馬 昕，紀(jì) 婷

(咸陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,陜西 咸陽 712000)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫又稱卵巢巧克力囊腫，是一種常見的子宮內(nèi)膜異位癥類型，約占全部子宮內(nèi)膜異位癥患者的17%～55%[1]。盡管對于具有囊腫直徑≥4 cm，合并不孕、疼痛藥物治療無效等適應(yīng)證的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者而言，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)是首選的治療方案，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有報(bào)道該手術(shù)術(shù)后2年和5年的平均復(fù)發(fā)率分別高達(dá)20%和50%[2-3]。在術(shù)前若能對復(fù)發(fā)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，有助于臨床醫(yī)生制定治療和術(shù)后復(fù)查方案。可溶性細(xì)胞間黏附分子1(soluble intercellular adhesion molecule 1，sICAM-1)是一種單鏈糖蛋白，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者血清sICAM-1呈高表達(dá)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者存在異常高凝狀態(tài)，通過凝血指標(biāo)檢測能夠輔助診斷子宮內(nèi)膜異位癥[5]。但目前尚無關(guān)于sICAM-1與凝血指標(biāo)預(yù)測卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者經(jīng)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的效果，本研究以本院收治的80例行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者作為研究對象進(jìn)行了相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 篩選本院2017年6月至2019年5月期間收治的行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療的80例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)后3年內(nèi)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=22)和未復(fù)發(fā)組(n=58)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后進(jìn)行。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在本院行經(jīng)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療；③臨床資料、隨訪資料完整；④患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹部腫瘤、子宮肌瘤者；②合并感染性疾病、凝血功能障礙疾病、自身免疫性疾病者；③首次術(shù)前和復(fù)發(fā)前6個(gè)月內(nèi)服用激素或者抗凝類藥物者；④絕經(jīng)期或者黃體期者。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集：所有患者在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)采集2管空腹靜脈血，各5 ml，其中一管在室溫靜置30 min 后3000 r/mim離心10 min，分離血清保存在-80 ℃冰箱待測。另一管直接進(jìn)行凝血指標(biāo)檢測。

1.2.2 標(biāo)本檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測血清sICAM-1水平，試劑盒購自上海梵態(tài)生物科技有限公司，檢測設(shè)備為深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司RT-6100型全自動(dòng)酶標(biāo)儀。采用希森美康CS-1300型全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原國際比值(INR)、血漿 D-二聚體(D-D)。所有樣本均重復(fù)檢測3次，以平均值作為該樣本檢測結(jié)果。均嚴(yán)格按照試劑盒說明書和設(shè)備操作規(guī)程進(jìn)行檢測和質(zhì)量控制。

1.2.3 資料收集：記錄患者發(fā)病年齡、痛經(jīng)史、術(shù)前孕次、術(shù)前人流次數(shù)、囊腫直徑、術(shù)后孕激素治療史、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)定義為經(jīng)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或者消失以及癥狀緩解后，患者再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)到治療前水平或者加重，或者再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 80例患者在術(shù)后3年內(nèi)共有22例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.50%。復(fù)發(fā)組患者術(shù)中探查囊腫直徑大于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，兩組患者其他資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者一般資料比較

2.2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組血清sICAM-1水平比較 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)血清sICAM-1水平均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，復(fù)發(fā)組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月時(shí)血清sICAM-1水平均顯著高于未復(fù)發(fā)組(均P<0.05)，見表2。

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組血清sICAM-1水平比較(ng/ml)

2.3 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組凝血指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月時(shí)的PT、TT、APTT、FIB和INR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，復(fù)發(fā)組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月時(shí)的D-D水平顯著高于未復(fù)發(fā)組(均P<0.05)。兩組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)TT顯著延長，F(xiàn)IB、D-D水平顯著降低，未復(fù)發(fā)組術(shù)后1個(gè)月時(shí)PT顯著縮短，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見表3。

表3 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組凝血指標(biāo)比較

2.4 術(shù)前sICAM-1和D-D水平預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的效能 以術(shù)前sICAM-1和D-D水平作為自變量，以腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后3年內(nèi)是否復(fù)發(fā)作為因變量做ROC曲線，sICAM-1、D-D水平預(yù)測術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)的AUC為0.796(95%CI：0.681～0.911)、0.761(95%CI：0.642～0.881)，見表4(圖1)。

表4 術(shù)前sICAM-1和D-D水平預(yù)測腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)的ROC曲線參數(shù)

