文 梅穎
規(guī)則性散光是由于角膜或晶體的兩條主子午線的彎曲度(即屈光力)不同所造成的。兩條主子午線互相垂直,其中一條彎曲度最大,屈光力最強(qiáng);另一條彎曲度最小,屈光力最弱。其他子午線的屈光力自最大屈光力經(jīng)線向最小屈光力子午線順序遞減。因此,平行光線通過(guò)規(guī)則散光的屈光系統(tǒng)屈折后,不能形成焦點(diǎn),而是在兩個(gè)互相垂直的經(jīng)線上形成前后兩條焦線。也可以理解為:光線從不同的方向通過(guò)眼球的屈光系統(tǒng)不能落在同一個(gè)焦點(diǎn)上。這是由于眼球不同方向的屈光力不同,形成兩條焦線造成的。多數(shù)散光眼水平方向的眼球屈光力小,垂直方向的眼球屈光力大(見圖1)。
如果在同一條子午線上,或在同一條子午線的不同部位,屈光力表現(xiàn)不同的就稱為不規(guī)則散光,不規(guī)則散光常常是由病理性原因造成的。
圖1 眼球不同方向的屈光力不同,形成兩條焦線
筆者在門診中遇到很多家長(zhǎng)前來(lái)詢問(wèn),孩子為什么會(huì)有散光?其實(shí),散光主要是由基因決定的,就像顏值、身高都是由基因決定的一樣。還有一些屬于繼發(fā)性的散光,是由于眼球的炎癥、腫瘤、外傷或角膜疾?。ㄈ鐖A錐角膜)等引起角膜形狀變化的因素造成,諸如角膜疤痕、角膜手術(shù)、翼狀胬肉、晶狀體脫位等由于角膜或晶狀體等“屈光元件”發(fā)生了病理性改變?cè)斐傻摹?/p>
臨床上,一般通過(guò)柱鏡(框架眼鏡)矯正規(guī)則散光。但如果散光過(guò)大,或存在不規(guī)則散光時(shí),框架眼鏡無(wú)法獲得良好的矯正效果,甚至無(wú)法矯正,此時(shí),使用接觸鏡,尤其是特殊設(shè)計(jì)的接觸鏡才能矯正這類異常散光。大的角膜散光還需要使用硬性高透氣角膜接觸鏡(RGP)來(lái)矯正。
處理散光前,需要分清楚散光的概念和關(guān)系:總散光、角膜散光、內(nèi)在散光。
臨床驗(yàn)配眼鏡需要處理的多為規(guī)則散光,其主要是由角膜因素和角膜以外的眼球內(nèi)因素形成的。由角膜因素形成的稱為角膜散光,由角膜以外的眼球內(nèi)因素形成的稱為眼內(nèi)散光。不規(guī)則散光多由于病理性因素造成,不在此處進(jìn)行討論。
總散光:驗(yàn)光結(jié)果反映的散光量。
角膜散光:角膜曲率檢查計(jì)算出的散光量,反映角膜“不圓”的程度。
內(nèi)在散光:角膜以外的眼球內(nèi)因素(如晶狀體因素)造成的散光。
總散光=角膜散光+內(nèi)在散光。
如果角膜表面不是如乒乓球一樣的圓球形,而是像橄欖球一樣(橢圓球形),就會(huì)造成不同方向屈光力不同,形成角膜散光。
角膜表面的形狀可以通過(guò)角膜曲率的檢查判斷。角膜曲率反映的是角膜的彎曲度,視光師一般用其角膜屈光力和其所在的主子午線方向來(lái)表示。如44D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光力是44D;45D@90則是指角膜在90度垂直方向上的屈光力是45D。如果在兩條主子午線上的屈光力數(shù)值相同,則說(shuō)明角膜表面的形狀是圓球形;如不同,則說(shuō)明角膜表面的形狀是橢圓球形,存在角膜散光。
如何分析角膜曲率測(cè)量的散光量和軸向是否與驗(yàn)光結(jié)果一致?散光是內(nèi)在散光還是角膜散光引起的?筆者通過(guò)以下案例進(jìn)行說(shuō)明。
案例1:
總散光等于角膜散光的情況。
以O(shè)D:-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的驗(yàn)光結(jié)果為例,代表200度近視、100度近視散光,矯正視力為1.0,散光軸向在180度水平方向。
角膜曲率:43.50D@180,44.50D@90,43.50D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D;44.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.50D。
