肖玲，文海燕，許偉恒，肖鳳仙，高紅雨，茆成祥

(保定市第二中心醫(yī)院，1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.臨床營養(yǎng)科，河北 保定 072750；3.保定市第一醫(yī)院心內(nèi)科；4.陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院普外科，河北 保定 071000)

近年來，腸道微生態(tài)一直是臨床研究[1]的熱點(diǎn)，腸道微生態(tài)失衡不僅是消化道疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，更與腫瘤、肝衰竭、艾滋病的發(fā)生息息相關(guān)。腸道菌群為人體提供營養(yǎng)、調(diào)節(jié)免疫，是機(jī)體抵抗外來病原菌侵襲的重要屏障。腸道菌群失衡會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體平衡，導(dǎo)致凝血功能紊亂[2]。據(jù)報(bào)道，危重癥患者同時(shí)伴有腸道微生態(tài)失衡和凝血功能紊亂，是導(dǎo)致病情惡化和預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究[3]顯示，危重癥患者因炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激等刺激導(dǎo)致腸道上皮細(xì)胞膜的滲透壓變化，進(jìn)而引起腸道分泌物pH值改變，從而導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡。同時(shí)，危重癥患者常伴有凝血功能紊亂，臨床表現(xiàn)為出血傾向、休克甚至多器官功能衰竭[4]。凝血功能紊亂是導(dǎo)致危重癥患者器官衰竭的直接原因，且機(jī)體凝血因子與炎癥因子相互作用會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥狀態(tài)。目前，危重癥患者腸道微生態(tài)失衡是否與凝血功能紊亂存在交互作用，尚未形成業(yè)內(nèi)共識(shí)。因此，本研究旨在探討危重癥患者腸道微生態(tài)失衡與凝血功能紊亂的相關(guān)性，并給予危重癥患者腸道微生態(tài)制劑治療，評(píng)價(jià)其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年12月于保定市第二中心醫(yī)院治療的80例危重癥患者作為研究對(duì)象。其中，男性45例，女性35例；年齡(55.69±2.47)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.55±5.41)kg/m2；急性心肌梗死20例，重癥急性胰腺炎10例，重大創(chuàng)傷或大型手術(shù)術(shù)后7例，腦血管疾病25例，慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染12例，中毒3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例；合并高血壓51例，合并糖尿病33例，合并高脂血癥49例；機(jī)械性通氣患者36例。依據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組給予常規(guī)支持性治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予微生態(tài)治療。兩組患者人口學(xué)特征以及臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合危重癥判定標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均改良早期危險(xiǎn)評(píng)分(modified early warning score，MEWS)≥5分，入住ICU時(shí)間>72 h[5]；(2)所有患者以及家屬知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病患者；(2)交流障礙患者；(3)不配合治療患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予預(yù)防感染、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)胃粘膜和營養(yǎng)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)治療，針對(duì)病因給予針對(duì)性治療，并留置胃管，間斷持續(xù)泵入營養(yǎng)液，控制每日目標(biāo)攝入量為30 kcal/kg。營養(yǎng)液泵入量從50 mL/h起步，日劑量最高至2 500 mL/d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(晉城海斯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：S19993065)治療，2次/d，每次0.42 g。兩組患者均治療兩周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 危重癥分級(jí) 所有患者入組后，均采用急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分進(jìn)行危重癥分級(jí)，以年齡評(píng)分、急性生理評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3項(xiàng)之和分級(jí)：APACHEⅡ<12分為低危組，12～25分為中危組，≥25分為高危組。

表1 兩組患者的人口學(xué)特征以及臨床資料比較

1.3.2 腸道微生物檢測(cè) 收集危重癥患者治療前后及健康組的新鮮糞便，采用Realtime PCR法檢測(cè)雙歧桿菌、腸球菌、乳酸桿菌水平，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.3 凝血功能檢測(cè) 采集危重癥患者治療前后及健康組的靜脈血，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，采用免疫濁度法測(cè)定Fib水平，采用膠體金法檢測(cè)血漿D-D水平。APTT比正常值(32～43 s)延長10 s以上判定為凝血功能障礙。

1.3.4 腸道屏障功能檢測(cè) 采用結(jié)腸鏡采集危重癥患者治療前后及健康組結(jié)腸上皮組織，采用RIRP裂解液對(duì)以上標(biāo)本的研磨處理液進(jìn)行裂解，同時(shí)在1 000 r/min離心10 min后，取上層液體，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定一氧化氮(nitric oxide，NO)。采集空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，用721分光光度計(jì)檢測(cè)二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。

