葉愛軍，穆 林，張碧華，楊莉萍

(北京醫(yī)院藥學(xué)部，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京市藥物臨床風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)體化應(yīng)用評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京醫(yī)院)，北京 100730)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕疹是一種不明原因的皮膚炎癥反應(yīng)，也是變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。世界變態(tài)反應(yīng)組織對(duì)全球30多個(gè)國(guó)家過(guò)敏性疾病的流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，全球約有22%的人口患有過(guò)敏性疾病，如濕疹、特應(yīng)性皮炎、哮喘和過(guò)敏等。濕疹是現(xiàn)代皮膚科臨床常見的、高發(fā)的皮膚疾病，其發(fā)病部位在手、四肢和軀干，可遍布全身，病因復(fù)雜，癥狀多樣，常伴有明顯瘙癢、紅斑及水皰等皮損表現(xiàn)，且時(shí)間延綿，反復(fù)發(fā)作，患者的生活、工作及身心備受困擾。西醫(yī)學(xué)根據(jù)濕疹的主要臨床癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，將其分為急性、亞急性和慢性濕疹3種[2]。對(duì)于濕疹，目前西醫(yī)常用抗組胺藥和激素類藥物以及免疫抑制劑等藥物外用治療，內(nèi)服藥多為抗過(guò)敏藥，雖然外用藥見效明顯，治療療程短，但停藥后復(fù)發(fā)率高[3]。而且，長(zhǎng)期用藥會(huì)導(dǎo)致色素沉著、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛發(fā)增加等多種不良反應(yīng)，因此，總體的臨床療效并不理想。中醫(yī)藥在治療濕疹方面經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，且具有系統(tǒng)的理論依據(jù)，通過(guò)辨證論治，采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效。本研究對(duì)我院治療濕疹的中藥飲片處方用藥情況進(jìn)行分析，探討中醫(yī)藥治療濕疹的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

藥品使用數(shù)據(jù)來(lái)源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中的藥品信息系統(tǒng)，抽取2018—2021年診斷為濕疹的中藥飲片處方，共3 401張。采用Excel軟件，對(duì)患者年齡、性別和處方單味中藥使用頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)《中藥學(xué)》(第2版)[4]，按藥效對(duì)中藥飲片進(jìn)行分類。

2 結(jié)果

2.1 濕疹患者的性別、年齡分布

3 401張治療濕疹的中藥飲片處方中，男性患者處方1 213張(占35.67%)，女性患者處方2 188張(占64.33%)，男女比例為0.55∶1；患者年齡4～96歲，平均50歲，30～<70歲患者為主要就診人群。其中，<40歲患者處方699張，占20.55%；40～<60歲患者處方1 273張，占37.43%；≥60歲患者處方1 429張，占42.02%。由此可見，隨著年齡的增長(zhǎng)，濕疹的發(fā)病率也有明顯的升高。

2.2 治療濕疹的中藥飲片處方用藥情況

3 401張治療濕疹的中藥飲片處方共涉及432種中藥飲片，中藥飲片總使用頻率為47 515次。使用頻率排序居前50位的中藥飲片見表1。前50位中藥飲片的使用頻率合計(jì)31 437次，占中藥飲片總使用頻率的66.16%；其中白鮮皮的使用頻率最高，其次為黃柏、玄參、地膚子、枳殼、黃連、牡丹皮、白術(shù)、蒼術(shù)、地黃、苦參、黃芩和赤芍等。使用頻率排序居前50位的中藥飲片按照藥物功效類別排序，依次為清熱藥、補(bǔ)益藥、利水滲濕藥、理氣藥、化濕藥、止咳平喘藥、解表藥、平肝熄風(fēng)藥、活血化瘀藥、瀉下藥和安神藥，共11類；清熱藥的使用比例最大，占比為49.57%；補(bǔ)益藥占比為13.91%；利水滲濕藥占比為12.65%，見表2。從不同年齡患者的濕疹用藥比例也能看出，清熱藥、補(bǔ)益藥、利水滲濕的排序分別為前3位，見表3。為了解濕疹用藥情況，進(jìn)一步細(xì)化分類，其中使用最多的清熱藥主要分為4類，其中清熱燥濕藥使用頻率占比為36.03%，居首位；清熱解毒藥占比為26.77%；清熱涼血藥占比為27.55%；清熱瀉火藥占比為9.65%，見表4。補(bǔ)益藥細(xì)化分類主要為3大類，其中補(bǔ)氣藥使用頻率占比為45.23%；補(bǔ)血藥占比為28.28%；補(bǔ)陰藥占比為26.49%，見表5。從不同年齡濕疹患者的用藥細(xì)化分類可以看出，清熱藥、補(bǔ)益藥和利水滲濕藥的使用頻率發(fā)生變化；隨著年齡的增長(zhǎng)，4類清熱藥的使用頻率增加，可見患者數(shù)量的增加；60歲以上濕疹患者的治療中，補(bǔ)益藥的使用頻率同樣增加。