由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同,垂直和水平這兩條主子午線的屈光度的差值就是角膜散光,此案例中角膜散光屈光力為44.50D-43.50D=-1.00D。垂直方向的角膜屈光力大于水平方向的角膜屈光力,稱為順規(guī)散光,即近視散光在水平方向;若水平方向的角膜屈光力大于垂直方向的角膜屈光力,則稱為逆規(guī)散光,即近視散光在垂直方向(見圖2)。
此案例中,垂直方向的角膜屈光度大于水平方向的角膜屈光度,是順規(guī)散光,即近視散光在水平方向,用數(shù)字表達(dá)就是:-1.00DC@180。
可以看到,角膜散光與驗(yàn)光結(jié)果的散光量和方向一致,即:總散光是-1.00D×180;角膜散光是-1.00DC@180。因此,內(nèi)在散光=總散光(-1.00D×180)-角膜散光(-1.00DC@180)=0。此時(shí)可以確定,總散光是由角膜散光構(gòu)成的,內(nèi)在散光為0。
案例2:
總散光等于內(nèi)在散光的情況。
仍以O(shè)D:-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的驗(yàn)光結(jié)果為例。
角膜曲率:43.50D@180,43.50D@90,43.50D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D;43.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度也是43.50D。
由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度相同,則表示角膜散光為0。可以看到總散光是-1.00D×180;角膜散光是0;因此,內(nèi)在散光=總散光(-1.00D×180)-角膜散光(0)=-1.00DC@180。此時(shí)就可以確定總散光是由內(nèi)在散光構(gòu)成的,內(nèi)在散光為-1.00DC@180。
案例3:
角膜散光和內(nèi)在散光同時(shí)存在的情況。
同樣以O(shè)D:-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的驗(yàn)光結(jié)果為例。
角膜曲率:43.50D@180,44D@90,43.5D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D;44D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44D。
水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同,垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度,是在水平方向的近視順規(guī)散光:44D-43.50D=-0.50D@180。
可以看到總散光是-1.00D×180;角膜散光是-0.50D@180;因此,內(nèi)在散光=總散光(-1.00D×180)-角膜散光(-0.50D@180)=-0.50D@180。此時(shí)就可以確定總散光是由內(nèi)在散光-0.50D@180和角膜散光-0.50D@180共同構(gòu)成的。
案例4:
角膜散光和內(nèi)在散光同時(shí)存在,但正好抵消的情況。
以O(shè)D:-2.00DS=1.0的驗(yàn)光結(jié)果為例,代表200度近視,矯正視力為1.0,沒有散光。
角膜曲率:43.50D@180,44.50D@90,43.5OD@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D;44.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.50D。
