蔣亞萍，楊宏英，汪昊涵，寧顯靈，楊謝蘭

（云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，云南 昆明 650118）

上皮性卵巢癌惡性程度高，死亡率高[1]，目前晚期上皮性卵巢癌的治療模式主要為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療和化療后的維持治療。研究證明，手術(shù)后殘留病灶的大小是晚期卵巢癌患者最重要的獨(dú)立預(yù)后因素，術(shù)后無(wú)肉眼殘留病灶的患者，中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期和總生存期比殘留病灶直徑在 0～1 cm 的患者及殘留病灶直徑大于 1 cm 的患者更長(zhǎng)[2]。因此，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的目標(biāo)是滿意減瘤（殘留病灶≤1 cm）。然而對(duì)于那些腫瘤已盆腹腔廣泛種植的晚期卵巢癌患者，往往需要行腸道手術(shù)才能實(shí)現(xiàn)滿意減瘤。有研究表明[3]，在卵巢癌減瘤術(shù)中行受累部位腸切除一期吻合是安全有效的，其術(shù)后并發(fā)癥是可接受的。但是，很多研究都顯示，盡管在減瘤術(shù)中接受腸切除后達(dá)到滿意減瘤的患者預(yù)后較好，但其術(shù)后并發(fā)癥如腸瘺的發(fā)生率卻隨之增加[4-6]。非粘液性上皮性卵巢癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑是沿腹膜表面種植，最常累及的腸道是結(jié)腸及直腸，并且大多數(shù)腫瘤只浸潤(rùn)至腸壁漿膜和漿膜下層，因此，如果這些患者可以僅通過(guò)腫瘤剝除而實(shí)現(xiàn)滿意減瘤，不僅可以保留腸道，還可以使婦科醫(yī)生的手術(shù)難度降低，在手術(shù)準(zhǔn)入制度及分工精細(xì)的今天，更具有現(xiàn)實(shí)意義。但僅行腫瘤剝除的手術(shù)模式安全性及有效性還存在爭(zhēng)議。一些研究認(rèn)為，單純的腸壁腫瘤切除可能會(huì)留下微小病灶，從而使患者的生存率降低[7-8]，然而也有研究認(rèn)為，保留腸道的腫瘤剝除不會(huì)影響晚期卵巢癌患者的預(yù)后[9]。因此，本研究旨在比較接受腸切除與單純腫瘤剝除2 種腸道手術(shù)方式的患者的生存結(jié)果，評(píng)估2種手術(shù)方式的安全性及可行性，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017 年6 月至2021 年6 月在云南省腫瘤醫(yī)院初診治療并接受腸道手術(shù)的晚期上皮性卵巢癌患者的病例資料，共56 例患者納入本研究，平均年齡52.93 歲，其中行腸局部腫瘤剝除術(shù)的有23 例（41.1%），20 例（86.96%）達(dá)到滿意減瘤;另外 33 例患者（58.9%）行受累部位腸道及腫瘤切除并使用吻合器吻合，其中3 例同時(shí)行預(yù)防性腸造瘺，滿意減瘤患者21 例（63.6%），減瘤術(shù)中最常切除的腸段是乙狀結(jié)腸及直腸16 例（28.5%），其次是右半結(jié)腸5 例（8.9%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）經(jīng)病理確診為非粘液性上皮性卵巢癌；（2）所有患者均由云南省腫瘤醫(yī)院婦科同一位婦瘤專家及其團(tuán)隊(duì)完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并在相對(duì)固定的普外科醫(yī)生協(xié)助下同時(shí)行腸道手術(shù)；（3）所有治療均在云南省腫瘤醫(yī)院完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)合并其他惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病影響生存期；（3）病例資料缺失或失訪。收集符合納排標(biāo)準(zhǔn)患者的各項(xiàng)臨床資料，包括年齡、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室值、是否行新輔助化療、病理類型、病理分級(jí)、FIGO 分期、手術(shù)方式、腹水量、失血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后化療情況等。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療與隨訪

