孟春梅，葉珂帆，何云渝，任冬燕，吳曉梅，張義鳳

（云南省第一人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650034）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指早孕期（＜12 周）受精卵著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]，是異位妊娠的少見類型，但是隨著國家“三孩”政策的開放，高齡、輔助生育技術(shù)的普及、巨大兒等因素導致剖宮產(chǎn)率不斷攀升，我國剖宮產(chǎn)的數(shù)量位居世界首位，發(fā)生率為1/2 216～1/1 800[2]，眾多研究顯示CSP 的主要原因是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良引起的子宮瘢痕缺損，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥[3]，然而剖宮產(chǎn)的嚴重并發(fā)癥之一即是瘢痕妊娠，若早期不被發(fā)現(xiàn)CSP，繼續(xù)妊娠易導致大出血、胎盤植入、兇險性前置胎盤、子宮破裂，甚至危及患者生命等嚴重并發(fā)癥，所以治療上提倡早診斷，早終止，早清除[4]。本研究就云南省第一人民醫(yī)院收治的82 例CSP 患者，超聲在CSP療效評估的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2019 年1 月至2021 年12 月在云南省第一人民醫(yī)院婦科診治的82 例CSP 患者，年齡（32.95±5.6）歲；1 次剖宮產(chǎn)68.3%，2 次剖宮產(chǎn)29.3%，3 次僅占2.4%；有4 例（4.9%）的患者病灶較大；12 例（14.6%）的患者病灶血供較為豐富；CSP 分型，I 型占到了一半，Ⅱ型24 例（29.3%），Ⅲ型17 例（20.7%）；血HCG（8.27～195 302.74）mIU/mL。均經(jīng)陰道超聲、手術(shù)、病理證實。

1.2 研究方法

1.2.1 CSP 的診斷標準（1）臨床表現(xiàn)：患者均以停經(jīng)（＜12 周），停經(jīng)伴陰道流血或下腹痛，人流術(shù)后不規(guī)則陰道流血，超聲發(fā)現(xiàn)CSP 等臨床表現(xiàn)就診；（2）實驗室指標：尿/血HCG（+）；（3）影像學檢查方法：陰道超聲作為首選檢查方法，必要時輔助經(jīng)腹超聲掃查。比較公認超聲[1]表現(xiàn)：（1）宮腔及宮頸管空虛，內(nèi)未見胎囊；（2）胎囊部分或全部位于子宮前壁下段肌層（即剖宮產(chǎn)瘢痕位置）；（3）頻譜多普勒胎囊周圍探及高速低阻血流；（4）子宮前壁下段肌層可見裂隙，妊娠囊與膀胱壁之間的子宮肌層變薄、甚至消失。2003 年JurkovicD 等[5]補充2 點：（1）胎囊附著的子宮瘢痕處血流信號豐富；（2）胎囊滑動征陰性（即經(jīng)陰道超聲探頭上推宮頸，如胎囊位置保持不變則為陰性）。根據(jù)超聲顯示：妊娠囊生長方向、妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP 分為3 型[6]：Ⅰ型CSP: 妊娠囊組織少部分著床于子宮瘢痕處，大部分位于宮腔內(nèi)，部分可達宮腔底，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，但厚度 ＞ 3 mm（圖1）；若妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm 則為Ⅱ型CSP（圖2）；Ⅲ型CSP：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及頸管內(nèi)空虛，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄厚度≤3 mm，甚至缺失（圖3）。

圖1 Ⅰ型孕囊型Fig.1 Type I gestational sac

圖2 Ⅱ型孕囊型Fig.2 Type II gestational sac

圖3 Ⅲ型混合型包塊Fig.3 Type III mixed type package

1.2.2 治療方案（1）Ⅰ、Ⅱ型CSP 且病灶周圍血供不豐富：腹部超監(jiān)視下高危人流術(shù)約40 例，比例近一半；（2）Ⅱ型CSP 且病灶周圍血供豐富、Ⅲ型CSP：腹腔鏡下病灶挖出術(shù)約占31.7%；（3）Ⅰ、Ⅱ型CSP：宮腔鏡下病灶挖出術(shù)約19.5%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS19.0（Statistical Product Service Solutions 10.0）建立數(shù)據(jù)庫并進行學分析：計量資料采用（xˉ±s）進行描述，計數(shù)資料采用[n（%）]描述，不同剖宮產(chǎn)次數(shù)、病灶大小、血供情況、CSP 的分型、手術(shù)方式選擇、B 超檢查異常率的差異比較采用 χ2檢驗，如理論頻數(shù)低于5 采用FISHER 精確概率法；手術(shù)前后的HCG、孕酮的差異比較用配對t檢驗；檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 超聲對CSP 療效影響因素分析