表1 使用頻率排序居前50位的中藥飲片

表2 使用頻率排序居前50位的中藥飲片的類別分布

表3 不同年齡段濕疹患者使用的排序居前50位的中藥飲片類別分布

表4 不同年齡段濕疹患者使用的排序居前50位的中藥飲片中清熱藥使用情況

表5 不同年齡段濕疹患者使用的排序居前50位的中藥飲片中補(bǔ)益藥使用情況

3 討論

3.1 濕疹的病因病機(jī)及治療原則

濕疹在中醫(yī)學(xué)中屬于“濕瘡、浸淫瘡”范疇，根據(jù)古代文獻(xiàn)記載及各代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)，對(duì)其發(fā)生的不同部位、不同皮損形態(tài)而分類，如“血風(fēng)瘡”“旋耳瘡”“油面風(fēng)”和“掌心風(fēng)”等[5]。中醫(yī)認(rèn)為，本病主要致病因素多與外邪侵襲和臟腑功能失調(diào)有關(guān)，外邪多因風(fēng)、濕、熱邪所致，各病邪在致病中多相互交雜，無(wú)法明確分開，如風(fēng)熱、濕熱，或夾瘀、夾燥等[6-7]。濕疹雖病位在皮膚，但臟腑功能失調(diào)才是濕疹發(fā)生的根本病因，因此本病多從肺、脾、腎、心、肝等臟腑論治。

中醫(yī)理論認(rèn)為，肺主皮毛，具有宣發(fā)衛(wèi)氣、調(diào)節(jié)腠理開合的作用。濕疹的病變發(fā)于皮膚，肺將衛(wèi)氣、津液輸布于肌膚，若有風(fēng)、濕、熱邪襲肺，則肺衛(wèi)不能護(hù)衛(wèi)肌表，風(fēng)濕熱邪易結(jié)于肌膚腠理之間而發(fā)病。清代鄒漢璜的《鄒氏純懿廬集·瘡瘍》[8]中記載，“濕瘡，水泡也……問曰：熱何以成水泡，風(fēng)何以成撓瘡。曰：皮者肺也，熱客于皮，金不勝火，則皮與肌離而成泡也”?！胺螢樗显础保魸裥耙u肺，致肺的清肅與宣降功能失常，水濕停滯聚留在皮膚，并且濕邪具有黏滯之性，不僅纏綿難于治療，更致脾濕、脾胃功能受阻。另外，除濕邪外，還多夾熱邪、風(fēng)邪等，因此，在治法上多為宣通利濕和清肺熱、祛風(fēng)止癢、解表等治法。

中醫(yī)認(rèn)為，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運(yùn)化，指對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用，若脾失健運(yùn)，脾陽(yáng)不振，水濕內(nèi)聚久而化熱，濕邪外出停聚于肌膚則發(fā)為濕疹。明代的《幼科概論》[7]中記載，“四肢身體面部等處，生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象”。故在治療上應(yīng)健脾為先，以利于清除濕熱，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)脾胃調(diào)理[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，腎主水，主津液。腎陽(yáng)蒸動(dòng)水濕，不僅為肺、脾運(yùn)化皮中水濕提供基礎(chǔ)動(dòng)力，還對(duì)于維持人體內(nèi)津液的輸布和排泄平衡起到極為重要的作用。元代齊德之的《外科精義》[10]中記載，“蓋濕瘡者，由腎經(jīng)虛弱，風(fēng)濕相搏，邪氣乘之，搔癢成瘡，浸淫汁出，狀如疥瘡者也”。腎陽(yáng)不足，蒸騰作用下降，水液代謝失衡，水濕不運(yùn)，水濕溢于肌膚。故益腎除濕法更適用于老年人體虛或日久慢性濕瘡者。

