●彭圣賢 劉 悅 曹俊逸

四川省自貢市作為一個老工業(yè)城市，由于地理位置無優(yōu)勢、醫(yī)療與教學(xué)資源較為落后以及交通等基礎(chǔ)設(shè)施較為不便等原因，經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及為廣大青年才俊提供足夠就業(yè)機(jī)會的空間極為有限，既吸引不了外來人才，又留不住本地務(wù)工人員，從而導(dǎo)致自貢的青年人口凈流出，進(jìn)一步阻礙自貢經(jīng)濟(jì)發(fā)展。同時由于年輕人的凈流出，留下來的老齡人口卻是逐年增加，據(jù)聯(lián)合國國際人口學(xué)會對人口老齡化的定義：當(dāng)一個國家或地區(qū)65（或60）歲及以上老年人口占總?cè)丝诒戎爻^7%（或10%），該國家或地區(qū)為老年型社會，若65歲以上人口超過14%，則稱為老齡社會。由此可知自貢市已然是一個人口老齡化特別嚴(yán)重的城市了，且養(yǎng)老資源分布不均、老齡人口空巢化等問題進(jìn)一步加劇了其養(yǎng)老壓力，并且人們對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、智慧醫(yī)養(yǎng)、安寧療護(hù)服務(wù)等養(yǎng)老需求日益增長，這種需求越來越表現(xiàn)出多層次、個性化等特點，但是當(dāng)前的社會環(huán)境、資源、養(yǎng)老模式難以滿足其多樣化、深層次的養(yǎng)老需求。據(jù)相關(guān)研究顯示，老年人真正青睞的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是那種能為其提供高質(zhì)量且有效醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。故而，因地制宜地推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等養(yǎng)老服務(wù)、增加機(jī)構(gòu)人均醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及提高醫(yī)護(hù)水平等是有效提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率、提高社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的方式。

一、自貢市人口年齡結(jié)構(gòu)

由表1可知，在全市常住人口中，60歲及以上人口達(dá)680687人，占全市常住人口的27.34%，全市65歲及以上人口為530075人，占比達(dá)到全市常住人口的21.29%。與此前第六次全國人口普查相比，其中全市60歲及以上人口的比例上浮了8.65個百分點，65歲及以上人口的比例上浮了8.62個百分點。

表1 自貢市人口年齡構(gòu)成

二、自貢市60歲以上老年人患病情況

以自貢市某三級甲等綜合醫(yī)院2017—2021年10月份期間收治的60歲以上老年人為例，腫瘤、眼和附器疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸性系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病這些疾病在老年人患病的病種中占比相對較高，由表2可知而患上這些疾病的老年人通常需要更多的醫(yī)護(hù)資源和家屬的陪伴，盡管60歲以上的患病老年人不一定全都去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但是對于選擇進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人相比，選擇家庭養(yǎng)老的老年人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)質(zhì)量有更高的要求，也因此進(jìn)一步加劇了對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的迫切需求。

表2 自貢市某三甲醫(yī)院2017—2021年10月收治60歲以上老年人主要病種情況（單位：人）

三、自貢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概況及主要服務(wù)模式

自貢地區(qū)現(xiàn)有的養(yǎng)老方式主要有：居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老已探索出一條醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的全新養(yǎng)老模式，該模式在自貢主要表現(xiàn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作醫(yī)養(yǎng)、以醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充養(yǎng)老功能。目前全市共有161家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂醫(yī)療合作協(xié)議，簽約率達(dá)95.83%，且已培育醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)4個，分別是自貢市老年病醫(yī)院、自貢市大安區(qū)和平老年養(yǎng)護(hù)院、自貢市自流井區(qū)東方老年公寓。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)訂立合作條約，為其提供線下線上診療以及醫(yī)療技術(shù)支持等服務(wù)，同時為機(jī)構(gòu)病重老人開通轉(zhuǎn)診綠色通道，極大地滿足了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人的醫(yī)療保健需求，同時增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的影響力吸引更多的老年人入住，還可以降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運營成本和責(zé)任風(fēng)險。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過開設(shè)老年病特色?？仆瑫r發(fā)展安寧療護(hù)服務(wù)以及建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等形式拓展養(yǎng)老功能，為機(jī)構(gòu)老年人提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療、康復(fù)和長期護(hù)理服務(wù)。例如：自貢市老年病醫(yī)院、自貢市第一人民醫(yī)院老年病科（即內(nèi)分泌科）即為醫(yī)院+醫(yī)療專護(hù)病房的醫(yī)護(hù)康養(yǎng)教一體化模式，但是存在綜合醫(yī)院開設(shè)老年病科或提供長期護(hù)理服務(wù)的內(nèi)生動力不夠等情況，且易造成壓床嚴(yán)重、床位周轉(zhuǎn)率低、運營成本高，同時存在套取醫(yī)保資金風(fēng)險。此外自貢市政府也在大力倡導(dǎo)積極推進(jìn)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)、夯實社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基礎(chǔ)、優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)空間布局和資源配置，并加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范創(chuàng)建。

