趙梓，王溪萍

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473003）

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）搶救危急重癥患者的重要手段，有助于維持氣道通暢，改善氧合指數(shù)，為臨床治療原發(fā)疾病提供有利的條件。但臨床中機(jī)械通氣患者易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），給生命安全帶來極大的威脅［1－2］。故加強(qiáng)VAP的預(yù)防具有重要的臨床意義。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展，越來越多急危重癥患者選擇機(jī)械通氣治療，而如何減少VAP發(fā)生也成為當(dāng)前臨床工作面臨的重大問題。本研究探討ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素及護(hù)理策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年7月至2022年7月我院ICU收治的86例機(jī)械通氣患者，根據(jù)是否合并VAP分為VAP組（n＝41）和非VAP組（n＝45）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d；②臨床信息完整；③家屬對治療方式、風(fēng)險(xiǎn)等知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后48 h內(nèi)死亡；②存在肺結(jié)核、肺水腫等肺部疾?。虎廴朐呵耙寻l(fā)生肺部感染。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制定的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》［3］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，急危重癥患者在機(jī)械通氣2 d后，采用胸部X線攝片發(fā)現(xiàn)肺部新發(fā)或進(jìn)展性浸潤病灶，且滿足下述任意一條即可診斷為VAP：①被病原學(xué)證據(jù)證實(shí)；②體溫≥37.5℃，且呼吸道內(nèi)分泌物明顯增多或出現(xiàn)膿性分泌物；③外周血WBC≤4.0×109／L或≥10.0×109／L。

1.3 資料收集采用自制的《ICU機(jī)械通氣患者臨床信息收集表》收集患者臨床特征，包括姓名、年齡、性別、原發(fā)疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、是否存在意識障礙、是否留置胃管及是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。資料收集完成后由專人整理成電子數(shù)據(jù)庫，妥善保管，以防患者信息泄露。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征比較兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病比較無顯著差異（P＞0.05）；VAP組機(jī)械通氣時(shí)間≥10 d、意識障礙、留置胃管、未預(yù)防性應(yīng)用抗生素的占比顯著高于非VAP組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床特征比較［n（%）］

2.2 Logistic多因素分析以是否發(fā)生VAP為因變量，以表1中有顯著性差異的因子為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，VAP組機(jī)械通氣時(shí)間≥10 d、意識障礙、留置胃管是ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），而預(yù)防性應(yīng)用抗生素是ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05）。見表2。

表2 Logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素分析VAP是ICU機(jī)械通氣患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會(huì)加重患者病情，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療支出，嚴(yán)重時(shí)甚至直接危及患者生命［4］。研究［5］表明，ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為43.1%，而VAP相關(guān)的病死率高達(dá)51.6%?？梢姡A(yù)防和減少ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP對提高救治成功率、改善預(yù)后至關(guān)重要。但VAP的發(fā)生通常是多種因素共同作用所致，在臨床預(yù)防方面有一定難度。王曉瓊等［6］的研究表明，VAP感染率為32.32%，年齡＞70歲、機(jī)械通氣時(shí)間長、留置胃管是導(dǎo)致ICU患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。本研究通過單因素及Logistic回歸分析顯示，VAP組機(jī)械通氣時(shí)間≥10 d、意識障礙、留置胃管是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的保護(hù)因素，提示ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP與機(jī)械通氣時(shí)間、意識障礙、留置胃管等因素有關(guān)，必要時(shí)可給予抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。

3.2 ICU機(jī)械通氣患者預(yù)防VAP的護(hù)理策略針對上述影響因素，建議ICU機(jī)械通氣患者的護(hù)理策略應(yīng)從以下方面入手：（A）呼吸道護(hù)理：①盡早將患者氣管內(nèi)分泌物清除干凈，確保氣道暢通，從而改善其通氣功能，有效預(yù)防與控制呼吸道感染。②護(hù)士要對呼吸道管道進(jìn)行嚴(yán)格消毒，一般情況每隔3 d更換1次，若發(fā)生管道污染要立即更換。③實(shí)施吸痰操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)程，切勿采用較大的負(fù)壓進(jìn)行吸痰，且操作時(shí)間要控制在15 s內(nèi)，防止帶入細(xì)菌，污染患者呼吸道。 （B）預(yù)防感染護(hù)理：①及時(shí)吸出患者鼻腔、口腔內(nèi)的分泌物，并行痰液培養(yǎng)，然后使用相應(yīng)的抗生素進(jìn)行抗感染治療。②吸痰時(shí)要選用一次性吸痰管并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理盤要專人專用，以防引發(fā)交叉感染或醫(yī)源性感染，必要時(shí)可遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。③由于氣道濕化可有效稀釋痰液，從而有助于痰液排出體外，還有消炎、抗菌等作用，故對患者進(jìn)行氣道濕化操作時(shí)，一般情況下保持每天2次，若患者痰液過于黏稠則適當(dāng)增加濕化次數(shù)。 （C）留置胃管護(hù)理：①保證胃管置入位置合理，控制鼻飼量與鼻飼速度，以防食物誤吸到氣管中。②定期更換胃管，同時(shí)做好口腔和鼻腔護(hù)理工作。③給予患者適當(dāng)?shù)母共堪茨?，從而促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，減少胃腸道積食、積氣等情況，進(jìn)而降低因誤吸誘發(fā)VAP的風(fēng)險(xiǎn)。 （D）穿刺置管護(hù)理：穿刺置管時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，且穿刺技術(shù)要熟練，穿刺部位要合理，術(shù)后確保進(jìn)針部位及其周圍皮膚干燥，以防細(xì)菌殘留誘發(fā)感染，置管后定期使用碘伏消毒穿刺部位。

綜上所述，ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的影響因素較多，如機(jī)械通氣時(shí)間、意識障礙、留置胃管、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等，臨床應(yīng)針對影響因素制定相應(yīng)的干預(yù)措施，以降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。