袁 媛 ，尹麗娟 ，漆永林

（1）昆明市兒童醫(yī)院新生兒科，云南 昆明 650034;2）云南省大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671003）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)常見的一種胃腸道重癥疾病，新生兒最嚴(yán)重的消化道急癥之一，對(duì)患兒的生命健康產(chǎn)生重要的威脅，為減少NEC 的發(fā)病比例，眾多學(xué)者從回顧性研究、血液動(dòng)力學(xué)及近紅外光譜等方面對(duì)可能引起其發(fā)病的相關(guān)因素進(jìn)行研究[1-3]，有十分之九的NEC患兒都在腸道喂養(yǎng)出現(xiàn)這一癥狀，所以喂養(yǎng)對(duì)于新生兒，特別是胃腸道發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒來說是國內(nèi)關(guān)注度比較高的一個(gè)因素[4-6]。除此之外目前關(guān)注度較高的另一因素是輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎（transfusion-associated NEC，TANEC）[7]。文獻(xiàn)報(bào)道[4]早產(chǎn)兒輸注紅細(xì)胞時(shí)可能存在腸道血流動(dòng)力學(xué)改變，使腸道供血不足從而發(fā)生局部缺血，導(dǎo)致腸道受損，可能出現(xiàn)TANEC。特別是對(duì)小于 34 周的早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn)輸血可使 NEC 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 3.3 倍[8-9]。針對(duì)這2 個(gè)因素，有學(xué)者提出為避免在早產(chǎn)兒輸血過程中進(jìn)一步加重早產(chǎn)兒腸道損傷，應(yīng)在輸血前后及輸血過程中給予禁食[10]，進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)，避免加重早產(chǎn)兒腸道缺血情況。但也有學(xué)者在在低出生質(zhì)量兒輸血研究中顯示，3 名發(fā)生TANEC 的患兒中，有2 名患兒是在輸血過程中給予禁食的，但仍然發(fā)生了TANEC[11]。在Meta 分析中評(píng)價(jià)，目前尚不能確認(rèn)輸血過程中必須給于禁食這個(gè)說法，缺乏高證據(jù)研究在新生兒輸血的過程中喂養(yǎng)是否會(huì)增加腸道的負(fù)擔(dān)，造成腸血流動(dòng)力的明顯改變。現(xiàn)國內(nèi)外對(duì)在新生兒輸血過程中給予禁食還是繼續(xù)喂養(yǎng)這個(gè)問題上還存在較大爭(zhēng)議，目前并未有指南、規(guī)范或研究明確指出在新生兒輸血過程中應(yīng)該給予禁食或喂養(yǎng)，缺乏高質(zhì)量的有效數(shù)據(jù)支持任何其中一個(gè)結(jié)論。

國內(nèi)目前有研究使用便捷、可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的近紅外光譜監(jiān)測(cè)儀（near-infrared spectroscopy，NIRS）可用于監(jiān)測(cè)腸道組織氧飽和度（regional oxygensaturation，rSO2），了解腸道組織血流灌注情況，以及腸道組織氧合和代謝需求的關(guān)系[12-15]。國內(nèi)大多數(shù)研究使用 NIRS 技術(shù)檢測(cè)輸血過程中早產(chǎn)兒的腸道 rSO2變化。本研究延續(xù)了該項(xiàng)研究，但研究人群不僅限于早產(chǎn)兒，而是擴(kuò)大為28 d 內(nèi)的新生兒，提供了樣本支持的同時(shí)，患兒主要來自于云南地區(qū)，海拔相對(duì)較高，且是少數(shù)民族地區(qū)，提供多民族的樣本信息。研究內(nèi)容主要為在輸注紅細(xì)胞過程中，禁食和正常喂養(yǎng)對(duì)新生兒腸組織的氧飽和度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)選取2021 年6 月至2022 年7月云南省某三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院新生兒科收治的接受紅細(xì)胞輸注的新生兒，輸血標(biāo)準(zhǔn)及輸血速度符合2017 年《意大利新生兒輸血循證建議》[16]。本研究已經(jīng)得到醫(yī)院的倫理委員會(huì)許可，進(jìn)入本研究的病人及家屬都有知情權(quán)并同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重的先天畸形；（2）要手術(shù)的方式進(jìn)行干預(yù)；（3）Papile 評(píng)分需要達(dá)到Ⅲ度以上的顱內(nèi)出血；（4）應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行醫(yī)治；（5）高頻機(jī)械通氣；（6）之前或現(xiàn)在確診為NEC 病人；（7）原先未喂養(yǎng)者；（8）病情危重估計(jì)不能存活者；（9）腹部皮膚不完整者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)患兒因監(jiān)測(cè)過程中哭鬧時(shí)間長或腸脹氣等原因?qū)е聰?shù)據(jù)偏差過大，偏差超過50%的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)儀器本研究所使用蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司EGOS-600A 近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測(cè)儀。近紅外光譜監(jiān)測(cè)儀（near-infrared spectroscopy，NIRS）使用的近紅外光的波長在700 nm～1 000 nm 范圍，該波段的近紅外光對(duì)人體的組織，比如說骨骼、皮膚、脂肪等相關(guān)的器官有著很好的穿透效果[17-19]。通過分辨吸收光譜差異比值計(jì)算出局部組織氧飽和度（regional tissue oxygen saturation，rSO2）。通過該儀器監(jiān)測(cè)患兒腹部腸組織氧飽和度。