1.3.5 不良反應(yīng)及治療結(jié)局 記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。并于治療結(jié)束后，隨訪兩周，記錄患者死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 危重癥不同分級(jí)患者腸道微生態(tài)及凝血功能比較

依據(jù)APACHE Ⅱ評(píng)分分級(jí)，將所有患者分為低危組22例，中危組29例，高危組29例。三組腸道菌群指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)和腸道屏障功能指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步組間兩兩比較顯示，腸道菌群雙歧桿菌和乳酸桿菌、腸道屏障功能NO水平比較：低危組>中危組>高危組，腸道菌群腸球菌、凝血功能APT、Fib和D-D、腸道屏障功能DAO和D-乳酸水平比較：低危組<中危組<高危組，組間兩兩比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 危重癥APACHEⅡ評(píng)分與腸道微生態(tài)及凝血功能的相關(guān)性分析

危重癥患者APACHEⅡ評(píng)分與腸道菌群腸球菌、凝血功能(APTT、Fib、D-D)水平、腸道屏障功能(DAO、D-乳酸)指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.05)；與腸道菌群雙歧桿菌和乳酸桿菌、腸道屏障功能NO水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表2 危重癥不同分級(jí)患者腸道微生態(tài)及凝血功能比較

表3 危重癥APACHEⅡ評(píng)分與腸道微生態(tài)及凝血功能的相關(guān)性分析

2.3 危重癥患者腸道微生態(tài)與凝血功能的相關(guān)性分析

腸道雙歧桿菌水平、乳酸桿菌均與凝血功能(APTT、Fib、D-D)水平、腸道屏障功能(DAO、D-乳酸)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與腸道屏障功能NO水平呈正相關(guān)(P<0.05)；腸道腸球菌水平與凝血功能(APTT、Fib、D-D)水平、腸道屏障功能(DAO、D-乳酸)呈正相關(guān)(P<0.05)，與腸道屏障功能NO水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

2.4 微生態(tài)制劑對(duì)危重癥患者腸道微生態(tài)及凝血功能的改善作用

治療前,兩組患者腸道菌群、凝血功能指標(biāo)及腸道屏障功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均得到改善(P<0.05)，且治療后觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.5 微生態(tài)制劑治療危重癥患者的不良反應(yīng)及結(jié)局分析

微生態(tài)制劑治療危重癥患者后，觀察組不良反應(yīng)率(7.5%)低于對(duì)照組(25.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表4 危重癥患者腸道微生態(tài)與凝血功能的相關(guān)性分析

表5 微生態(tài)制劑對(duì)危重癥患者腸道微生態(tài)及凝血功能的改善作用

表6 微生態(tài)制劑治療危重癥患者的不良反應(yīng)及結(jié)局分析[n(%)]

3 討論

如果患者的凝血功能得不到改善或者處置不當(dāng)，極易造成多器官臟器的衰竭。既往研究[6]指出，危重癥患者的凝血功能紊亂與腸道微生態(tài)呈現(xiàn)相關(guān)性。在疾病進(jìn)展中，由于內(nèi)皮細(xì)胞直接或者間接的損傷作用，通過對(duì)內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑的同時(shí)啟動(dòng)作用，進(jìn)一步造成凝血功能紊亂[7]。

