都 燕，代 佳

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2.陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061)

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜上皮的一類惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期女性，近年來我國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率有明顯的上升和年輕化趨勢[1]。外科手術(shù)是目前臨床治療子宮內(nèi)膜癌最常采用的方案，部分患者治療效果不佳，這與多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者早期無明顯臨床癥狀，確診時(shí)已經(jīng)進(jìn)展為中晚期等有關(guān)。以往多采用B超檢查、分段刮診等診斷，但敏感度及檢出效率均較差[2]。血清腫瘤標(biāo)志物是目前腫瘤篩查、監(jiān)測的重點(diǎn)研究領(lǐng)域之一，但以往使用的癌抗原125(Cancer antigen 125，CA125)、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物對子宮內(nèi)膜癌的檢測敏感度和準(zhǔn)確度仍較低[3-4]，因此有必要繼續(xù)尋找更加理想的子宮內(nèi)膜癌篩查血清標(biāo)志物。細(xì)胞角蛋白19片段(Cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1)[5]、α-烯醇化酶(α-enolase，ENO1)[6]已經(jīng)在其他腫瘤中被認(rèn)為是良好的輔助診斷和預(yù)后評估指標(biāo)，但目前未見其在子宮內(nèi)膜癌診斷和嚴(yán)重程度評估中的相關(guān)報(bào)道，本研究以本院收治的83例子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對象進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年12月期間在我院確診并行手術(shù)切除治療的83例子宮內(nèi)膜癌患者為子宮內(nèi)膜癌組，患者均于術(shù)前行宮腔鏡檢查及分段診刮術(shù)，病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；年齡34～74歲，平均(56.28±9.64)歲；病理類型：腺癌61例、鱗癌13例、透明細(xì)胞癌5例、混合性癌4例；臨床分期：Ⅰ期23例、Ⅱ期32例、Ⅲ期19例、Ⅳ期9例；組織分化程度：低度分化34例、中度分化28例、高度分化21例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例。選擇同期因子宮異常出血或腹部彩超檢查提示子宮內(nèi)膜異常后行宮腔鏡檢查及分段診刮術(shù)，病理檢查確診為良性子宮內(nèi)膜疾病95例為良性子宮內(nèi)膜疾病組，年齡31～76歲，平均(57.43±10.02)歲；疾病種類：子宮內(nèi)膜炎18例、子宮內(nèi)膜增生31例、子宮內(nèi)膜非典型增生34例。選擇同期在我院進(jìn)行健康體檢的100例健康女性作為對照組，年齡32～75歲，平均(55.97±10.84)歲。三組平均年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。所有入選研究對象均未合并其他惡性腫瘤，無肝、腎等重要臟器疾病及內(nèi)分泌疾病，參與本次研究前未進(jìn)行任何子宮內(nèi)膜治療。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集：子宮內(nèi)膜癌組和良性子宮內(nèi)膜疾病組患者在術(shù)前或治療前采集空腹靜脈血5 ml，對照組于體檢當(dāng)天采集空腹靜脈血5 ml，室溫靜置30 min后3000 r/min離心10 min，分離血清保存在-80 ℃冰箱待測。

1.2.2 標(biāo)本檢測：采用上海梵態(tài)生物科技有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒測定血清中CYFRA21-1、ENO1水平，檢測設(shè)備為深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司RT-6100型全自動酶標(biāo)儀，所有樣本均重復(fù)檢測3次，以平均值作為該樣本檢測結(jié)果。均嚴(yán)格按照試劑盒說明書和設(shè)備操作規(guī)程進(jìn)行檢測和質(zhì)量控制。

1.2.3 資料收集：記錄患者年齡、臨床分期、病理類型、組織分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雌激素(ER)、孕激素(PR)、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)、術(shù)后1年內(nèi)死亡等基本資料。臨床分期、病理類型、組織分化程度均按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后出現(xiàn)以下情況判斷為復(fù)發(fā)：①婦科檢查或者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹盆腔或者盆腔外臟器發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；②胸腹水中檢測到癌細(xì)胞。

