鄭鐸雯，區(qū)舜堯，陳瀅映，黃嘉偉，徐小英，錢國強(qiáng)

廣東藥科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510006

自閉癥，屬自閉癥譜系障礙，是精神發(fā)育類障礙之一，也稱孤獨(dú)癥，是兒童時期廣泛性發(fā)育類障礙中最為常見的亞型之一，以社會交往、語言交流障礙，認(rèn)知缺陷和行為重復(fù)刻板等為核心臨床表現(xiàn)[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為自閉癥為腦功能發(fā)育障礙的表現(xiàn)，中醫(yī)屬“語遲”“胎弱”等范疇[4]。目前，自閉癥發(fā)生的確切病因仍尚不明確。2021年，美國疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）表明ASD患病率從2014年的1：68增加至1：44，即平均每44名兒童就有一名ASD患者。全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)庫中1999年—2019年中國ASD患病率數(shù)據(jù)顯示[5]，至2019年，男女ASD年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率分別為585.32萬/10萬和142.75萬/10萬，已超過了艾滋病、糖尿病和癌癥患者三者的總和，且患病率均呈上升趨勢，并表示年齡是患病關(guān)鍵的危險因素之一。自閉癥的治療，對于普通家庭而言，在經(jīng)濟(jì)與精神方面均有較大壓力。針灸作為一種非藥物傳統(tǒng)療法，近年來逐步顯示出其對自閉癥的治療效果，同時其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，具有安全性、有效性、便捷性等優(yōu)點(diǎn)，有廣泛的應(yīng)用前景。

中醫(yī)對自閉癥的認(rèn)識和理解

中醫(yī)講究辨證論治、整體觀念。中醫(yī)古籍對于這方面病因病機(jī)的敘述雖不多不全面但極為扼要?！队子准伞分性裕骸罢骊柌蛔銊t齒遲，血脈不榮則發(fā)稀，心氣不足則語遲”；《小兒衛(wèi)生總微方論卷二五氣論》中：“心氣虛而語晚”；《醫(yī)宗金鑒》：“小兒五遲，多因父母氣血虛弱，先天腎虧，至兒生下筋骨軟弱行步艱難，齒不連長，坐不能穩(wěn)”；《醫(yī)方集解》：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！钡龋瑫r，“腦為元神之府”，為生命之樞機(jī)，主宰人體生命活動，腦主元神、主志意，腦髓充而感覺運(yùn)動正常。自閉癥患者臨床存在的語言社交障礙（如少言、獨(dú)語、重語等），意識障礙（表情淡漠、呆滯等），部分生理功能障礙（古時記載之“五遲”、下利、便秘等）等各種表現(xiàn)，均提示自閉癥的發(fā)病基本病位在腦，同時與心竅失宣、肝失疏泄、腎虛精虧、脾氣失升，膽氣失降等有密切關(guān)系[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對自閉癥病因病機(jī)的認(rèn)識和理解

有研究者認(rèn)為[7]，不飽和脂肪酸（PUFAs）是膽堿酯類和磷脂類的重要組成部分，對兒童大腦的正常發(fā)育極為重要。大多數(shù)ASD兒童血清中PUFAs水平含量比正常兒童低。有文獻(xiàn)顯示[8]：自閉癥患兒可能存在腦部結(jié)構(gòu)或功能異常。研究發(fā)現(xiàn)，患兒大腦灰質(zhì)和白質(zhì)增生異常，胼胝體的膝部和小腦蚓部體積顯著縮小，存在廣泛性的大腦供血不足，引起腦發(fā)育障礙。

自閉癥可能是一種大腦的過敏行為。有研究表明[9]，在ASD患者體內(nèi)神經(jīng)減壓素（Neurotensin，NT）含量顯著升高，而磷酸酶和張力蛋白同源物減少，這些因素會刺激甚至過度刺激腦肥大細(xì)胞（Brain mast cells，B-MCs），引發(fā)相關(guān)過敏反應(yīng)，從而導(dǎo)致ASD的發(fā)病。

劉文鳳等[10]認(rèn)為，自閉癥的發(fā)生同患者胚胎期和圍生期被感染有關(guān)聯(lián)，其影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。同時，硫代謝途徑異常[11]，血清素產(chǎn)生異常[12-13]，以及神經(jīng)遞質(zhì)、免疫異常改變[14]等因素與自閉癥的發(fā)病密切相關(guān)，引起ASD的相關(guān)發(fā)病特征。

