字正梅 ，郝 麗 ，王 南 ，陳國兵

（1）云南省第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科，云南 昆明 650034;2）昆明市延安醫(yī)院急診科，云南 昆明 650051）

主動脈夾層是累及大血管的危急重癥，以起病急、病情進展迅速、死亡率高為主要特點，與急性心肌梗死、肺動脈栓塞并稱急性致死性高危胸痛。近年來隨著胸痛中心建設(shè)的不斷完善，急性主動脈夾層的就診及診治流程較以往已顯著優(yōu)化[1]。但由于急性主動脈夾層死亡率高及病情變化較快，急診科醫(yī)生常常無法及時預(yù)判患者預(yù)后，部分主動脈夾層患者發(fā)生院內(nèi)破裂死亡導(dǎo)致潛在的醫(yī)療風(fēng)險。此類患者中，Stanford A 型主動脈夾層患者30d 內(nèi)死亡率顯著高于B 型，如果不及時治療，急性A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）患者死 亡率每 小時增 加1%～2%[2]。因此，早期快速識別高死亡風(fēng)險的ATAAD 患者顯得尤為重要。cTn-I，是現(xiàn)場快速檢測（point-of-care testing，POCT）的檢測項目之一，具有儀器小型化、操作簡單化、結(jié)果報告即時化（2～10min 內(nèi)提供結(jié)果）、不受時間與地點限制等優(yōu)點[3]。Wen 等[4-5]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)：無論是cTn-I 還是cTn-T，對主動脈夾層、敗血癥、暈厥、中風(fēng)、肺部疾病、腦損傷、腎功能衰竭、血管和非心臟手術(shù)患者的死亡風(fēng)險分層都具有重要意義。因此，本文旨在探究cTn-I 值與ATAAD患者破裂死亡的相關(guān)性，并創(chuàng)建了一個聯(lián)合模型預(yù)測ATAAD 的破裂風(fēng)險，旨在早期篩選出破裂風(fēng)險較大的ATAAD 患者并通過積極的手術(shù)治療降低ATAAD 患者的死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，納入2018 年9 月至2020 年12 月首次在某三甲醫(yī)院急診科就診并確診為ATAAD 的患者。

本研究已通過該三甲醫(yī)院倫理委員會審查，倫理審查批件號為2021-103-01。

1.2 納入標(biāo)準[6-7]

（1）發(fā)病時間在2 周內(nèi)并完善主動脈增強CT（computed tomography angiography，CTA）以及經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查確診為A 型主動脈夾層的患者；其中，CTA以及TTE 診斷ATAAD 的標(biāo)準參照歐洲心臟病學(xué)會（european society of cardiology，ESC）2014 年版主動脈疾病診斷與治療指南中相關(guān)診斷標(biāo)準；（2）相關(guān)資料完整。

1.3 排除標(biāo)準

（1）經(jīng)CTA 檢查診斷為Stanford B 型主動脈夾層、主動脈壁間血腫、升主動脈瘤的患者；（2）發(fā)病時間超過2 周的患者；（3）臨床資料不全的患者；（4）入院時合并急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、心律失常、肺動脈栓塞、急慢性腎功能衰竭等可能引起cTn-I 升高的患者。

1.4 研究方法

回顧性收集符合納入標(biāo)準的ATAAD 患者的一般資料及入院后首次cTn-I 值，根據(jù)患者入院后是否發(fā)生主動脈破裂死亡將患者分為死亡組和存活組。比較2 組患者的一般資料是否存在差異；比較2 組患者的cTn-I 值是否存在差異，分析ATAAD 患者破裂死亡的相關(guān)危險因素。（1）一般資料包括：年齡、性別、BMI 值、是否暈厥、是否存在雙下肢麻木/疼痛、入院時血壓是否＞160 mmHg、是否處于A 型主動脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）急性期、是否存在急性肝功能不全、是否存在WBC ＞ 15×109/L、主動脈大小、主動脈高度指數(shù)、是否存在主動脈周圍血腫、是否存在胸腔積液、是否累及頭臂干動脈、是否累及腎動脈、是否存在心包積血；（2）收集患者入院后首次cTn-I 值：患者入院后20 min 內(nèi)用靜脈采血針于肘靜脈處抽取靜脈血3～5 mL，置于含促凝劑的試管中，并應(yīng)用美國艾利爾POCT機檢測cTn-I 值。cTn-I 的正常值參考范圍為0～0.05 ng/mL；（3）追蹤患者院內(nèi)結(jié)局并統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗分析是否符合正態(tài)分布，服從正態(tài)分布的資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的資料采用中位數(shù)加四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間采用Wilcoxon 秩和檢驗；采用二元邏輯回歸分析cTn-I 及組間比較具有差異性的因素并創(chuàng)建聯(lián)合預(yù)測模型。以ATAAD 患者破裂死亡為結(jié)局，以敏感度為縱坐標(biāo)，以1-特異性為橫坐標(biāo)繪制相關(guān)危險因素的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較