2 結(jié) 果

2.1 三組血清CYFRA21-1、ENO1水平比較 三組研究對象血清CYFRA21-1、ENO1水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子宮內(nèi)膜癌組血清CYFRA21-1、ENO1水平顯著高于良性子宮內(nèi)膜疾病組和對照組，而良性子宮內(nèi)膜疾病組血清CYFRA21-1、ENO1水平顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 三組血清CYFRA21-1、ENO1水平比較

2.2 子宮內(nèi)膜癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平與病理特征參數(shù)的關(guān)系 不同年齡子宮內(nèi)膜癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。透明細(xì)胞癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平顯著高于其他三種類型，鱗癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平顯著高于腺癌和混合性癌(均P<0.05)。Ⅲ期和Ⅳ期患者血清CYFRA21-1、ENO1水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，但均高于Ⅰ期和Ⅱ期患者(均P<0.05)；Ⅱ期患者血清CYFRA21-1、ENO1水平高于Ⅰ期患者(均P<0.05)。不同分化程度患者血清CYFRA21-1、ENO1水平兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，高分化患者血清CYFRA21-1、ENO1水平最高。肌層浸潤≥1/2、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者血清CYFRA21-1、ENO1水平顯著高于肌層浸潤<1/2、未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者(均P<0.05)。見表2。

表2 子宮內(nèi)膜癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平與病理特征參數(shù)的關(guān)系

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者血清CYFRA21-1、ENO1水平比較 復(fù)發(fā)組子宮內(nèi)膜癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平均高于未復(fù)發(fā)組患者(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者血清CYFRA21-1、ENO1水平比較

2.4 術(shù)后1年死亡與存活患者血清CYFRA21-1、ENO1水平比較 術(shù)后1年內(nèi)死亡患者血清CYFRA21-1、ENO1水平均顯著高于存活患者(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后1年死亡與存活患者血清CYFRA21-1、ENO1水平比較

2.5 血清CYFRA21-1、ENO1水平診斷子宮內(nèi)膜癌的效能 以血清CYFRA21-1、ENO1水平作為自變量，以是否為子宮內(nèi)膜癌作為因變量做ROC曲線，血清CYFRA21-1診斷子宮內(nèi)膜癌的AUC為0.939(95%CI：0.912～0.965)，以≥4.8 ng/ml作為診斷閾值，其敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為95.18%、75.90%和71.08%；血清ENO1診斷子宮內(nèi)膜癌的AUC為0.879(95%CI：0.839～0.919)，以≥482.5 pg/ml作為診斷閾值，其敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為85.54%、76.92%和62.47%。見表5(圖1)。

表5 血清CYFRA21-1、ENO1水平診斷子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線參數(shù)