超聲對CSP 療效影響因素分析：顯示（1）剖宮產(chǎn)次數(shù)、病灶血供情況與術(shù)后B 超的結(jié)果之間差異沒 有統(tǒng)計 學意義（χ2和P值分別 為1.300/0.558、--/0.059 ）；（2）病灶越大，術(shù)后B超的異常概率越高且差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）；（3）CSPⅡ型的術(shù)后異常比例高于Ⅰ型、Ⅲ型且差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）；（4）手術(shù)方式方面宮腔鏡下病灶挖出術(shù)的術(shù)后異常比例低于B超引導下高危人流術(shù)、腹腔鏡下病灶挖出術(shù)且差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002），見表1。

表1 超聲對CSP 療效影響因素分析[n（%）]Tab.1 Analysis of the influencing factors of ultrasound on the curative effect of CSP [n（%）]

2.2 手術(shù)前后的HCG、孕酮的差異性分析

手術(shù)前后的HCG、孕酮的差異性分析的結(jié)果見表2，顯示：（1）HCG 術(shù)前與術(shù)后的差值為（24 701.34±41 890.54），差值的95%CI：15 496.98，33 905.70。術(shù)前HCG 平均水平高于治療后平均水平，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.340，P＜ 0.001）；（2）孕酮術(shù)前與術(shù)后的差值為（45.39±26.78），差值的95%CI：39.19，51.60。術(shù)前孕酮平均水平高于治療后平均水平，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.583，P＜ 0.001）。說明不同類型的CSP 的不同治療方案是有效的。

表2 手術(shù)前后的HCG、孕酮的差異性分析Tab.2 Difference analysis of HCG and progesterone before and after operation

綜合以上分析本研究中B 超引導下高危人流術(shù)Ⅰ型CSP 失敗9 例，Ⅱ型CSP 失敗7 例，失敗比率較腹腔鏡及宮腔鏡高，主要原因在于Ⅰ、Ⅱ型CSP 病灶較大（＞ 3 cm）、血HCG 值較高，臨床采用B 超引導下高危人流失敗比率較高。經(jīng)陰道超聲對CSP 的分型診斷，臨床需結(jié)合病灶大小、血流阻力指數(shù)及血HCG 值選擇相應的治療方案提高治療效率。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）是最常見的特殊部位的異位妊娠[7]近年來其發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率的增加呈逐年上升的趨勢[8]，目前關(guān)于CSP 的病因及發(fā)病機制尚不明確，比較公認的是：由于剖宮產(chǎn)手術(shù)導致切口處子宮內(nèi)膜局部損傷，體內(nèi)炎癥-損傷修復機制啟動，剖宮產(chǎn)切口處肌纖維-瘢痕愈合過程中殘存微小裂隙[9]；受精卵著床于瘢痕處，滋養(yǎng)細胞經(jīng)微小竇道植入，進而侵犯子宮肌層[10]。CSP 高發(fā)因素[11]主要與多次流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等子宮損傷行為有關(guān)，產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜與肌層受損后導致子宮切口術(shù)后愈合不佳，從而增加CSP 的機率。CSP 臨床表現(xiàn)主要是停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血或合并下腹痛等多樣性，通常缺乏特異性[12]，經(jīng)相關(guān)輔助檢查發(fā)現(xiàn)，主要檢查是超聲，磁共振，而超聲檢查以方便快捷、準確率高等優(yōu)勢是目前診斷CSP 的首選影像學檢查[13]，有報道[14]經(jīng)陰道超聲檢查診斷準確率為91.30%，且能準確判斷孕囊下緣與前壁瘢痕位置，進而更好地為臨床分型提供超聲征象，從而有效降低假陽性。經(jīng)腹超聲掃查范圍寬，清晰顯示子宮瘢痕處肌層與膀胱的關(guān)系，病灶血流發(fā)布情況，因此兩者結(jié)合對CSP 診斷可多路徑、多切面重復動態(tài)觀察妊娠物的位置，給予臨床更多的消息選擇最佳治療方案，提高對CSP 診療效率，有研究[15]證實經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲有助于提高CSP 分型診斷準確率，有效降低漏診和誤診風險。而且本研究中CSP 的治療中需經(jīng)腹超聲監(jiān)視下妊娠物清除術(shù)，避免子宮穿孔和大出血。Maheux-Lacroix 等[16]通過Meta 分析結(jié)果顯示：治療CSP 直接清宮術(shù)的大出血風險高達28%，而在超聲引導下行清宮術(shù)，大出血風險降至12%。

