張 進， 梅利平， 康浩浩

克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)是一種罕見快速進展性致死性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是最常見的人類朊蛋白病。該病主要累及皮質、基底核和脊髓，臨床上以進行性癡呆、共濟失調、失語、視覺障礙、肌陣攣、睡眠紊亂、精神行為異常等癥狀。腦電圖作為CJD的臨床診斷標準之一，特征性周期性圖形具有重要診斷意義[1，2]。本研究回顧性分析52例確診及可疑散發(fā)性CJD患者的腦電圖特點及三相波發(fā)放的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 該研究納入2014年1月1日-2019年12月31日期間在北京宣武醫(yī)院住院的所有很可能及確診散發(fā)性CJD，并且住院期間接受腦電圖檢查的病例，收集患者的臨床資料、血和腦脊液14-3-3蛋白，頭部MRI和腦電圖結果。

1.2 研究方法 腦電圖檢查設備統(tǒng)一為意大利Micromed 32導腦電圖機。腦電圖記錄使用國際標準10-20系統(tǒng)進行電極安放，電極包括常規(guī)19個記錄電極、Fpz、Oz、2個蝶骨電極、2個耳垂參考電極和1個平均參考電極，并且腦電信號接地。參數(shù)設置為低通濾波70 Hz，高通濾波0.5 Hz，靈敏度10 μV/mm，低速30 mm/s。所有患者平均每次監(jiān)測時長為2 h。腦電圖結果診斷分為正常腦電圖、界限性腦電圖、輕度異常腦電圖、中度異常腦電圖和重度異常腦電圖[2]。

2 結 果

2.1 臨床特征

2.1.1 病例的基線資料(見表1) 本研究共納入52例確診及可疑散發(fā)性CJD的患者。男女比例為1∶1(26例：26例)。最小年齡為32.7歲，最大年齡為78.0歲，平均年齡為(58.4±10.2)歲。就診時病程為11 d～24個月不等，平均為(4.7±5.2)m，其中病程在1個月以內有13例(25.0%)，1～3個月有18例(34.6%)，3個月以上有21例(40.3%)。住院天數(shù)在(4～25)d不等，平均住院天數(shù)在(12.4±5.4)d。發(fā)病在每年10月至次年3月者占61.5%(32例)，在每年4～9月者占38.5%(20例)。有吸煙史者占16.3%(7例)。有飲酒史者占23.3%(10例)。

患者臨床癥狀均以認知障礙起病，其中有情緒障礙者占26.9%(14例)。有精神行為異常者占21.2%(11例)。有視力障礙者占25.0%(13例)。有癲癇或肌陣攣發(fā)作者占30.8%(16例)。有震顫或不自主運動者占40.4%(21例)。

在所有患者中，病情累及錐體束者有40.4%(21例)，累及錐體外系者有44.2%(23例)，累及小腦者有38.5%(20例)，累及脊髓者有21.2%(11例)，累及基底節(jié)者有11.5%(6例)。

本研究中共有15例患者進行血和(或)腦脊液14-3-3蛋白檢查的患者，陽性檢出率為53.3%(8例)。腦電檢查結果顯示，輕度異常腦電圖患者4例，占7.7%，平均基本節(jié)律為(9.3±1.5)Hz。中度異常腦電圖患者有30例，占57.7%，平均基本節(jié)律為(6.8±1.8)Hz，重度異常腦電圖患者有18例，占34.6%，平均基本節(jié)律為(4.3±0.8)Hz。52例患者中有39例腦電圖出現(xiàn)三相波(見圖1)，占75%，有三相波出現(xiàn)的患者中，有少量三相波者占23.1%(9例)，中量三相波者占30.8%(12例)，周期性三相波者占46.4%(18例)。

圖1 CJD患者腦電圖周期性三相波

2.1.2 輕度、中度和重度異常腦電圖三組CJD患者的基本資料比較(見表1) 對輕度、中度、重度異常腦電圖三組患者的資料比較結果顯示，三組患者的年齡分布、病程、性別比例、吸煙、飲酒、各臨床癥體征(精神異常、視力障礙、肌陣攣)等因素間的差別均無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但重度異常腦電圖患者有周期性三相波出現(xiàn)的比例(77.8%)明顯高于輕度異常腦電圖患者(22.2%)和中度異常者(16.7%)，P=0.003。而CJD患者中累及錐體外系患者的腦電圖為重度異常者的比例(52.2%)高于未累及錐體外系者(20.7%)，統(tǒng)計接近有統(tǒng)計學意義，P=0.057。