1.2.2 監(jiān)測(cè)方法患兒使用臥位，應(yīng)用B 型探頭，把探頭將其固定在肚臍正下方或側(cè)方，距離在0.5～1cm 處，恥骨聯(lián)合上方，把探頭固定在被檢測(cè)位置的部位的表面上，來保證探頭底面和被測(cè)位置的表面能夠緊密的接觸，并用尿布褲進(jìn)行遮擋固定，防止漏光。使用NIRS 監(jiān)測(cè)儀從紅細(xì)胞輸注開始監(jiān)測(cè)直至紅細(xì)胞輸注結(jié)束（時(shí)間約為4 h）腸道rSO2。腸道rSO2每2 s 產(chǎn)生一個(gè)數(shù)值，在禁食/喂養(yǎng)前、禁食/喂養(yǎng)段、禁食/喂養(yǎng)后3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)計(jì)算腸道rSO2的平均值。除了在特殊情況如病情需要腹部拍X 線片時(shí)將探頭取下，之后再探頭重置在相同位置，連續(xù)檢測(cè)患兒腸道rSO2情況。此外監(jiān)測(cè)過程中盡量保持患兒安靜，避免因哭鬧或腸脹氣導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏差過大，對(duì)于哭鬧的患兒均給予安撫。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察輸注紅細(xì)胞期間禁食和正常喂養(yǎng)患兒在輸血前、輸血中、輸血后的腸組織氧飽和度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)其相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理研究。計(jì)量資料采用（）表示，2 組間對(duì)比使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用%（百分比）表示，組間對(duì)比卡方檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基本情況比較

研究期間共納入符合條件患兒59 例，禁食組21 例，喂養(yǎng)組38 例，經(jīng)t檢驗(yàn)以及卡方檢驗(yàn)，2組性別、胎齡（早產(chǎn)兒為輸血時(shí)糾正胎齡）、日齡的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 一般資料的組間比較[/n（%）]Tab.1 Inter group comparison of general information[/n（%）]

表1 一般資料的組間比較[/n（%）]Tab.1 Inter group comparison of general information[/n（%）]

2.2 2 組患者腸道rSO2 的變化比較

2 組患兒在紅細(xì)胞輸注期間禁食/喂養(yǎng)前、中后腸道rSO2的變化。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，2 組禁食/喂養(yǎng)前、禁食/喂養(yǎng)段、禁食/喂養(yǎng)后腸道rSO2值組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組喂養(yǎng)/禁食前后腸道rSO2 比較（%）Tab.2 Comparison of oxygen saturation of intestinal tissue before and after feeding/fasting in 2 groups（%）

3 討論

3.1 近紅外光譜監(jiān)測(cè)儀（NIRS）監(jiān)測(cè)腸道rSO2 變化的應(yīng)用依據(jù)

NIRS 技術(shù)是經(jīng)過測(cè)定光被吸收的量對(duì)其氧飽和度進(jìn)行計(jì)算，研究表明NIRS 可監(jiān)測(cè)人體組織、器官血流灌注情況，能夠識(shí)別傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定過程中沒有辦法觀察到的灌注受損狀態(tài)[20]。NIRS 技術(shù)目前已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)，可連續(xù)、實(shí)時(shí)、床旁、無創(chuàng)監(jiān)測(cè)人體局部組織氧飽和度，越來越多的證據(jù)支持其在危重疾病評(píng)估預(yù)后、診斷、指導(dǎo)治療等方面的價(jià)值，因此應(yīng)用越來越廣泛。新生兒目前較多應(yīng)用于腦組織氧飽和度的監(jiān)測(cè)，部分學(xué)者也開始關(guān)注于對(duì)早產(chǎn)兒腹部腸道組織氧飽和度的監(jiān)測(cè)。腸組織血流量減少是腸粘膜損傷的關(guān)鍵因素，及時(shí)了解腸道缺血情況可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化給予指導(dǎo)治療，減少腸道損傷，避免腸道缺血進(jìn)一步加重。國外學(xué)者對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒腹部rSO2特點(diǎn)進(jìn)行了研究[21-22]，研究顯示出生后5 d 內(nèi)足月兒及早產(chǎn)兒的rSO2有差異，早產(chǎn)兒的rSO2基線低于足月兒，且跟日齡也有一定的關(guān)系。劉露等[23]應(yīng)用NIRS 技術(shù)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒輸血過程前、中、后的腸道rSO2變化，研究顯示喂養(yǎng)情況和矯正胎齡可能在早產(chǎn)兒輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生發(fā)展中起著一定作用。臨床上使用NIRS 來監(jiān)測(cè)局部血流灌注情況，一臺(tái)儀器可以4 個(gè)探頭同時(shí)監(jiān)測(cè)同1 名患兒不同部位的組織氧飽和度，可多部位、連續(xù)、實(shí)施、床旁監(jiān)測(cè)，且具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，不干擾護(hù)理及治療，比較方便臨床醫(yī)護(hù)人員操作，也不會(huì)對(duì)患兒造成任何傷害，符合倫理要求。