圖1 術(shù)前sICAM-1和D-D水平預(yù)測腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見的一類婦科疾病，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛、不孕等臨床癥狀，卵巢、腹膜等是異位內(nèi)膜最常累及的部位[8]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占子宮內(nèi)膜異位癥近半數(shù)比例，患者經(jīng)手術(shù)治療后的高復(fù)發(fā)率一直是臨床亟待解決的問題和難點(diǎn)[9]。

諸多研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥是一種合并炎癥的良性婦科疾病，如患者在位和異位內(nèi)膜組織中巨噬細(xì)胞數(shù)量、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平均顯著升高[10]。細(xì)胞黏附分子-1(ICAM-1)屬于免疫球蛋白超家族，在多種細(xì)胞表面和胞外基質(zhì)中廣泛存在，如子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞、白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等[11]。ICAM-1能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞自身、細(xì)胞間和細(xì)胞-基質(zhì)間的黏附作用、并參與細(xì)胞間信號傳導(dǎo)、細(xì)胞遷移、腫瘤浸潤、免疫炎性反應(yīng)、血管生成等眾多的生理和病理過程[12]。sICAM-1是ICAM-1的可溶性脫落片段，可顯著降低白細(xì)胞趨化性，抑制自然殺傷細(xì)胞(NK)活性[13]。顏麗麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者外周血血清sICAM-1水平顯著高于健康女性，且Ⅲ-Ⅳ期患者血清sICAM-1水平顯著高于Ⅰ-Ⅱ期患者，ROC曲線結(jié)果顯示sICAM-1診斷子宮內(nèi)膜異位癥的AUC為0.759(95%CI：0.649～0.869)，敏感度和特異度分別為80.89%和76.29%。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月時(shí)血清sICAM-1水平均顯著高于未復(fù)發(fā)組。較高水平的sICAM-1能夠結(jié)合NK細(xì)胞表面白細(xì)胞功能相關(guān)抗原1，影響NK細(xì)胞對異位內(nèi)膜的殺傷，手術(shù)未徹底清除的異位內(nèi)膜在較高水平sICAM-1影響下成功逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)監(jiān)視和NK細(xì)胞殺傷，造成復(fù)發(fā)[15]。另一方面，子宮內(nèi)膜異位癥患者腹膜中多半雖有明顯的炎性反應(yīng)，TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子呈高表達(dá)狀態(tài)，又進(jìn)一步刺激子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)sICAM-1，促進(jìn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在手術(shù)切除后重新形成[16]。本研究進(jìn)一步采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，sICAM-1水平預(yù)測術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)的AUC為0.796(95%CI：0.681～0.911)、>603.8 ng/ml作為預(yù)測閾值，其敏感度、特異度、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為59.1%、94.8%、53.9%、81.2%和85.9%，提示sICAM-1對于預(yù)測卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后復(fù)發(fā)具有良好的診斷效能，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，排除未復(fù)發(fā)患者。

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性的良性婦科疾病，異位種植的內(nèi)膜組織伴隨卵巢激素波動(dòng)出現(xiàn)周期性出血-止血和組織損傷-修復(fù)過程，這就需要凝血系統(tǒng)的參與[17-18]。李若冰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者PT、TT較卵巢囊腫患者縮短，F(xiàn)IB水平增加。但也有報(bào)道稱，子宮內(nèi)膜異位癥患者APTT時(shí)間較良性婦科疾病患者縮短，但PT、TT等指標(biāo)無顯著變化[20]。本研究結(jié)果表明，復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)TT顯著延長，F(xiàn)IB、D-D水平顯著降低，復(fù)發(fā)組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月時(shí)的D-D水平顯著高于未復(fù)發(fā)組，兩組其余凝血相關(guān)指標(biāo)比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。D-D是纖維蛋白在纖溶酶作用下形成的特征性產(chǎn)物，是機(jī)體高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，提示子宮內(nèi)膜異位癥患者存在一定程度的高凝狀態(tài)，而復(fù)發(fā)患者體內(nèi)高凝狀態(tài)強(qiáng)于未復(fù)發(fā)患者。ROC曲線結(jié)果顯示sICAM-1、D-D水平預(yù)測術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)的AUC為0.796(95%CI：0.681～0.911)、0.761(95%CI：0.642～0.881)，對未復(fù)發(fā)患者預(yù)測具有較高的準(zhǔn)確性，但對于復(fù)發(fā)患者預(yù)測準(zhǔn)確性較低。

綜上，血清sICAM-1和D-D水平能夠作為預(yù)測卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者經(jīng)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的生物標(biāo)志物，sICAM-1預(yù)測效能優(yōu)于D-D。