古代醫(yī)家還有“諸痛癢瘡，皆屬于心”之說(shuō)，心經(jīng)蘊(yùn)有風(fēng)熱，心火熾盛，濕疹則發(fā)于肌表，隋代巢元方的《諸病源候論》[11]中記載，“浸淫瘡，是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚”。清代易風(fēng)翥的《外科備要》[12]中記載，“繡球風(fēng)，由肝經(jīng)濕熱，風(fēng)邪外襲皮里而成。初起干燥癢極，喜浴熱湯，甚起疙瘩，形如赤粟，麻癢，抓破津淫脂水，皮熱痛如火燎者，此屬里熱，內(nèi)服龍膽瀉肝湯……”。肝氣郁結(jié)更可導(dǎo)致情志不暢化火，郁熱不散，耗傷血分，血分熱而致肉腐生濕瘡。

綜上所述，濕瘡的病機(jī)通常以五臟功能失調(diào)為本，其他邪氣致病為標(biāo)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。由于機(jī)體正氣不足，不能抵御外界諸邪氣的侵襲，而發(fā)濕疹。因此，中醫(yī)在治療濕疹中多以五臟為整體，加之氣血陰陽(yáng)辨證施治，極大提高了濕疹的治療效果[13]。

3.2 濕疹的患者人群與治療用藥分析

本研究結(jié)果顯示，濕疹患者中，女性患者多于男性患者；年齡集中于≥60歲，平均年齡50歲，以中老年患者為主。我院3 401張治療濕疹的中藥飲片處方共涉及中藥432味，中藥飲片總使用頻率為47 515次。使用頻率排序居前50味中藥的使用頻率合計(jì)31 437次(占66.12%)，涉及11類藥物，其中清熱藥使用最多，其次為補(bǔ)益藥、利水滲濕藥、理氣藥、化濕藥、止咳平喘藥、解表藥、平肝抑陽(yáng)藥、瀉下藥和安神藥。為了更明確藥物的使用特點(diǎn)，按照功效進(jìn)一步細(xì)化分類統(tǒng)計(jì)，分類結(jié)果更清晰可知清熱藥的使用情況，包括清熱藥20味，使用頻率為15 582次，占中藥飲片總使用頻率的49.57%；其中，清熱燥濕藥5種，為白鮮皮、黃柏、黃連、黃芩和苦參；清熱解毒藥7種，為金銀花、土茯苓、蒲公英、苦地丁、連翹、野菊花和三葉青；清熱涼血藥5種，為玄參、丹皮、地黃、赤芍和紫草；清熱瀉火藥2種，為知母、石膏。補(bǔ)益藥8種，包括補(bǔ)氣藥白術(shù)、黃芪、甘草及炙甘草，補(bǔ)血藥當(dāng)歸、白芍，補(bǔ)陰藥南沙參、麥冬。利水滲濕藥6種?？梢姡委煗裾钏弥兴幰郧鍩崴?、補(bǔ)益藥和利水滲濕藥為主，由此也進(jìn)一步確定了中醫(yī)對(duì)于濕疹的辨證分型，即濕熱蘊(yùn)膚、脾虛濕盛、血虛風(fēng)燥三型[14]。以清熱燥濕的白鮮皮、苦參、黃柏等藥物，清熱瀉火的知母、石膏清解肌熱，清熱解毒的銀花、連翹，清熱涼血的紫草、丹皮等治療濕熱蘊(yùn)膚型濕瘡，此類治療多針對(duì)濕疹的急性期。另外，由于飲食等多方面原因，傷及脾胃功能，使得體內(nèi)水液輸布不利，以茯苓、地膚子、滑石等健脾燥濕之品治療脾虛濕盛型濕瘡，此類治療多針對(duì)亞急性濕疹。補(bǔ)益藥包括補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥三大類，補(bǔ)益藥的使用可起到扶正祛邪的作用，其中當(dāng)歸、白芍等滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)燥除濕，此類治療多見于慢性濕疹。