所有入組患者均常規(guī)行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、受累盆腔腹膜的切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中探查情況行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，將無(wú)肉眼可見(jiàn)殘留病灶（R0）及單個(gè)肉眼可見(jiàn)殘留病灶≤1 cm（R1）定義為滿意減瘤；將單個(gè)肉眼可見(jiàn)殘留病灶 ＞ 1 cm（R2）定義為不滿意減瘤。采用手術(shù)復(fù)雜性評(píng)分（surgical complexity score，SCS）[11]評(píng)估手術(shù)難度，并使用Clavien-Dindo 并發(fā)癥分類系統(tǒng)（claviendindo classification，CDC）[12]分級(jí)記錄手術(shù)并發(fā)癥，如患者有1 個(gè)以上的并發(fā)癥，筆者在分析中僅記錄最高級(jí)別。所有患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)接受紫杉醇聯(lián)合鉑類的化療方案化療，每3～4 周重復(fù)，通過(guò)實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria In solid tumors，RECIST）標(biāo)準(zhǔn)（1.1 版）[13]評(píng)估腫瘤治療后反應(yīng)，經(jīng)門(mén)診或電話隨訪至2022 年7 月31 日，記錄患者的無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）、和總生存期（overall survival，OS）。PFS 被定義為從治療開(kāi)始日期到疾病復(fù)發(fā)或最后1 次隨訪日期的時(shí)間間隔，而OS 被定義為從治療開(kāi)始日期到癌癥相關(guān)死亡或最后1 次隨訪日期的時(shí)間間隔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)數(shù)值型變量服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不服從正態(tài)分布采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）] 表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示。采用Kaplan-Meier 法Logrank 檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析，P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸切除組和腫瘤剝除組的手術(shù)情況比較

按照腸道手術(shù)方式進(jìn)行分組，比較腸切除組和腫瘤剝除組之間的患者信息和手術(shù)結(jié)果，見(jiàn)表1。2 組患者在年齡、體重指數(shù)、術(shù)前CA125水平、腹水量、滿意減瘤率、復(fù)發(fā)率及死亡率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但與腫瘤剝除相比，腸切除患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（300/240 min，P=0.006）、手術(shù)難度更大（7 分/4 分，P＜ 0.01）、術(shù)中失血量更多（1 050/500 mL，P=0.014），輸血量也更多（1 300/900 mL，P=0.012），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腸切除組中，漿膜層及肌層受侵的患者有29 例（87.9%），而侵犯黏膜的僅有4 例（12.1%），腫瘤剝除組的腸壁浸潤(rùn)深度無(wú)法從手術(shù)記錄及術(shù)后病理檢查獲取，未行統(tǒng)計(jì)。

表1 2 組患者一般資料及手術(shù)情況比較[（）n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general information and operation between two groups[（）n（%）/M（P25，P75）]

表1 2 組患者一般資料及手術(shù)情況比較[（）n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general information and operation between two groups[（）n（%）/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

患者術(shù)后并發(fā)癥如表2 所示，腸切除組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大于腫瘤局部切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039），其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為大便習(xí)慣改變（23 例，41.1%），其次為感染（17 例，30.2%）、胸腔積液（11 例，19.6%）、輸血（9 例，16.1%）、血栓栓塞（6，10.7%）、腸梗阻（5 例，8.9%）、切口延遲愈合（4 例，7.1%）、吻合口瘺（2 例，3.6%），吻合口瘺均發(fā)生在腸切除組。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]Tab.2 The incidence of postoperative complications[n（%）]

為進(jìn)一步比較2 組術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度，按Clavien-Dindo 分級(jí)進(jìn)行記錄，CDC 評(píng)分0～2 分記為輕度并發(fā)癥，CDC 評(píng)分3～5 分組為重度并發(fā)癥，2 組患者術(shù)后輕重度并發(fā)癥頻數(shù)比較如表3 所示。腸切除組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，腫瘤剝除組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，2 組的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.185）。

表3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較[n（%）]Tab.3 Comparison of the severity of postoperativecomplications between the two groups [n（%）]

2.3 生存分析

以治療開(kāi)始日期為研究起點(diǎn)，疾病復(fù)發(fā)、死亡或最后1 次隨訪日期為研究終點(diǎn)，根據(jù)腸道手術(shù)的類型，使用Kaplan-Meier 方法與 log-rank 檢驗(yàn)比較腸切除組和腫瘤剝除組的累積生存率。如圖1 所示，腸切除組和腫瘤剝除組的PFS 中位值分別為31 個(gè)月（95%CI：15.569～46.431）、19 個(gè)月（95%CI：10.223～27.777），OS 的中位值未達(dá)到，見(jiàn)圖2。2 組PFS 及OS 的Kaplan-Meier 曲線，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.534，P=0.884）。

圖1 腸切除或腫瘤剝除的無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間對(duì)比Fig.1 Comparison of PFS between the two groups

圖2 腸切除或腫瘤剝除的總生存時(shí)間對(duì)比Fig.2 Comparison of OS between the two groups

3 討論

卵巢癌的轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延和腹腔內(nèi)擴(kuò)散，文獻(xiàn)中報(bào)道的晚期卵巢癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位就是腸道[14]，特別是直腸和乙狀結(jié)腸，有的甚至侵犯腸壁全層浸潤(rùn)生長(zhǎng)而形成腸梗阻，嚴(yán)重影響患者的生存。因此，要想達(dá)到滿意減瘤，腸道手術(shù)不可避免。