四、自貢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中存在的問題

1.政府管理繁瑣，政策落地難度大。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下，民政部門、衛(wèi)生健康部門等多部門在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運營過程中進(jìn)行多重管理，例如衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)準(zhǔn)入和服務(wù)提供審定。同時與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展相關(guān)的各項醫(yī)保政策、土地政策、金融政策及消防安全等政策彼此之間的對接解讀也存在問題，不同的部門對同一政策的解讀也大相徑庭。此外，層層監(jiān)管導(dǎo)致部門職能分散，相應(yīng)的扶持優(yōu)惠政策難以真正惠及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，政策實施效果難以有效監(jiān)管。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)亟需規(guī)范，質(zhì)量管理評價體系函待健全。從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老來看，全市各區(qū)縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項目眾多，服務(wù)質(zhì)量鱗次櫛比且收費標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，老年人群難以獲得高質(zhì)量、公平的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。2020年9月10日，四川省人民政府辦公廳印發(fā)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省實施方案的通知》（川辦發(fā)〔2020〕57號），明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的各項基本要求，并提出科學(xué)統(tǒng)籌全省醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源，積極推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，加快各地創(chuàng)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范區(qū)，但各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件差異顯著、地區(qū)發(fā)展極不平衡，各市州需要根據(jù)自身實際情況確保養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)范運行。僅就居家養(yǎng)老而言，目前尚未明確上門醫(yī)療護(hù)理和家庭病床服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及收費支付政策，故而居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展依然受到限制。

3.人才隊伍建設(shè)是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要因素。當(dāng)前自貢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍建設(shè)明顯滯后。首先，因醫(yī)護(hù)人員高強(qiáng)度的工作與其工資水平和福利待遇之間的不平衡，以及社會對其從業(yè)的低認(rèn)可度等，導(dǎo)致愿意加入這個隊伍的醫(yī)護(hù)人員明顯不足。其次，人才培養(yǎng)的長效機(jī)制有待建立，當(dāng)前醫(yī)科院校在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才的培養(yǎng)方面仍然處于起步階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才供不應(yīng)求。另外，老年病學(xué)方面的醫(yī)護(hù)人才儲備不足，擅長老年病診療護(hù)理的人才滿足不了現(xiàn)實的需求，而且存在養(yǎng)老護(hù)理員的數(shù)量嚴(yán)重不足、年齡普遍偏大、文化水平及專業(yè)技能較低等現(xiàn)象。加之醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)人才的內(nèi)培外引制度方面依然適應(yīng)不了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，由此限制了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長效投融資機(jī)制尚未建立。盡管政府不斷加大資金投入，相繼出臺多個扶持政策以鼓勵社會組織、企業(yè)和個人采取多種方式進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，但均因沒有形成有效的協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，在實際操作中困難重重。同時，一些民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的出資人反映在機(jī)構(gòu)發(fā)展完善過程中仍然難以得到相關(guān)政策的扶持，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立程序上，難免導(dǎo)致政出多門、程序?qū)徟叻钡葐栴}。當(dāng)前全國層面上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資機(jī)制尚未建立，民間資本投入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的動機(jī)和活力尚有待加強(qiáng)。

五、推動自貢市醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的對策

1.建立多部門協(xié)同推進(jìn)工作機(jī)制，完善整合型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。建立由市衛(wèi)生健康委牽頭，住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、市場監(jiān)管局以及醫(yī)保局等多部門統(tǒng)籌協(xié)同推進(jìn)工作機(jī)制，明確各部門的工作職責(zé)。即各部門分工協(xié)作，一是進(jìn)一步優(yōu)化審批監(jiān)管流程，即市場監(jiān)管部門確定機(jī)構(gòu)編制或主要職責(zé)或業(yè)務(wù)（經(jīng)營）范圍，民政部門按程序?qū)ζ溥M(jìn)行備案，對設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療“三監(jiān)管”范圍。二是要進(jìn)一步落實稅費優(yōu)惠政策，對滿足條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)實施行政事業(yè)性收費減免政策或者享受小微企業(yè)等財稅優(yōu)惠政策。三是進(jìn)一步完善醫(yī)保政策，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點范圍。同時根據(jù)DRGs、病種、床日等對符合條件的轉(zhuǎn)診住院患者推行多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式。明確區(qū)分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付區(qū)間，探索制定家庭病床、安寧療護(hù)醫(yī)保支付政策。四是進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)定價政策，即原則上應(yīng)當(dāng)以實際服務(wù)成本為基礎(chǔ)，綜合分析市場供需、群眾的經(jīng)濟(jì)承受能力等因素來核定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)，有條件進(jìn)行招標(biāo)的，鼓勵其通過招標(biāo)方式確定收費標(biāo)準(zhǔn)。