CSP 超聲診斷過程注意與以下疾病的鑒別，避免誤診漏診：（1）低位妊娠:妊娠囊著床于宮腔下段且位于切口上方＞ 10 mm 處，甚至可見部分增厚蛻膜位于切口處，并在妊娠囊著床部位探測到滋養(yǎng)血管。CSP 是妊娠囊著床于瘢痕處，妊娠期中后期可有子宮破裂的風險；低位妊娠是妊娠囊未種植于瘢痕處，妊娠中后期可能存在前置胎盤或胎盤植入的風險，可應用超聲定期檢測評估妊娠風險，有強烈渴望孩子并且愿意承擔風險者可繼續(xù)妊娠[17]；（2）難免流產(chǎn)：宮腔下段見妊娠囊，沒有嵌入切口處，妊娠囊滑動征呈陽性；（3）宮頸妊娠：宮頸膨大與子宮體呈“葫蘆”狀改變，宮頸可見妊娠囊或者混合性包塊，宮頸可探及豐富的血流信號；（4）妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。号c不均質(zhì)混合性包塊的CSP 鑒別，結(jié)合血HCG，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的血HCG 較CSP 高。經(jīng)本次研究表明，超聲對CSP 的診斷要點：（1）注意觀察妊娠物與剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的關(guān)系，瘢痕處殘留肌層厚度，確定CSP 的分型；（2）彩色多普勒血流顯示妊娠物滋養(yǎng)血管分布特點。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床治療方案：參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科組2016 年專家共識關(guān)于瘢痕妊娠的治療方案[18]。根據(jù)超聲的CSP 分型、病灶大小、患者的經(jīng)濟情況、生育要求、醫(yī)院設(shè)施以及主管醫(yī)生的專長，制定合理的治療方案，多種方法聯(lián)合治療，達到最優(yōu)化的治療目的。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，對于Ⅰ、Ⅱ型CSP，病灶不大，血供不豐富選擇經(jīng)腹超聲監(jiān)視下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下病灶挖出術(shù)，對患者的創(chuàng)傷小、費用低、住院時間短、恢復快；對于Ⅱ、Ⅲ型CSP 可選擇腹腔鏡下病灶挖出術(shù)或子宮動脈栓塞+宮腔鏡/腹腔鏡下病灶挖出術(shù)，降低風險，提高治愈率。但是目前術(shù)前行子宮動脈栓塞后，卵巢功能受損、子宮內(nèi)膜受損導致宮腔粘連備受爭議，有臨床研究[19]顯示子宮動脈栓塞術(shù)術(shù)后由于子宮缺血，患者出現(xiàn)腹痛、宮腔粘連、卵巢功能下降、肺栓塞、下肢缺血、膀胱、輸尿管的損傷等并發(fā)癥，以致影響生活質(zhì)量。本次研究中，82 例患者采用不同治療方案術(shù)后B 超顯示有組織殘留19 例（23.2%），以B 超引導下高危人流居多，術(shù)后給予米非司酮治療，定期復查B 超、血HCG，大部分患者恢復正常，有3 例患者進行二次腹腔鏡下病灶挖出術(shù)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，超聲監(jiān)視下清宮術(shù)有19 例失敗的主要原因是，血HCG值較高，妊娠物血供相對較豐富，雖然B 超監(jiān)視下高危人流對于患者副作用少、手術(shù)時間短、費用低、提高臨床醫(yī)生的工作效率，但是出現(xiàn)治療失敗比率較高，所以臨床還需結(jié)合CSP 妊娠物大小、其滋養(yǎng)血管分部情況及血HCG 值選擇相應的治療方案提高治療效率。

通過研究發(fā)現(xiàn)本次研究不足之處，超聲檢查CSP 妊娠物侵及剖宮產(chǎn)肌層范圍及肌層厚度測量參數(shù)與治療失敗相關(guān)性；CSP 滋養(yǎng)動脈血流測量參數(shù)（如RI、PI、S/D 等）與血HCG 與治療方案相關(guān)性，需進一步研究。同時通過此次的研究分析證實經(jīng)腹聯(lián)合陰道超聲對CSP 療效評估具有重要的臨床意義。