共收集ATAAD 患者共179 例，最終納入符合標(biāo)準的ATAAD 患者153 例，其中破裂組44 例，存活組109 例。2 組患者在暈厥、WBC ＞ 15×109/L、主動脈周圍血腫、心包積血方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），而在性別、年齡、高血壓、雙下肢麻木/疼痛、De Bakey I 型、頭臂干受累、急性肝功能損傷、胸腔積液、腎動脈受累、入院時血壓 ＞ 160 mmHg、主動脈大小以及主動脈高度指數(shù)、BMI 等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者的一般情況分析[（）/n（%）]Tab.1 The analysis of normal data from two groups[（）/n（%）]

表1 2 組患者的一般情況分析[（）/n（%）]Tab.1 The analysis of normal data from two groups[（）/n（%）]

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患者cTn-I 值比較

患者入院后20 min 內(nèi)，取肘靜脈血3～5 mL，使用美國艾利爾POCT 機進行快速床旁檢測，結(jié)果提示2 組患者的cTn-I 值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組患者的cTn-I 值比較Tab.2 The comparison of cTn-I value from two groups

2.3 對組間存在顯著差異的因素及cTn-I 值進行二元邏輯回歸分析

心包積血的B值為2.270，OR值為9.684，95%CI（3.676～25.512）；主動脈周圍血腫的B值為1.930，OR值為6.891，95%CI（2.590～18.332）；cTn-I 的B值為0.480，OR值為1.615，95%CI（1.045～2.498）。主動脈周圍血腫、心包積血與cTn-I 的P＜ 0.05，提示上述因素均是ATAAD 患者破裂死亡的獨立危險因素，見表3。

表3 組間具有差異性因素的二元邏輯回歸分析Tab.3 The binary logistic regression analysis for the factors with difference

2.4 創(chuàng)建聯(lián)合預(yù)測模型

根據(jù)表3 可得出預(yù)測ATAAD 破裂的方程為：L=3.509+心包積血×2.270+主動脈周圍血腫×1.930+cTn-I×0.480。繪制相關(guān)危險因素的ROC 曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）對比表（圖1、表4）：二元邏輯回歸分析結(jié)果表明，心包積血、主動脈周圍血腫、cTn-I 與ATAAD 破裂相關(guān)，是ATAAD 患者破裂死亡的獨立危險因素。分別繪制上述因素及聯(lián)合預(yù)測模型的ROC 曲線，見圖1。主動脈周圍血腫、心包積血、cTn-I的ROC 曲線下面積分別為0.706、0.750、0.720，均 ＞ 0.5，其中聯(lián)合預(yù)測模型的ROC 曲線下面積最大，為0.859，最佳截斷值為5.473，見表4。

表4 各因素與聯(lián)合預(yù)測模型的AUCTab.4 The area under the curve of factors and combined model

圖1 主動脈周圍血腫、心包積血、cTn-I 與聯(lián)合預(yù)測模型的ROC 曲線Fig.1 The Roc curve of periaortic hematoma，pericardium，cTn-I value and combined model

3 討論

近年來，主動脈夾層患者發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，且發(fā)病年齡也逐漸年輕化[8]。國際主動脈夾層注冊協(xié)會統(tǒng)計的發(fā)病率為23.9/100 000，美國地區(qū)報道的發(fā)病率約為25～30/100 萬人，國內(nèi)尚無流行病資料統(tǒng)計[9]。據(jù)統(tǒng)計，急性主動脈夾層患者病死率隨住院時間延長而逐漸增加，48 h內(nèi)死亡率以每小時1%的速度遞增，1 周病死率可達74%[2]。其中，Stanford A 型主動脈夾層患者發(fā)生破裂的風(fēng)險更高，主要是由于病變波及升主動脈根部，壓力較大，導(dǎo)致血管壁受到的來自血流的沖擊力及剪切力明顯增強，因此更易破裂[10]。由于ATAAD 病情進展快、患者預(yù)后差、糾紛傾向嚴重，早期識別出高死亡風(fēng)險患者有助于急診科醫(yī)生及時判斷患者預(yù)后并采取積極的手術(shù)治療措施，不但能降低患者的死亡率，還能提升高危胸痛患者救治質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]。

cTn-I 是心肌肌鈣蛋白同工酶中的一種，是目前診斷ACS 的金標(biāo)準[12]，其診斷急性心肌梗死的敏感性可達90%[13]。近年來的研究[14]發(fā)現(xiàn)，cTn-I 在除ACS 以外如主動脈夾層、急慢性腎衰竭、肺動脈栓塞、腦卒中、炎癥反應(yīng)綜合征的其他疾病中也出現(xiàn)了升高。