圖1 血清CYFRA21-1、ENO1水平診斷子宮內(nèi)膜癌ROC曲線

3 討 論

血清生物標(biāo)志物是目前早期發(fā)現(xiàn)腫瘤、輔助診斷、預(yù)后評估的重要指標(biāo)，在各類腫瘤中均廣泛應(yīng)用，具有無創(chuàng)、檢測快速等特點(diǎn)，在腫瘤篩查、治療中發(fā)揮著巨大作用[7]。癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)、CA19-9、CA125以及人附睪蛋白4(Human epididymal protein 4，HE4)等在子宮內(nèi)膜癌篩查、預(yù)后評估中最為常用，但其篩查敏感性和準(zhǔn)確性較低[8-9]，臨床上仍在努力尋找更為有效的血清標(biāo)志物以提高子宮內(nèi)膜癌篩查、診斷和預(yù)后評估的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌組血清CYFRA21-1、ENO1水平顯著高于良性子宮內(nèi)膜疾病組和對照組，良性子宮內(nèi)膜疾病組血清CYFRA21-1、ENO1水平顯著高于對照組，提示CYFRA21-1、ENO1在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生和進(jìn)展中可能發(fā)揮重要的作用。細(xì)胞角蛋白19(Cytokeratin 19，CK19)屬于中間絲蛋白家族，是真核細(xì)胞骨架中重要成分，在裂解過程中CK19產(chǎn)生水溶性片段釋放到循環(huán)系統(tǒng)中，即CYFRA21-1，因此在臨床中常常將CYFRA21-1作為CK19的有效檢測片段[10]。CYFRA21-1常存在于上皮細(xì)胞起源的腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，如食管癌[11]、肺癌[12]等。鱗狀上皮細(xì)胞癌變后，細(xì)胞骨架中間絲發(fā)生斷裂和降解，其中CYFRA21-1被釋放入血中得以被檢測[13]。ENO1是糖酵解過程中的關(guān)鍵限速酶，負(fù)責(zé)將2-磷酸甘油酸催化脫水形成磷酸烯醇式丙酮酸，在此過程中釋放三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate,ATP)來提供能量。腫瘤細(xì)胞生長和增殖對氧消耗巨大，其代謝與正常細(xì)胞差異顯著，主要依靠糖酵解途徑供給能量，這是由于腫瘤細(xì)胞為適應(yīng)過快增殖造成的低氧和低糖微環(huán)境有關(guān)[14]。ENO1作為糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，其高表達(dá)能夠提高腫瘤細(xì)胞糖代謝水平和供能，增強(qiáng)腫瘤的無氧適應(yīng)能力。ENO1與腫瘤發(fā)生發(fā)展存在雙向作用的特點(diǎn)，細(xì)胞核中的ENO1能夠被翻譯為c-myc啟動子結(jié)合蛋白1與c-myc結(jié)合，下調(diào)c-myc表達(dá)進(jìn)而抑制腫瘤生長；而定位于細(xì)胞膜表面的ENO1能夠作為纖溶酶原受體，促進(jìn)激活纖溶酶原激活，加快細(xì)胞外基質(zhì)降解，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生遷移[15-16]。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)ENO1在乳腺癌[17]、肝癌[18]、胃癌[19]等多種腫瘤中呈高表達(dá)狀態(tài)。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，分期越晚、分化程度越高、肌層浸潤越深、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平越高，另外透明細(xì)胞癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平顯著高于其他三種類型，鱗癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平顯著高于腺癌和混合性癌，這是由于透明細(xì)胞癌惡性程度較高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，也說明血清CYFRA21-1、ENO1對子宮內(nèi)膜癌嚴(yán)重程度有一定評估作用。本研究對子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)和死亡的子宮內(nèi)膜癌患者血清CYFRA21-1、ENO1水平均分別顯著高于未復(fù)發(fā)患者和未死亡患者。王亞玲[20]研究也發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者血清CK19水平與病理分期、肌層浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否有明顯相關(guān)性，術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡患者血清中CYFRA21-1、ENO1水平顯著增加，這可能與血清CYFRA21-1、ENO1水平增加和疾病惡性程度越高，患者預(yù)后越差有關(guān)。進(jìn)一步采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清CYFRA21-1、ENO1診斷子宮內(nèi)膜癌的AUC分別為0.939，0.879，分別取≥4.8 ng/ml，≥482.5 pg/ml作為診斷閾值，其敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為95.18%、75.90%和71.08%，85.54%、76.92%和62.47%，相較于目前使用的幾種腫瘤標(biāo)志物有明顯的提高，說明血清CYFRA21-1、ENO1有可能成為子宮內(nèi)膜癌診斷的潛在標(biāo)志物。

綜上，血清CYFRA21-1、ENO1水平提高與子宮內(nèi)膜癌多種病理特征相關(guān)，術(shù)后復(fù)發(fā)和1年內(nèi)死亡患者血清CYFRA21-1、ENO1水平增加尤為明顯，可通過檢測這兩個(gè)指標(biāo)輔助診斷子宮內(nèi)膜癌并對病情進(jìn)行評估。本研究納入樣本量較少，結(jié)果可能存在一些偏差，且隨訪時(shí)間較短，未能探討這兩個(gè)指標(biāo)與患者長期生存狀態(tài)的關(guān)系。