李 鴻

（昆明市第一人民醫(yī)院超聲科，云南 昆明，650011）

惡性梗阻性黃疸是一種因肝外膽管受惡性腫瘤壓迫、侵害所致膽管狹窄或阻塞引起的肝功能異常誘發(fā)的黃疸，若膽管梗阻未能及時(shí)解除，膽汁大量淤積，威脅患者生命安全[1-3]。經(jīng)皮經(jīng)膽道穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）憑借其操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且成功率高的優(yōu)勢，逐漸成為該病晚期姑息性治療常用方法之一[4-5]。但老年患者因各項(xiàng)機(jī)能衰退，耐受能力下降，PTCD 治療效果因人而異，多數(shù)患者可取得滿意效果，但仍有部分患者梗阻情況未明顯改善甚至惡化[6]，因此，術(shù)前預(yù)測患者預(yù)后情況，及時(shí)采取有效措施尤為關(guān)鍵。近年來，實(shí)時(shí)超聲彈性成像作為一種新型技術(shù)憑借其可量化組織病灶硬度，借此評價(jià)病變程度，進(jìn)而成為梗阻性黃疸早期診斷、評估病情更為客觀的指標(biāo)之一，但關(guān)于其在該病預(yù)后預(yù)測中應(yīng)用并不常見[7]?；诖?，本研究嘗試分析老年晚期惡性梗阻性黃疸患者實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量分析與PTCD 預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取昆明市第一人民醫(yī)院2017 年5 月至2021 年5 月112 例行PTCD 治療的老年晚期惡性梗阻性黃疸患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均梗阻性黃疸診斷及PTCD 相關(guān)治療標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)B 超、MR 膽管造影等檢查確診為晚期惡性梗阻性黃疸；年齡＞ 60 歲；臨床資料詳細(xì)完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝臟彌漫性病史黃疸者，如血吸蟲病、肝炎、肝硬化腹水等；既往肝膽手術(shù)者；合并心律失常、心房顫動(dòng)者；既往大量飲酒史或肝毒性藥物服用史者。根據(jù)患者預(yù)后情況分為預(yù)后不良（n=42）與預(yù)后良好組（n=70）。

1.2 研究方法

PTCD 前（入院時(shí)）、PTCD 后（術(shù)后1 周）采用彩色多普勒超聲診斷儀（日本日立公司，HI Vision Preirus），3～7 MHz 的EUP-L52 線陣探頭，仰臥位，探頭自右側(cè)肋間隙檢查肝右葉，先行彩色多普勒超聲檢查，取右側(cè)肋間肝右前葉切面，聲束朝向心臟方向，右肝包膜下肝實(shí)質(zhì)處選擇取樣框，取樣框上緣距離肝包膜深度7 cm，依靠心臟搏動(dòng)作為外力，形成彈性成像波形圖，受壓曲線代表肝組織規(guī)律運(yùn)動(dòng)形成的拉伸壓縮模型，壓縮模量以波峰表示，波谷則為拉伸模量，時(shí)間屬于橫軸，縱軸則是指平均組織應(yīng)變；獲取動(dòng)態(tài)彈性圖像，上傳至組織彌散定量分析軟件，設(shè)置2.5 cm×2.5 cm 大小的感興趣區(qū)域，感興趣區(qū)域內(nèi)綠色表示組織平均硬度，比平均硬度更硬提示藍(lán)色藍(lán)色，更軟則為紅色；調(diào)用內(nèi)置數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，選取感興趣區(qū)域面積1/2 以上作為分析區(qū)域，測定并記錄感興趣區(qū)域內(nèi)應(yīng)變均值、藍(lán)色領(lǐng)域百分比，每個(gè)操作重復(fù)1 次，取平均值。

采用Aloka.SSA-4000 彩色超聲，3.5 MHz 探頭頻率，配專用穿刺針、豬尾型引流管、穿刺支架、導(dǎo)絲。先行超聲檢查超聲檢查，確定梗阻部分，確定穿刺途徑。X 線透視下，遠(yuǎn)離列膈角，確定穿刺部位，在超聲引導(dǎo)下于膽道內(nèi)置入PTCD 針刺，實(shí)時(shí)監(jiān)測針尖位置；針尖進(jìn)入膽管后，針芯拔除，膽汁以注射器抽吸后，經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)，穿刺針退出，于膽管內(nèi)“豬尾”型引流管插入，接引流袋并固定引流管。膽汁引流不暢者，可在X 線下調(diào)整導(dǎo)管位置。術(shù)后常規(guī)予以局部換藥，全身抗炎、保肝支持治療。