在本研究中，筆者比較了晚期上皮性卵巢癌減瘤術(shù)中受累部位腸切除及腫瘤剝除2 種手術(shù)方式的生存結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。筆者發(fā)現(xiàn)，僅接受腫瘤剝除的患者滿意減瘤率高于腸切除的患者[20 例（86.9%），21 例（63.6%），P=0.08]，盡管2 組的滿意減瘤率差異不明顯，但在沒(méi)有切除腸道的情況下，腫瘤同樣可以得到較好的控制。另外，在24.5 個(gè)月的中位隨訪時(shí)間里，2 組患者的復(fù)發(fā)率及死亡率，PFS 及OS 同樣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這意味著單純腫瘤剝除與腸切除一樣可以有效安全的切除腫瘤。然而，行腸道切除的患者較腫瘤剝除的患者往往要面對(duì)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中失血量更多、輸血量更多、術(shù)后恢復(fù)更慢等問(wèn)題，這與既往研究相符[15-16]。為進(jìn)一步比較2 種手術(shù)方式的安全性，筆者分析了入組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，腸切除組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于腫瘤剝除組，并且2 例吻合口瘺均發(fā)生在腸切除的患者中，1 例經(jīng)保守治療愈合，另1 例經(jīng)2 次手術(shù)腸造瘺，除此之外，行腸切除的患者有48.5%出現(xiàn)大便習(xí)慣的改變，例如長(zhǎng)期稀便、便秘、腹瀉便秘交替、大便次數(shù)增多等，這些并發(fā)癥從生理及心理上影響著患者的生活。在Plott 等[16]的一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究中，比較了全直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)與部分直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥、生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率和總生存期等方面的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組患者的滿意減瘤率（分別為92%和96%）和5 年生存率（分別為48%，52%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)中、圍手術(shù)期并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似，因此，就長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中切除腸道，可能使患者面臨更差的生活質(zhì)量。

本研究中，筆者統(tǒng)計(jì)了腸切除組的腫瘤浸潤(rùn)深度，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)僅侵犯腸壁的漿膜層及肌層，侵犯黏膜層的僅有4 例，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度似乎與局部轉(zhuǎn)移病灶的大小無(wú)明顯的相關(guān)性。因此，可以通過(guò)剝除的方式將腫瘤從腸壁表面完整切除而不損傷腸道的粘膜層，從而可以僅修補(bǔ)而不需要行腸斷切除就可能達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于腸道多段受侵的患者，局部腫瘤的剝除術(shù)有可能避免和減少多段腸斷切除的風(fēng)險(xiǎn)，從而大大降低術(shù)后腸瘺及術(shù)中預(yù)防性造瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因腫瘤剝除組的腸壁浸潤(rùn)深度無(wú)法通過(guò)術(shù)前檢查、手術(shù)記錄及術(shù)后病理情況判斷，筆者沒(méi)有進(jìn)一步分析腫瘤浸潤(rùn)深度對(duì)手術(shù)方式及預(yù)后的影響，之前的一些研究[17]已經(jīng)明確了腫瘤浸潤(rùn)腸管的深度與患者預(yù)后有關(guān)，同時(shí)影響手術(shù)方式的選擇，然而在2021 年P(guān)ark 等[18]的研究認(rèn)為手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤的可分離性，而不是腫瘤的浸潤(rùn)深度，腫瘤的可分離性對(duì)確定是否可以保留腸管更為關(guān)鍵，這也提示筆者，在選擇腸道手術(shù)方式之前，最為重要的就是評(píng)估腸道腫瘤的浸潤(rùn)深度、種植范圍及可分離性。

總之，晚期上皮性卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中腸道手術(shù)的最終目的是實(shí)現(xiàn)滿意減瘤，本研究結(jié)果說(shuō)明，腸切除及腫瘤剝除患者的生存結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后生活質(zhì)量，術(shù)中應(yīng)充分評(píng)估，選擇對(duì)患者生存最有益的手術(shù)方式，對(duì)于那些癌灶浸潤(rùn)腸壁淺、可分離性好、腫瘤范圍小的患者，術(shù)中應(yīng)盡可能保留腸道，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究也存在一些局限性，例如在行減瘤手術(shù)時(shí)，總是優(yōu)先考慮最大限度剝除局部腫瘤后再?zèng)Q定是否切除受侵腸道，這可能會(huì)導(dǎo)致腸切除組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng);除此之外，筆者沒(méi)有考慮新輔助化療對(duì)腫瘤可切除性的影響、病例數(shù)量較少等，因此關(guān)于本研究結(jié)果還需進(jìn)一步探討。