報(bào)道顯示，危重癥患者伴有腸道菌群失衡、凝血功能障礙和腸道屏障功能受損。本研究中，重癥低危、中危、高?；颊吣c道菌群指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)和腸道屏障功能指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，進(jìn)一步組間兩兩比較顯示：腸道菌群雙歧桿菌和乳酸桿菌、腸道屏障功能NO水平比較低危組>中危組>高危組，腸道菌群腸球菌、凝血功能APT、Fib和D-D、腸道屏障功能DAO和D-乳酸水平比較,低危組<中危組<高危組(P<0.05)，危重癥患者APACHEⅡ評(píng)分與上述指標(biāo)之間存在相關(guān)性，表明危重癥患者病情越嚴(yán)重，凝血功能障礙及腸道微生態(tài)和屏障功能受損越嚴(yán)重，糾正危重癥患者腸道微生態(tài)失衡，改善腸道屏障功能，提高營養(yǎng)供給尤為重要。另外，本研究對(duì)腸道菌群和腸道屏障功能、凝血功能進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示均有相關(guān)性，證實(shí)危重癥患者腸道微生態(tài)與凝血功能相互作用，共同促進(jìn)患者病情發(fā)展。重癥患者凝血功能異常和腸道菌群失衡存在一定的交互作用，分析認(rèn)為，隨著機(jī)體凝血功能的下降，局部腸道的微小血管的細(xì)胞滲透壓發(fā)生改變，同時(shí)由于凝血功能的異常，新生血管的畸形率以及血管自我凋亡率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[8]。而在腸道黏膜細(xì)胞的生存情況發(fā)生改變的同時(shí)，多種炎性細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等在局部組織呈現(xiàn)聚集性作用，最終引發(fā)局部病灶部位的生態(tài)環(huán)境改變，菌群的定植以及種類的改變，勢(shì)必會(huì)造成患者的局部病灶部位的炎性因子以及pH值的變化，均會(huì)造成局部腸腔內(nèi)微生物優(yōu)勢(shì)種群的改變，隨之帶來的是其代謝產(chǎn)物以及環(huán)境的改變，最終引發(fā)機(jī)體的消化功能障礙。隨著機(jī)體消化功能的改變，其對(duì)于營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是維生素K等的釋放作用降低[9]，是造成患者凝血功能障礙的重要原因之一。而隨著機(jī)體凝血功能的不斷惡化，患者的出血情況逐步增強(qiáng)，由于多種凝血因子的缺乏，引發(fā)凝血障礙的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終引發(fā)多器官的功能障礙，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。而在此類患者的治療中，通過對(duì)患者采取腸道微生態(tài)制劑進(jìn)行治療，通過對(duì)患者的凝血指標(biāo)以及腸道平衡情況的分析，采取微生態(tài)制劑治療的患者，其治療效果較好，腸道紊亂情況得到改善，有益微生物群占到優(yōu)勢(shì)地位，同時(shí)通過對(duì)患者的凝血功能的分析，由于患者的腸道菌群的分泌，凝血功能調(diào)控重要酶類物質(zhì)所需要的維生素K等物質(zhì)的供應(yīng)充足[11]，患者的凝血功能得到改善，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的意義[12]。

為進(jìn)一步評(píng)估改善腸道微生態(tài)對(duì)危重癥患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，本研究給予危重癥患者微生態(tài)制劑治療，結(jié)果顯示觀察組腸道菌群、凝血功能指標(biāo)及腸道屏障功能指標(biāo)均改善，證實(shí)微生態(tài)制劑有助于糾正腸道菌群失衡和凝血功能紊亂，改善屏障功能。分析認(rèn)為：微生態(tài)制劑可通過補(bǔ)充有益菌群，協(xié)同其他厭氧菌黏附在腸黏膜表面形成生物學(xué)屏障，對(duì)腸道中病原微生物的生長有一定抑制作用，內(nèi)毒素產(chǎn)生和釋放進(jìn)一步降低，腸道微環(huán)境得到改善，同時(shí)微生態(tài)制劑能夠促進(jìn)腸道乳酸生存，乳酸發(fā)酵分解腸道pH值降低，不利于病原微生物生長繁殖，而益生菌群可形成菌膜屏障保護(hù)腸道，此外腸道有益菌群產(chǎn)生的酶、相關(guān)代謝產(chǎn)物以及維生素k能夠有效緩解病原微生物及內(nèi)毒素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),糾正機(jī)體凝血功能異常。危重癥患者腸道菌群，可為后續(xù)臨床危重癥患者糾正腸道功能紊亂和凝血功能異常提供治療思路。觀察組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，表明微生態(tài)制劑能夠改善腹部相關(guān)不良癥狀，有助于提高患者生活質(zhì)量。另外，兩組死亡率未見明顯差異，表明微生態(tài)制劑的治療在延長生存期、提高生存率方面的作用尚未獲得證實(shí)，需進(jìn)行長期隨訪研究。

綜上，重癥患者腸道微生態(tài)失衡與凝血系統(tǒng)功能紊亂呈現(xiàn)相關(guān)性，微生態(tài)制劑治療可改善危重癥患者腸道微生態(tài)、凝血功能和腸道屏障功能，建議臨床推廣使用。