物待遇呈現(xiàn)的藥品、診療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。從給付目的來看,門診與住院醫(yī)療保險給付都旨在保障公民生命健康權(quán)。從法律關(guān)系上來說,基本醫(yī)療保險門診待遇和住院待遇都屬于基本醫(yī)療保險法律關(guān)系中給付的范疇,基本醫(yī)療保險基金理應(yīng)同等償付門診與住院醫(yī)療費。在基本醫(yī)療保險待遇醫(yī)療費共付機制下,基本醫(yī)療保險基金和參保人對門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費都要依法承擔一定的比例?；诖?未將門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌的地區(qū)應(yīng)當修正門診醫(yī)療費全部由個人自付的相關(guān)規(guī)定,逐步將門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范疇。

3 基本醫(yī)療保險費用個人自付機制調(diào)整

3.1 基本醫(yī)療保險個人自付的責任形式

基本醫(yī)療保險待遇個人自付宜設(shè)定為對基本醫(yī)療保險待遇醫(yī)療費的按份責任。就門(急)診醫(yī)療費而言,德國和我國臺灣地區(qū)皆采藥品和醫(yī)療費的一定比例,個人按法定比例承擔門診醫(yī)療費。就住院費用而言,個人自付方式的不同體現(xiàn)個人自付責任的不同?！兜聡鐣ǖ洹返谖寰幰?guī)定參保人的個人自付責任為每日歷天10歐元,最多不超過28個日歷天,且這筆費用包含在個人最高自付限額當中。我國臺灣地區(qū)則依據(jù)住院天數(shù)分別規(guī)定了不同的個人自付比例,為限制不必要的住院,住院天數(shù)越多個人自付比例越高,同時規(guī)定了單次住院和年度住院最高支付限額。

由于迄今為止尚無明確證據(jù)證明醫(yī)療費共付機制具有提高被保險人成本意識并提高醫(yī)療資源使用效率的長期效果,所以基本醫(yī)療保險個人自付機制引入的目的主要在于分攤基本醫(yī)療保險基金支付壓力[7]。不同國家和地區(qū)由于具有不同的人口結(jié)構(gòu)、疾病風險特征、籌資標準和待遇水平,因此產(chǎn)生的基金支付壓力不同,也就會形成不同的基本醫(yī)療保險個人自付比例。換言之,不同國家和地區(qū)個人自付責任比例的形成是由其基本醫(yī)療保險基金的收支情況實際決定的。因此在具備合憲性的基礎(chǔ)上,個人自付責任比例根據(jù)不同國家和地區(qū)的實踐作出明確的制度安排即可,前提是其不得侵蝕個人自付之合憲性基礎(chǔ)。同樣,個人自付責任比例的設(shè)定及調(diào)整都須依法進行。

3.2 基本醫(yī)療保險個人自付的限制

3.2.1 個人自付最高限額?；踞t(yī)療保險待遇醫(yī)療費個人自付的合憲性基礎(chǔ)在于不得因個人自付導致參保人喪失最低限度的體面生活與人性尊嚴。換言之,基本醫(yī)療保險待遇醫(yī)療費的個人自付只有在一定的限額內(nèi)才具有合憲性基礎(chǔ),因此基本醫(yī)療保險待遇醫(yī)療費的個人自付應(yīng)設(shè)有最高支付限額[12]。對于基本醫(yī)療保險個人自付的最高限額,不同的國家和地區(qū)有不同的規(guī)定?！兜聡鐣ǖ洹返谖寰幍诹谝豢钜?guī)定:被保險人僅需在每個日歷年內(nèi)支付不超過限額的共付部分,如果在一個日歷年內(nèi)個人共付部分已經(jīng)達到最高額限制,則法定健康保險公司必須簽發(fā)證明,證明在該日歷年的剩余時間內(nèi)無需額外付款;限額為年總收入的2%;對于長期處于同一嚴重疾病中長期治療的慢性病患者,其限額則為年總收入的1%。我國臺灣地區(qū)“全民健康保險法”第四十七條規(guī)定:同一疾病每次住院應(yīng)自行負擔費用之最高金額及全年累計應(yīng)自行負擔費用之最高金額,由主管機關(guān)公告之。實踐中,我國臺灣地區(qū)“衛(wèi)生福利部中央健康保險署”公布并更新每一年度的“每次住院部分負擔金額上限”和“全年度部分負擔上限”。