表1 輕度、中度和重度異常腦電圖三組患者的資料比較

2.1.3 有三相波和無三相波的兩組CJD患者的基本資料比較(見表2) 根據(jù)患者腦電圖有無三相波將患者分為兩組，對兩組患者的臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，在有癲癇或肌陣攣發(fā)作的CJD患者中，三相波出現(xiàn)的比例(93.8%)明顯高于無癲癇或肌陣攣發(fā)作者(66.7%)，P=0.037。在有精神異常CJD患者中，三相波出現(xiàn)率為90.5%(19例)，明顯高于不伴精神異常癥患者64.5%(20例)，P=0.034。重度異常腦電圖患者的三相波出現(xiàn)率為100%，明顯高于輕度異常(25.0%)及中度異常者(66.7%)，P=0.002。但兩組患者在年齡、性別、吸煙、飲酒、視力障礙等因素間差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 CJD患者腦電圖有無三相波兩組患者資料分析

2.2 患者腦電圖結果的影響因素分析

2.2.1 不同腦電圖異常程度的相關影響因素分析(見表3) 對不同腦電圖異常程度相關因素進行多分類Logistic回歸分析，結果顯示，腦電圖異常程度與錐體外系受損有關系。中度異常與重度異?；颊呦啾?，無錐體外系損傷患者的腦電圖更有可能為中度異常，有錐體外系損傷患者的腦電圖更嚴重，結果有統(tǒng)計學意義(B1.386，OR4.173，95%CI1.185～14.701，P=0.026)。

表3 不同腦電圖異常程度的相關影響因素的多分類Logistic回歸分析

2.2.2 三相波出現(xiàn)與否的相關影響因素分析(見表4) CJD患者腦電圖三相波出現(xiàn)的影響因素的Logistic回歸分析結果顯示，精神異常影響三相波的出現(xiàn)。有精神異?；颊叩哪X電圖中三相波出現(xiàn)比無精神異常者高出4.225倍(OR5.225，95%CI1.021～26.728，P=0.047)，控制性[別與年齡混雜因素后，結果依然有統(tǒng)計學意義(P=0.050)。腦電圖的基本節(jié)律每增加1 Hz，三相波出現(xiàn)將減少58%(OR0.420，95%CI0.254～0.690，P=0.001)，控制性別與年齡混雜因素后結果仍有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。在該分析中，未發(fā)現(xiàn)癲癇或肌陣攣影響三相波的發(fā)放。

表4 三相波出現(xiàn)相關影響因素的二分類Logistic回歸分析

3 結 論

在有精神癥狀患者的腦電圖中，三相波出現(xiàn)率更高。周期性三相波發(fā)放更多見于男性CJD患者，非周期性三相波發(fā)放多見于女性CJD患者。若CJD累及椎體外系，患者的腦電圖有偏中重度的傾向。

4 討 論

CJD病變最初的腦電圖改變?yōu)楸尘唉敛ɑ顒咏怏w，進行性θ波及δ波活動增多，特征性的周期性三相波圖形具有診斷意義[2，3]。既往國內外對散發(fā)性CJD的研究發(fā)現(xiàn)，周期性三相波出現(xiàn)率在38%～64%[4～7]，本研究顯示，患者θ波及δ波活動增多，三相波出現(xiàn)率為74.5%(39/52)，典型的周期性三相波出現(xiàn)率為34.6%(18/52)，在重度異常腦電圖的患者中周期性三相波出現(xiàn)率為100%(18/18)。

研究發(fā)現(xiàn)，周期性放電與病程有關，隨著CJD患者病情的進展，腦電圖中會出現(xiàn)三相性慢波，開始為散發(fā)間斷出現(xiàn)，以后逐漸變?yōu)殡p側廣泛同步的周期性三相波或尖波、時限在200～400 ms，以0.5～1.0 s的間隔重復出現(xiàn)，多數(shù)患者在病后3個月左右可發(fā)展為這種特征性周期性圖形[2，6，8]。但目前尚無有關臨床癥狀體征和三相波的研究，本研究發(fā)現(xiàn)患者腦電圖的異常程度與病情累及椎體外系有關，而與年齡、性別、吸煙、飲酒、血/腦脊液14-3-3蛋白陽性等無關。三相波在CJD病程的各個時期均有可能發(fā)放，且三相波在有精神障礙、癲癇或肌陣攣患者中更易出現(xiàn)。男性患者較女性更容易出現(xiàn)特征性的周期性三相波。本研究為三相波出現(xiàn)的病理機制提供了研究方向。