3.3 不同年齡濕疹患者的處方用藥分析

為了進(jìn)一步分析濕疹的中醫(yī)用藥治療規(guī)律，本研究再次細(xì)化分析不同年齡段濕疹患者的用藥情況，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，治療濕疹用藥的頻率有所增加，其原因主要與年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的皮膚代謝、機(jī)體免疫機(jī)能下降，各臟器功能衰減密切相關(guān)。對(duì)使用頻率排序居前50味的中藥按功效分類，發(fā)現(xiàn)<40歲人群(年輕組)使用的藥物有9大類，分別為清熱藥、利水滲濕藥、補(bǔ)益藥、化濕藥、止咳平喘藥、理氣藥、活血化瘀藥、解表藥和平肝熄風(fēng)藥。另外兩組人群為40～<60歲(中年組)和≥60歲(老年組)，其用藥情況除與年輕組的9大類相同外，還增加了安神藥和瀉下藥2大類。雖然清熱藥在三組人群中的使用均居第1位，但是再次細(xì)化分析得出，清熱解毒藥在年輕組的使用比例最大，而其他兩組人群，尤其是≥60歲人群，清熱解毒藥的使用比例大幅度降低。對(duì)補(bǔ)益藥的細(xì)化分析結(jié)果顯示，老年濕疹患者的治療中，補(bǔ)陰藥的使用比例遠(yuǎn)高于年輕濕疹患者。

由此得出，老年濕疹患者的用藥與年輕濕疹患者不能同一而論[15]。年輕濕疹患者的病因、病機(jī)多因飲食不節(jié)，如過(guò)食辛辣刺激、油膩、寒涼性食物，以及熬夜等不良生活方式，導(dǎo)致脾胃實(shí)熱、脾胃功能運(yùn)化失常、濕熱蘊(yùn)膚，因此，年輕濕疹患者的治療多以清熱瀉火、解毒，健脾燥濕藥為主；另外，根據(jù)不同證候加入止咳平喘、理氣、活血化瘀和解表等藥物，起到清除邪氣，更好地治療濕疹的作用?！?0歲的老年人群中，濕疹患者所占比例不斷升高，相關(guān)研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，人的皮膚同器官一樣因衰老出現(xiàn)老化，老年人因皮膚腺體萎縮，出現(xiàn)皮膚干燥、變薄、失去光澤和彈性，以及色素沉著、色素斑等[16]。同時(shí)，老年人皮膚油脂分泌減少，導(dǎo)致由轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β介導(dǎo)的天然免疫抗菌功能下降[17]。由此，更易受到外界因素刺激出現(xiàn)皮膚損傷，導(dǎo)致濕疹的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為這主要與老年人年高體弱，臟腑機(jī)能衰退，氣機(jī)失調(diào)，氣血津液不足所致。中醫(yī)古籍中記載，“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來(lái)于皮膚之間，邪氣微不能沖擊為痛，故但瘙癢也”“蓋濕瘡者，由腎經(jīng)虛弱，風(fēng)濕相搏，邪氣乘之，搔癢成瘡，浸淫汁出，狀如疥瘡者也”[18-19]。因此，治療老年人濕疹，應(yīng)調(diào)肺理脾，健脾助運(yùn)，補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋陰潤(rùn)燥，調(diào)理氣機(jī)[19]。本研究結(jié)果還顯示，老年濕疹患者的治療用藥中還增加了瀉下藥及安神藥。失眠、便秘為臨床老年患者的常見疾病，采用益氣養(yǎng)血、滋陰等藥物，不僅可調(diào)節(jié)老年患者機(jī)體，更有助于濕疹的治療。

綜上所述，中醫(yī)藥治療濕疹以辨證施治、標(biāo)本兼顧為特點(diǎn)，療效確切，不良反應(yīng)較少，優(yōu)于常規(guī)的西醫(yī)治法，中藥的配伍使用，可對(duì)不同年齡、不同類型的濕疹給予更有效的治療。同時(shí)，隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年濕疹患者發(fā)病率不斷升高，希望通過(guò)治療濕疹的用藥分析，有效幫助臨床，在濕疹的診治中起到積極更有效的作用。