以上,可見德國法定健康保險個人自付最高限額相對較低,僅占年總收入的2%。我國臺灣地區(qū)雖然每年更新單次住院最高支付限額和年度住院最高支付限額,但并未解釋兩項最高支付限額的制定依據(jù)。我國大陸基本醫(yī)療保險制度建設(shè)仍有待提升,基本醫(yī)療保險籌資水平和基金管理水平較低,如果設(shè)置較低的個人最高支付限額,會對基金產(chǎn)生巨大的支付壓力?，F(xiàn)階段,以災(zāi)難性醫(yī)療支出標準作為基本醫(yī)療保險個人支付最高限額當是明確可期的現(xiàn)實選擇[8]。隨著基本醫(yī)療保險籌資和基金管理水平的逐步提高,依據(jù)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余水平等因素,逐步下調(diào)基本醫(yī)療保險個人自付最高限額。為避免一次支付就達到個人自付最高限額標準給參保人帶來的經(jīng)濟壓力,應(yīng)根據(jù)病種及年均就診次數(shù)平均計算每次住院最高支付限額。借鑒德國的經(jīng)驗,對于慢性病患者應(yīng)根據(jù)其收入狀況調(diào)低個人最高支付限額,保障其在獲得最低醫(yī)療生活水平的條件下同時獲得最低限度的體面生活。

3.2.2 特殊群體個人自付的減免。除了通過自付最高限額對參保人共付進行限制以外[2],對參保人共付的限制還體現(xiàn)于對低收入者和無收入者(比如兒童)等群體共付部分的免除。如果個人自付對被保險人造成不合理地負擔,則滿足完全豁免的條件。即如果有關(guān)被保險人維持生計的總收入不超過一定的收入限額,則基本醫(yī)療保險個人自付應(yīng)當被免除?！兜聡鐣ǖ洹返谖寰幍诹l第二款排除了兒童和領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人的個人自付。我國臺灣地區(qū)“全民健康保險法”第四十八條規(guī)定保險對象有重大傷病,分娩,山地離島地區(qū)就醫(yī)這3種情形之一者,免除自行負擔費用。基本醫(yī)療保險個人自付的免除具有合理性,我國基本醫(yī)療保險制度也應(yīng)該借鑒。由于我國基本醫(yī)保并非以家庭為參保單位,基本醫(yī)保的共付機制可考慮免除兒童、無經(jīng)濟來源的學生以及支出會對其造成不合理負擔的其他特殊人群的共付部分。

4 基本醫(yī)療保險費用共付機制的完善

基本醫(yī)療保險制度是通過醫(yī)保待遇給付實現(xiàn)參保人疾病風險的預(yù)防、治療和康復,實現(xiàn)參保人生命健康權(quán)的保障。就權(quán)利保障而言,基本醫(yī)療保險基金對于基本醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)的疾病風險都應(yīng)給予適當、充分、必要和經(jīng)濟的給付,且不應(yīng)拒絕給付。在基本醫(yī)療保險法律關(guān)系中,這意味著醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不得拒絕向參保人提供醫(yī)保待遇給付,而醫(yī)?；饝?yīng)向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)支付醫(yī)保待遇產(chǎn)生的醫(yī)療費?；踞t(yī)療保險基金對待遇醫(yī)療費的支付應(yīng)通過建立與門診和住院相適應(yīng)的支付標準體系,以及建立醫(yī)療服務(wù)審查來完善。

4.1 建立與門診和住院醫(yī)保給付范圍相適應(yīng)的支付標準

在基本醫(yī)療保險法律關(guān)系中,基本醫(yī)療保險共付部分的本質(zhì)是參保人和基本醫(yī)保基金向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)償付以醫(yī)療費為對價的公法債務(wù)。債務(wù)履行須以債權(quán)額的明確為前提,因此需要明確醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生醫(yī)療費的具體數(shù)額,基本醫(yī)療保險支付標準正是用于確定醫(yī)療費數(shù)額的依據(jù)。

在采行疾病風險社會化保障的國家和地區(qū),醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行待遇給付實現(xiàn)了對醫(yī)療資源的壟斷地位。理論上來說,在基本醫(yī)療保險制度全面覆蓋的醫(yī)療保險體制下,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的生存與否取決于能否與作為保險人的經(jīng)辦機構(gòu)建立起公法契約,由此獲得提供醫(yī)保待遇給付資格并從醫(yī)?；鹑〉冕t(yī)療費收入。在醫(yī)?；饓艛噌t(yī)療資源的背景下,能否獲得醫(yī)保待遇給付資格一定程度上決定了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及相關(guān)醫(yī)藥生產(chǎn)和服務(wù)企業(yè)的市場份額和生存空間。藥品及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施全國集中采購的推行,基本醫(yī)療保險基金更是越過醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)直接與藥品和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施研發(fā)及生產(chǎn)企業(yè)議價。在基本醫(yī)療保險基金的集中采購之下,藥品以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施降價顯著?；踞t(yī)?；饝{借其優(yōu)勢地位獲得了藥品和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的市場低價,最終降低了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療費用總額,為降低個人自付比例的改革創(chuàng)造了空間。德國法定健康保險制度正是依靠法定健康保險公司之間競爭機制的建立[13],通過法定健康保險公司的壟斷地位實現(xiàn)利益從醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)向參保人的讓渡,并最終形成了德國法定健康保險制度下同質(zhì)化的醫(yī)療體系、較低的共付比例和統(tǒng)一的價格[14]。