1.3 預(yù)后情況

PTCD 治療后1 個(gè)月內(nèi)，患者皮膚鞏膜黃染、瘙癢持續(xù)，總膽紅素水平下降不足25%或升高，或者患者病死為預(yù)后不良；患者皮膚鞏膜黃染、瘙癢基本消失，總膽紅素水平下降75%及以上，無病死發(fā)生為預(yù)后良好。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2 組臨床資料、PTCD 術(shù)前（入院時(shí)）、PTCD 術(shù)后（術(shù)后1 周）實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)，分析實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)與Child-Pugh 評分的相關(guān)性、PTCD 術(shù)后實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)與老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后的關(guān)系，評價(jià)PTCD 術(shù)后實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床資料比較

2 組性別、年齡、梗阻部位、體質(zhì)量指數(shù)、Child-Pugh 評分、梗阻長度、梗阻時(shí)間及總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組臨床資料比較[n（%）]Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups [n（%）]

2.2 2 組實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)比較

2 組PTCD 術(shù)前實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)應(yīng)變均值、藍(lán)色領(lǐng)域百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；預(yù)后不良組PTCD 術(shù)后實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)應(yīng)變均值較預(yù)后良好組低，藍(lán)色領(lǐng)域百分比較預(yù)后良好組高（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)比較（）Tab.2 Comparison of quantitative indexes of real-time ultrasonic elastography between the two groups（）

表2 2 組實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)比較（）Tab.2 Comparison of quantitative indexes of real-time ultrasonic elastography between the two groups（）

*P ＜ 0.05。

2.3 實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)與Child-Pugh評分的相關(guān)性

老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 術(shù)前Child-Pugh 評分為（9.47±2.13）分，Pearson 相關(guān)性分析可知，該病患者PTCD 術(shù)前實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)應(yīng)變均值與Child-Pugh 評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，藍(lán)色領(lǐng)域百分比與Child-Pugh 評分呈正相關(guān)關(guān)系（P＜ 0.05），見表3。

表3 實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)與Child-Pugh 評分的相關(guān)性Tab.3 Correlation between quantitative indexes of realtime ultrasonic elastography and Child Pugh score

2.4 實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)與老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后的關(guān)系

Logistic 回歸模型結(jié)果可知，PTCD 術(shù)后實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)應(yīng)變均值、藍(lán)色領(lǐng)域百分比與老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)（P＜ 0.05），見表4。

表4 實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)與老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后的關(guān)系Tab.4 Relationship between quantitative indexes of real-time ultrasonic elastography and prognosis of PTCD in elderly patients with advanced malignant obstructive jaundice

2.5 實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

以老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后不良為陽性樣本，預(yù)后良好為陰性樣本，繪制PTCD 術(shù)后實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后預(yù)測價(jià)值的ROC 曲線，結(jié)果顯示PTCD 術(shù)后實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后預(yù)測價(jià)值的AUC 分別為0.651、0.830，應(yīng)用Logistic 二元回歸擬合，構(gòu)建各指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC，結(jié)果顯示，各指標(biāo)預(yù)測的AUC 為0.862，見表5。

表5 實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后的預(yù)測價(jià)值Tab.5 Prognostic value of real-time ultrasound elastography in predicting the prognosis of PTCD in elderly patients with advanced malignant obstructive jaundice