水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同,垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度,是水平方向的近視順規(guī)散光:44.50D-43.50D=-1.00D@180。
可以看到總散光是0;角膜散光是-1.00D@180;因此,內(nèi)在散光=總散光(0)-角膜散光(-1.00D@180)=+1.00D@180。
此時(shí)可以確定總散光是由內(nèi)在散光+1.00D@180和角膜散光-1.00D@180共同構(gòu)成的,而且角膜散光和內(nèi)在散光正好抵消,而沒有表現(xiàn)出總散光。
需注意的是,上述案例中,角膜散光和內(nèi)在散光的軸向是一致的,是比較理想的狀態(tài)。實(shí)際工作中還會(huì)有角膜散光和內(nèi)在散光的軸向不一致的情況。此時(shí)如要具體計(jì)算,應(yīng)把這些散光按矢量分解的方法分別分解到水平和垂直方向(或者均統(tǒng)一到某軸向上)再做計(jì)算。此處由于篇幅有限,而且方法比較復(fù)雜,暫不具體展開。
為何要將散光復(fù)雜化,分為角膜散光和內(nèi)在散光?弄清楚這些有什么作用呢?實(shí)際應(yīng)用中,如果只是驗(yàn)配框架眼鏡,那么只需測(cè)量總散光,配鏡按散光的配鏡處方原則處理即可。但如果要驗(yàn)配接觸鏡,搞清楚角膜散光和內(nèi)在散光至關(guān)重要。
Toric軟鏡有穩(wěn)定系統(tǒng)設(shè)計(jì),使鏡片能在角膜上穩(wěn)定在一個(gè)軸位方向,以避免鏡片散光的軸位變化。這個(gè)穩(wěn)定系統(tǒng)可以通過(guò)棱鏡垂重(棱鏡垂重的原理是讓鏡片像一個(gè)不倒翁)或截邊等方法以保持鏡片的散光軸向。如果沒有角膜散光,或角膜散光不大時(shí),這些穩(wěn)定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)還可以在一個(gè)相對(duì)球形的角膜上獲得穩(wěn)定的軸向位置。但是,如果角膜散光很大時(shí),軟鏡會(huì)貼附在橢圓球形(環(huán)曲面)的角膜表面。此時(shí)一個(gè)不對(duì)稱的軟鏡穩(wěn)定系統(tǒng)(不論是“不倒翁”的棱鏡垂重方法還是截邊法,都是讓軟鏡變?yōu)椴粚?duì)稱的設(shè)計(jì))在一個(gè)大橢圓球形(環(huán)曲面)的角膜表面上是很難發(fā)揮作用。大橢圓球形(環(huán)曲面)的角膜會(huì)產(chǎn)生比球面更大的對(duì)軟鏡的摩擦力。軟鏡在橢圓面上比在球面上更不容易自由旋轉(zhuǎn)活動(dòng),所以會(huì)影響軟鏡的穩(wěn)定系統(tǒng)作用發(fā)揮。如:當(dāng)角膜散光是斜軸的,這時(shí)角膜是一個(gè)斜放著的橢圓球面,而需要的Toric軟鏡的定位系統(tǒng)設(shè)計(jì)卻是讓鏡片盡量保持水平,瞬目時(shí)對(duì)斜軸橢圓球面產(chǎn)生的剪切力與鏡片穩(wěn)定系統(tǒng)的力量方向不一致,則導(dǎo)致鏡片旋轉(zhuǎn),定位不良,嚴(yán)重影響視覺質(zhì)量。即使角膜橢圓球面與鏡片穩(wěn)定系統(tǒng)一致,也會(huì)因?yàn)檐涚R貼附于橢圓球面,“摩擦力”大不容易旋轉(zhuǎn)而破壞穩(wěn)定系統(tǒng)發(fā)揮作用。因此,對(duì)散光的分析(如散光的構(gòu)成、大小),決定了是否可以使用軟鏡以及使用什么類型的軟鏡。
球面RGP可以矯正角膜散光而無(wú)法矯正內(nèi)散光;復(fù)曲面RGP可以同時(shí)矯正內(nèi)散光和角膜散光。驗(yàn)配前先對(duì)患者的散光構(gòu)成進(jìn)行分析,就可以參考選擇什么樣的RGP做矯正。
總之,散光分為總散光、角膜散光、內(nèi)在散光,三者的關(guān)系是:總散光=角膜散光+內(nèi)在散光;做好散光分析對(duì)于矯正方式的選擇非常重要。為方便理解,筆者做了下表供參考。?
表1 從散光分析看配鏡推薦表