譚世超，胡玉云

（河南省西平縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 駐馬店 463900）

維持性血液透析（MHD）是終末期腎衰竭的常用療法，其中理想血管通路的建立將直接關(guān)系MHD患者的透析充分性及生存時間［1］。目前臨床常用的血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺、帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管留置等。動靜脈內(nèi)瘺是美國腎臟病基金會／改善全球腎臟病預(yù)后組織指南推薦首選的血管通路，但近年來隨著糖尿病腎病、高血壓腎病發(fā)病率不斷升高，動靜脈內(nèi)瘺的建立越來越困難［2］。而帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管置管后可立即使用，適合因四肢血管硬化而無法采用動靜脈內(nèi)瘺的患者，但也存在導(dǎo)管感染、栓塞等問題［3］。目前臨床上對兩種血管通路透析治療的效果尚未有一致的意見，為此本研究探討MHD患者不同血管通路透析治療的臨床效果及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年11月至2021年10月收治的82例MHD患者，并按血管通路類型分為內(nèi)瘺組（動靜脈內(nèi)瘺）和導(dǎo)管組（帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管）各41例。對照組男21例，女20例；年 齡 （53.23±7.42）歲；甲 狀 旁 腺 激 素 （PTH）（42.45±6.29）pmol／L；原發(fā)疾病：糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎病11例。導(dǎo)管組男22例，女19例；年齡（52.61±7.62）歲；PTH（41.35±5.25）pmol／L；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病18例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓腎病10例。兩組的一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法內(nèi)瘺組以肘前正中靜脈和肱動脈進行端側(cè)吻合建立動靜脈內(nèi)瘺，導(dǎo)管組從右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入導(dǎo)管。兩組均使用金寶AK 96血液透析機和APS 15／18聚砜膜透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL／min，每周透析3次，每次4 h，血液流速200～300 mL／min。

1.3 觀察指標(biāo)①隨訪1年，記錄兩組預(yù)后情況，其中透析穩(wěn)定并未發(fā)生感染、栓塞等并發(fā)癥為預(yù)后良好，出現(xiàn)內(nèi)瘺失功、感染、全因死亡等為預(yù)后不良。②最后1次隨訪時統(tǒng)計兩組的尿素清除率（Kt／V）和Urea尿素氮下降率（URR）；其中Kt／V＝-ln（透析前后尿素氮比值-0.008t）＋（4-3.5×透析前后尿素氮比值）×每次透析超濾量／透析后患者體重，Kt／V＞1.2～1.4表示透析有效；URR＝100×（1-前尿素氮濃度／后尿素氮濃度）。③最后1次隨訪時采用美國GE17彩色超聲顯像儀檢測左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及舒張早期和舒張晚期左心房室瓣口最大血流速度比（E／A）。④最后1次隨訪時采用全自動生化分析儀檢測血漿白蛋白（Alb）和血紅蛋白（Hb）水平。⑤分析MHD患者預(yù)后不良的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，預(yù)后因素采用多因素Logistic回歸分析；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后兩組預(yù)后情況比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較［n（%）］

2.2 透析指標(biāo)、心臟指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)兩組LVEF、E／A比較無明顯差異（P＞0.05）；內(nèi)瘺組的Kt／V、URR、LVDd、Alb、Hb均高于導(dǎo)管組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的透析指標(biāo)、心臟指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組的透析指標(biāo)、心臟指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 內(nèi)瘺組（n=41） 導(dǎo)管組（n=41） t P透析指標(biāo) Kt ／V （%） 1.56±0.31 1.38±0.24 2.940 0.004 URR77.53±7.66 73.25±6.60 2.710 0.008心臟指標(biāo)LVDd（mm） 50.71±4.83 47.66±4.62 2.922 0.005 LVEF（%） 56.36±9.32 55.61±9.58 0.359 0.720 E／A（%） 0.97±0.15 1.04±0.17 1.977 0.052營養(yǎng)指標(biāo)Alb（g／L） 33.23±4.39 30.19±4.66 3.040 0.003 Hb（g／L） 84.52±9.49 77.64±9.83 3.224 0.002

2.3 預(yù)后影響因素的多因素分析82例MHD患者中，預(yù)后良好58例，預(yù)后不良24例（29.3%）。以MHD患者臨床特征、透析指標(biāo)、心臟指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)為自變量，以預(yù)后為因變量進行多因素Logistic回歸 分析結(jié)果 顯 示，PTH、LVEF、E／A與MHD患者預(yù)后情況密切相關(guān)（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討論

當(dāng)各類腎損傷發(fā)展到終末期后需依靠透析治療維持生命，MHD是目前臨床廣泛應(yīng)用的透析方式。良好的血管通路是保證MHD效果的前提，但長期透析會影響患者血管條件和心血管穩(wěn)定性，為此臨床多采用帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管和動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路［4］。動靜脈內(nèi)瘺是目前首選的MHD血管通路，具有血流量穩(wěn)定、感染率和栓塞率低、使用時間長等優(yōu)勢，但其在臨床應(yīng)用中有一定局限性，如糖尿病腎病患者因血管條件較差，無法建立動靜脈內(nèi)瘺血管通路，只能選擇帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管留置［5］。帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管保留時間長，血流充分，可多次多部位置管，即使四肢血管硬化也可建立血管通路。但也可能導(dǎo)致采用帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管通路透析的患者身體狀況較動靜脈內(nèi)瘺通路透析患者更差，甚至影響預(yù)后效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組預(yù)后比較無明顯差異；內(nèi)瘺組Kt／V值、URR高于導(dǎo)管組，提示兩種血管通路都能達到充分透析效果，且1年內(nèi)預(yù)后相當(dāng)，但動靜脈內(nèi)瘺透析充分性更好。血管通路應(yīng)用過程中極易并發(fā)心功能異常，故透析過程中需持續(xù)檢測患者相關(guān)心臟指標(biāo)［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組LVEF、E／A比較無明顯差異；內(nèi)瘺組LVDd、Alb、Hb高于導(dǎo)管組，提示動靜脈內(nèi)瘺通路透析可能會影響患者心臟結(jié)構(gòu)，帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管通路透析可能會影響患者營養(yǎng)狀況。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，PTH、LVEF、E／A是MHD患者預(yù)后影響因素，提示PTH、LVEF、E／A與MHD患者預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，兩種血管通路均能達到充分透析的效果，且兩者1年內(nèi)的預(yù)后情況差異不大，但甲狀旁腺激素水平、心功能可能會影響MHD患者預(yù)后，臨床上應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測。