3.2 NIRS 監(jiān)測(cè)在新生兒輸血過程中禁食或喂養(yǎng)腸道rSO2 變化的應(yīng)用價(jià)值

新生兒血管發(fā)育不成熟，自我調(diào)節(jié)機(jī)制不完全，一旦循環(huán)灌注障礙，容易導(dǎo)致各組織器官發(fā)生損傷[24-25]。新生兒特別是早產(chǎn)兒腸道功能不成熟、血供調(diào)節(jié)能力差，一旦患兒腸道的缺氧缺血或再灌注損傷可能是發(fā)生NEC 的高危因素。國外學(xué)者[26］用NIRS 對(duì)新生兒進(jìn)行腹部監(jiān)測(cè)，NIRS 探測(cè)的組織深度約為2 cm，新生兒皮下脂肪薄弱，因而獲取到的rSO2相對(duì)準(zhǔn)確，研究表明監(jiān)測(cè)的腸道rSO2能反映腸道的活力及循環(huán)灌注情況。

新生兒需要輸血其原因在于患兒存在貧血的情況，血紅蛋白低于標(biāo)準(zhǔn)值，血紅蛋白過低易引起腸道功能紊亂及腸道缺血，在新生兒輸注紅細(xì)胞過程中，有可能存在再灌注損傷的情況，故在輸血過程中監(jiān)測(cè)腸道rSO2可以反映整個(gè)過程中患兒腸道rSO2變化，觀察其波動(dòng)情況。而喂養(yǎng)對(duì)于新rSO2生兒來說也是影響腸道動(dòng)力改變的一個(gè)因素，結(jié)合數(shù)輸血及喂養(yǎng)這兩個(gè)因素，本研究利用NIRS 技術(shù)監(jiān)測(cè)新生兒在輸注紅細(xì)胞過程中給予禁食或喂養(yǎng)時(shí)得腸道血流灌注情況，對(duì)比腸道rSO2的變化，重在探究禁食或喂養(yǎng)是否會(huì)對(duì)輸注紅細(xì)胞的新生兒腸道灌注情況產(chǎn)生影響，在輸血過程中是否可以繼續(xù)喂養(yǎng)。針對(duì)禁食/喂養(yǎng)前、禁食/喂養(yǎng)段、禁食/喂養(yǎng)后的腸道rSO2進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），即在研究中在新生兒輸血過程中喂養(yǎng)的患兒在喂養(yǎng)期間腸道rSO2與喂養(yǎng)前后腸道rSO2波動(dòng)范圍不大，與禁食的患兒在禁食期間腸道rSO2對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

3.3 輸血過程中禁食對(duì)新生兒及腸道rSO2 的影響

新生兒喂養(yǎng)一般2～3 h/次，輸血時(shí)間一般3～4 h，根據(jù)開始輸血的時(shí)間，一般禁食1～2 餐，大多數(shù)情況禁食1 餐，禁食時(shí)患兒因饑餓導(dǎo)致嚴(yán)重哭鬧，哭鬧過程中可能吸入空氣到胃內(nèi)，從而引起胃腸道的不適，通過數(shù)據(jù)收集過程中發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)分組時(shí)病人數(shù)量是一致的，輸血過程中2 組患兒哭鬧時(shí)均會(huì)給安撫，但數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，因不符合要求的排除者大多為禁食患兒，通過納入結(jié)果顯示輸血時(shí)禁食和喂奶對(duì)腸氧飽和度沒有影響，哭鬧時(shí)患兒活動(dòng)多，得到的 NIRS 信號(hào)會(huì)嚴(yán)重影對(duì) 腸道rSO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，因此輸血過程中，不建議給新生兒禁食。

綜上所述，根據(jù)NIRS 監(jiān)測(cè)結(jié)果在新生兒輸注紅細(xì)胞過程中喂養(yǎng)段對(duì)腸道rSO22 影響不大，可以繼續(xù)喂養(yǎng)。但本次研究的樣本量不多，需要提升樣本量才能更加具有科學(xué)性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究，進(jìn)一步延長監(jiān)測(cè)時(shí)間來對(duì)比輸注紅細(xì)胞前后的腸道rSO2。并根據(jù)不同胎齡深入探究此樣本中早產(chǎn)兒禁食或喂養(yǎng)的腸道rSO2變化。此外，患兒胎便排出不暢、腸腔積氣和腸蠕動(dòng)障礙等原因也會(huì)導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果的精準(zhǔn)程度。所以，研究結(jié)果顯示紅細(xì)胞輸注過程中受喂養(yǎng)情況影響不大。不同時(shí)段矯正胎齡的早產(chǎn)兒在輸注紅細(xì)胞過程中腸道rSO2是否會(huì)受喂養(yǎng)情況的影響而出現(xiàn)較大變化，還需要使用多中心大樣本進(jìn)行研究深入的實(shí)驗(yàn)。