2.進(jìn)一步制定并優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化行業(yè)自身監(jiān)管。首先，政府部門應(yīng)抓緊制定并優(yōu)化行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家及省市有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指南結(jié)合自身實際制定切實可行的政策措施。明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程和服務(wù)價格等各方面，加快制定上門醫(yī)療服務(wù)和家庭病床服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。其次，要繼續(xù)加強(qiáng)行業(yè)的監(jiān)管，督促相關(guān)部門盡快出臺考核和監(jiān)管辦法，明確服務(wù)對象分級分類標(biāo)準(zhǔn)與評判工具。逐步探索建立第三方醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評估機(jī)制，鼓勵標(biāo)桿企業(yè)、行業(yè)協(xié)會參與制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，形成行業(yè)規(guī)范，達(dá)成行業(yè)共識。

3.合理規(guī)劃醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)空間布局和資源配置。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和安寧療護(hù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理規(guī)劃設(shè)置。同時鼓勵各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或設(shè)置康復(fù)、養(yǎng)老床位。引導(dǎo)符合條件的二級及以下醫(yī)院特別是非建制衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，支持并引導(dǎo)民間力量開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，暢通其投融資渠道，逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)品牌化、連鎖化發(fā)展。深化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作即鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與養(yǎng)老院毗鄰建設(shè)，實行“兩院一體”管理模式。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)探索多種形式的合作，打造醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體或共同體，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)信息暢通和資源共享。鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，為入住老年人提供醫(yī)療服務(wù)。

4.加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老人才隊伍建設(shè)。組建市級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專家?guī)?，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展規(guī)劃、政策制定、工作管理、評估指導(dǎo)等方面，發(fā)揮專家團(tuán)隊咨詢和參謀作用。將老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理人才作為急需緊缺人才納入全市衛(wèi)生與健康人才發(fā)展規(guī)劃，在引進(jìn)、培養(yǎng)工作中予以重點保障。探索院校、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同培訓(xùn)模式，建立養(yǎng)老護(hù)理人員培訓(xùn)基地，同時加大對老年病?？漆t(yī)生、養(yǎng)老護(hù)理員等人才的常態(tài)化培訓(xùn)力度，對老年人家庭照料者開展相關(guān)醫(yī)療護(hù)理知識培訓(xùn)。

5.推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)升級。首先提升中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)服務(wù)能力，積極開展老年人亞健康與慢性病風(fēng)險評估，以及生活方式、危險因素、干預(yù)技術(shù)與方法研究，普及中醫(yī)藥健康養(yǎng)生知識、健康理念和方法，培養(yǎng)老年人健康科學(xué)的生活方式。鼓勵開發(fā)針對老年人的“藥養(yǎng)”“食養(yǎng)”等中醫(yī)藥特色養(yǎng)生養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品。其次推動醫(yī)養(yǎng)旅游產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，充分發(fā)揮自貢“鹽、龍、燈、食”特色文化資源及豐富醫(yī)療資源優(yōu)勢，完善老年人旅游服務(wù)設(shè)施，開發(fā)老年人醫(yī)療康養(yǎng)、度假療養(yǎng)、康體養(yǎng)生等服務(wù)產(chǎn)品。依托富順縣青山嶺森林公園、自流井區(qū)尖山風(fēng)景區(qū)、大安區(qū)青龍湖旅游度假區(qū)，打造中醫(yī)康養(yǎng)、森林康養(yǎng)、鄉(xiāng)村康養(yǎng)等康養(yǎng)旅游目的地。支持貢井區(qū)依托市康養(yǎng)中心建設(shè)康養(yǎng)小鎮(zhèn)。最后大力發(fā)展智慧健康養(yǎng)老服務(wù)，推廣應(yīng)用適合社區(qū)、家庭和老年人的血壓、血糖、心電等常用智能檢測設(shè)備、緊急呼叫和監(jiān)控設(shè)備、便攜式健康監(jiān)測設(shè)備、智能養(yǎng)老監(jiān)護(hù)設(shè)備等，滿足多樣化醫(yī)養(yǎng)需求。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”等多種形式，為老年人提供?？茊栐\、預(yù)約掛號、慢性病管理、中醫(yī)理療等一系列健康管理服務(wù)。通過整合互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，逐步探索基于人工智能和5G技術(shù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式。