3 討論

導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸的原發(fā)腫瘤類型多樣，如膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、肝癌等均可并發(fā)該病，其根治手術(shù)仍依賴于手術(shù)治療，但大部分患者就診時(shí)病情已進(jìn)展至晚期，尤其是對于老年晚期患者，因身體各項(xiàng)機(jī)能處于衰退狀態(tài)，對手術(shù)耐受性不佳，需采用介入姑息療法進(jìn)行治療[9-11]。PTCD 是指一種在B 超或X 先技術(shù)指導(dǎo)下，經(jīng)皮借助特制穿刺針穿入肝內(nèi)膽管，造影劑直接向膽道注入，使得肝內(nèi)外膽管快速顯影，并經(jīng)造影管引流膽道的微創(chuàng)技術(shù)[12]。近年來，已有大量研究證實(shí)，PTCD 可通過姑息性膽道引流晚期惡性梗阻性黃疸患者，操作簡便、創(chuàng)傷性小、有效減黃、降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢[13-14]，但因老年群體自身特點(diǎn)，治療效果存在一定差異。因此，準(zhǔn)確預(yù)測老年惡性梗阻性黃疸患者PTCD 患者預(yù)后，及時(shí)采取對應(yīng)措施，對改善老年患者生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像包括多個(gè)特征量定量測量功能，如應(yīng)變均值、藍(lán)色領(lǐng)域百分比等[15-18]，本研究中嘗試分析老年晚期惡性梗阻性黃疸患者實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量分析對PTCD 預(yù)后的評估價(jià)值，首先發(fā)現(xiàn)老年晚期惡性梗阻性黃疸患者實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)應(yīng)變均值與Child-Pugh 評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，藍(lán)色領(lǐng)域百分比與Child-Pugh評分呈正相關(guān)關(guān)系，充分說明，實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)可一定程度反映老年惡性梗阻性黃疸患者肝功能情況，但相關(guān)系數(shù)較小，原因可能與實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)反映患者黃疸程度及肝臟硬度有關(guān)。但值得注意的是，實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)并不能反映整個(gè)肝臟功能，原因在于梗阻性黃疸多方面影響患者機(jī)體，除總膽紅素升高外，還可致使肝臟酶異常，造成膽管系統(tǒng)障礙，應(yīng)變均值及藍(lán)色領(lǐng)域百分比除與黃疸程度有關(guān)外，還可能受肝臟酶及膽道擴(kuò)張的影響[19]。因此，臨床尚需進(jìn)一步探究超聲彈性成像定量測量指標(biāo)如何全面反映患者整個(gè)肝臟功能在惡性梗阻性黃疸時(shí)的狀態(tài)。郭佳學(xué)者[20]采用實(shí)時(shí)超聲彈性成像初步定量化研究PTCD 前后患者變化，提出超聲彈性成像可對穿刺前后肝臟彈性變化進(jìn)行定量分析，可協(xié)同肝功能判斷治療及預(yù)后。在這種背景下，本研究擬將其惡性梗阻性黃疸患者，比較分析不同預(yù)后患者中的彈性定量參數(shù)水平，旨在通過彈性定量參數(shù)預(yù)測PTCD 患者預(yù)后情況。本研究中預(yù)后不良患者PTCD 術(shù)后應(yīng)變均值低于預(yù)后良好患者，藍(lán)色領(lǐng)域百分比高于預(yù)后良好患者，提示實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量測量應(yīng)變均值及藍(lán)色領(lǐng)域百分比可用于PTCD 患者預(yù)后預(yù)測，充分證實(shí)上述研究。分析原因，可能是由于感興趣區(qū)域內(nèi)應(yīng)變均值表示相對平均應(yīng)變值，區(qū)域內(nèi)硬度與應(yīng)變均值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；而感興趣區(qū)域內(nèi)藍(lán)色領(lǐng)域百分比則表示相對變形在閾值以下像素比例，即病灶質(zhì)地越硬，不易發(fā)生相對變形區(qū)域明顯增多，其百分比隨之增加[21]，而梗阻性黃疸時(shí)，肝內(nèi)膽紅素蓄積，引起患者肝細(xì)胞壞死，且隨時(shí)間延長，出現(xiàn)纖維組織增生甚至肝硬化，使肝臟質(zhì)地變硬，梗阻解除時(shí)，患者體內(nèi)膽紅素水平明顯下降，有利于營養(yǎng)狀況恢復(fù)，肝功能恢復(fù)，應(yīng)變均值及藍(lán)色領(lǐng)域百分比隨之改變。進(jìn)一步繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)PTCD 術(shù)后實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量指標(biāo)對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預(yù)后診斷價(jià)值的AUC 分別為0.651、0.830，各指標(biāo)診斷的AUC 為0.862，充分說明實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量檢測可用于預(yù)測老年晚期惡性梗阻性黃疸患者短期預(yù)后，警惕預(yù)后不良發(fā)生，同時(shí)為臨床后續(xù)治療方案制定提供參考依據(jù)。但本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，有待臨床多中心、多渠道取樣，作進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，老年晚期惡性梗阻性黃疸患者實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量測量應(yīng)變均值、藍(lán)色領(lǐng)域百分比與患者肝功能及預(yù)后有關(guān)，PTCD 術(shù)后進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量，有助于疾病預(yù)后預(yù)測，在臨床工作中具有重要意義。