在Pourafkari 等[15]進行的一項隊列研究中，約36.6%的ATAAD 患者出現(xiàn)了肌鈣蛋白升高。其中21.9%的患者接受了冠脈造影檢查提示冠狀動脈正常，表明肌鈣蛋白水平升高與夾層是否累及冠脈無確切聯(lián)系。文獻報道，約6%～33%的主動脈夾層患者會出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，其中約7%的患者可同時合并ACS。再次證實部分主動脈夾層患者可出現(xiàn)無冠脈受累的cTn-I 升高，進一步提出了cTn-I 升高不能區(qū)分有無冠脈受累的主動脈夾層，可能與更高的血液動力學(xué)壓力有關(guān)的觀點[16]。李卓東等[17]認為，cTn-I 水平升高提示急性心肌損傷導(dǎo)致主動脈夾層的嚴重程度加劇并提示潛在的體循環(huán)不穩(wěn)定，并與主動脈破裂相關(guān)。Li 等[18]通過對329 例ATAAD 患者院內(nèi)死亡危險因素進行的研究發(fā)現(xiàn)高cTn-I 水平與高D-二聚體水平、休克、需要藥物干預(yù)的疼痛是ATAAD院內(nèi)破裂的危險因素。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者更容易合并暈厥、WBC ＞ 15×109/L、心包積血、主動脈周圍血腫等表現(xiàn)，并且死亡組的cTn-I 值顯著高于存活組。將上述危險因素納入二元邏輯回歸分析，結(jié)果表明主動脈周圍血腫、心包積血及cTn-I 值與ATAAD 患者預(yù)后相關(guān)，是ATAAD 患者破裂死亡的獨立危險因素。其中合并主動脈周圍血腫的患者與對照組相比，發(fā)生破裂的風(fēng)險增加5.891 倍；合并心包積血的患者，發(fā)生破裂的風(fēng)險增加8.684 倍；cTn-I 升高一個單位，ATAAD 發(fā)生破裂的風(fēng)險增加0.615 倍。由此，筆者創(chuàng)建了一個聯(lián)合預(yù)測模型：L=3.509+心包積血×2.270+主動脈周圍血腫×1.930+cTn-I×0.480。在本結(jié)果中，主動脈周圍血腫、心包積血、cTn-I 的AUC為分別為0.706、0.750、0.720，均大于0.5，其中聯(lián)合預(yù)測模型的ROC 曲線下面積最大，為0.859，最佳截斷值為5.473。

主動脈周圍血腫是血液從剝離和擴張的主動脈緩慢滲出到主動脈周圍間隙引起的，預(yù)示著夾層即將發(fā)生破裂。發(fā)生在升主動脈周圍的血腫，最終可能會滲出到心包引起心包積血，嚴重時可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心包填塞，引起猝死[19]。床旁B 超檢查不但能早期診斷ATAAD，對主動脈周圍血腫、心包積血的探查靈敏度也較高[20]。這2 項危險因素在一定程度上間接提示ATAAD 正在發(fā)生破裂，此時患者病情常進展迅速，難以控制。而cTn-I，由于其檢測時間早、方便、快捷、可反復(fù)檢測的優(yōu)點，可在ATAAD 患者入院后短時間內(nèi)對其進行預(yù)后評估。上述因素聯(lián)合創(chuàng)建的預(yù)測模型：L=3.509+心包積血×2.270+主動脈周圍血腫×1.930+cTn-I×0.480，對預(yù)測ATAAD破裂風(fēng)險具有一定的價值。由于其方便、快捷的優(yōu)點，適用于急診ATAAD 患者破裂死亡風(fēng)險的快速篩查。

心包積血、主動脈周圍血腫、cTn-I 水平是ATAAD 患者破裂死亡的獨立危險因素，對預(yù)測ATAAD 的破裂具有一定價值。由此創(chuàng)建的聯(lián)合預(yù)測模型，在預(yù)測急診ATAAD 患者破裂風(fēng)險方面具有一定預(yù)測價值，可快速篩查出高破裂風(fēng)險的ATAAD 患者。

不足之處：本研究納入樣本量較小，且為回顧性分析，信息收集過程中可能存在一定偏倚。接下來，筆者計劃納入急性主動脈綜合征的患者（包括急性主動脈夾層、主動脈壁間血腫、主動脈潰瘍），擴大樣本量，進一步研究該模型應(yīng)用的有效性。