我國應(yīng)建立分別適用于門診和住院醫(yī)療的待遇支付標準。就基本醫(yī)療保險基金對門診醫(yī)療費的支付而言,不同的國家和地區(qū)也存在各種不同的制度選擇。德國法定健康保險制度對門診藥品、診療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施分開結(jié)算,且德國處方藥報銷和定價具有獨特的規(guī)定[15]。個人僅支付非處方藥和處方藥10%的費用,并不承擔診療費和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。處方藥費的剩余部分以及診療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用由健康保險醫(yī)師依據(jù)統(tǒng)一支付標準向健康保險公司申請結(jié)算支付。我國臺灣地區(qū)并未如德國一樣將門診藥品和診療服務(wù)分開結(jié)算,而是采用統(tǒng)一的支付比例。作為兩種可行的實踐樣本,我國應(yīng)逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌并確定相應(yīng)的支付標準。就住院醫(yī)療費而言,由于住院醫(yī)療費相比門診醫(yī)療費具有更大的支付標準形成空間,因此可以借用基本醫(yī)療保險基金對醫(yī)療資源的壟斷地位選擇結(jié)算費用最低的支付標準。

4.2 完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)審查規(guī)范

基本醫(yī)療保險待遇醫(yī)療費的確定除了依據(jù)一定的待遇支付標準以外,對于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)申請支付的待遇醫(yī)療費需要保險人通過醫(yī)療服務(wù)審查規(guī)范進行控制。在基本醫(yī)療保險基金與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)組成的行政私法關(guān)系中[16],醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供基本醫(yī)療保險給付后,根據(jù)基本醫(yī)療保險費結(jié)算周期向保險人申請待遇醫(yī)療費支付,并附以所需的單據(jù)材料,由保險人根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所提交的材料判斷其提供的醫(yī)療保險給付是否符合適當、充分、必要、經(jīng)濟性的原則。經(jīng)審查對于符合給付標準的給付,向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)支付待遇醫(yī)療費;若不符合,則扣減不符合支付標準的醫(yī)療費。

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)審查規(guī)范的主要作用在于通過審查醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向參保人提供的給付是否符合基本醫(yī)療保險給付標準以決定其是否納入基本醫(yī)療保險費支付范圍。由此可見基本醫(yī)療服務(wù)審查規(guī)范的主要內(nèi)容是判定基本醫(yī)療保險給付是否符合適當、充分、必要和經(jīng)濟的給付原則,如此也稱為基本醫(yī)療服務(wù)的實質(zhì)審查,而與之相對的則是僅對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提交的單據(jù)材料進行的形式審查。為防止基本醫(yī)療保險基金的浪費和騙保等不實支付行為,基本醫(yī)療服務(wù)審查應(yīng)從形式審查轉(zhuǎn)向?qū)嵸|(zhì)審查?；踞t(yī)療服務(wù)審查的主體應(yīng)是基本醫(yī)療保險保險人,雖然有觀點主張應(yīng)建立獨立的第三方醫(yī)療服務(wù)審查機制,但作為直接的利益相關(guān)者,基本醫(yī)療保險人的實質(zhì)審查更能達到審查目的。此外,可以借鑒德國模式,建立由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)組成的公法人團體——醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)會,同時建立省級的經(jīng)辦機構(gòu)。以此二者為中介,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療費申請應(yīng)向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)會提出, 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)首先根據(jù)給付原則進行審查,經(jīng)審查符合給付原則的申請再行提交到省級經(jīng)辦機構(gòu),省級經(jīng)辦機構(gòu)以總額付費形式將待遇醫(yī)療費統(tǒng)一支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)會,在總額付費的框架下由其另行分配至具體的醫(yī)院與醫(yī)生,以此產(chǎn)生“只要存在不符合給付標準的給付行為(尤其騙保行為),則協(xié)會內(nèi)部所有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)利益受損”的效果。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)會的價值體現(xiàn)于在保險人的醫(yī)療服務(wù)審查制約之外,于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部創(chuàng)設(shè)了新的制約機制,防止騙保與基本醫(yī)療保險給付的浪費。