針灸治療

高穎萍[15]、高曉秋[16]、王靜等[17]、吳晟[18]、袁青等[19]將收治的多例ASD患兒隨機(jī)分為對照組（常規(guī)組）與觀察組（治療組），結(jié)果顯示，給予單純靳三針針刺治療的觀察組患兒（治療組）的治療有效率為84.21%，遠(yuǎn)高于對照組患兒（常規(guī)組）的18.42%，特別是在口語感知及語言表達(dá)等方面。袁超等[20]結(jié)合辨證加減配穴運(yùn)用調(diào)神針法治療ASD患兒，刺激元神，調(diào)暢心神，促進(jìn)機(jī)體氣血平衡，治療后病情有不同程度的改善。林錦韜等[21-22]給自閉癥患兒進(jìn)行長強(qiáng)穴搭配太溪穴電針治療，治療后進(jìn)行相關(guān)的評分體系衡量，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥兒童行為量表（ABC）、兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS）、腦電圖（EEG）以及生化指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)趨勢，表明該治法具有改善ASD患兒孤獨(dú)行為的作用。針刺干預(yù)，有利于腦部網(wǎng)絡(luò)屬性、腦網(wǎng)絡(luò)拓?fù)涞闹亟ㄅc恢復(fù)，助于腦部血液供應(yīng)分布，顯著改善患兒的語言功能障礙。同時，針刺治療改善不同證型患兒的多種臨床表現(xiàn)，其中包括但不限于語言發(fā)育障礙、行為障礙，對改善其生理功能不足也有可見的效果。

“微生物-腸-腦軸”是聯(lián)系大腦和腸道微生物的雙向交流系統(tǒng)，腸道菌群通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌及代謝等途徑對大腦產(chǎn)生影響，在腦發(fā)育過程中起著重要作用。腸道是人體最大的免疫器官，具有重要調(diào)節(jié)作用；是新生兒出生后的微生物菌群構(gòu)建的主要基地和免疫應(yīng)激的關(guān)鍵來源。腸道與大腦發(fā)育同步[4]。Kang等[23]對ASD與腸道菌群做了相關(guān)臨床試驗(yàn)，并表明腸道菌群移植（FMT）能有效改善腸道菌群微環(huán)境、以及相關(guān)代謝產(chǎn)物水平的異常，從而使ASD相關(guān)癥狀得到緩解。張春艷等[24]提出通過運(yùn)用針刺、藥物、康復(fù)治療三者相聯(lián)合的方式，調(diào)整腸道菌群關(guān)系，改善ASD患兒便秘問題，療效持久，也可改善孤獨(dú)癥的核心癥狀。研究[25]表明ASD患兒與正常兒童腸道菌群的組成和結(jié)構(gòu)存在顯著差異，電針足三里或百會可以縮小兩類兒童腸道菌群存在的差異。針刺療法可以通過調(diào)節(jié)腸道菌群來糾正患兒腸道菌群功能紊亂，此外，還可以改善外周及中樞炎癥水平。

古籍中關(guān)于運(yùn)用艾灸治療自閉癥的相關(guān)癥狀仍有極少數(shù)記載，明朝《保幼心篇》中：“如四五歲不言，足內(nèi)踝尖各灸三壯”?！安谎浴边@一表現(xiàn)與自閉癥中言語發(fā)育障礙的核心癥狀相似。足內(nèi)踝尖是足少陰腎經(jīng)的循行經(jīng)過之地，很可能說明古時醫(yī)家認(rèn)識到“不言”的癥狀與腎陽虧虛有關(guān)，并選擇用灸這種手段以溫補(bǔ)腎陽，從而達(dá)到治療“不言”這種表現(xiàn)癥狀的目的。現(xiàn)代少量研究[26]表明，艾灸，通過藥物燃燒產(chǎn)熱、產(chǎn)能，較為溫和，滲透力強(qiáng)，能有效激發(fā)與推動氣血的運(yùn)行，不僅有保健療效，而且具有疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，調(diào)整人體紊亂、生理生化功能，增強(qiáng)免疫等的功效?，F(xiàn)今以灸作為自閉癥治療手段的研究探討仍較為匱乏，這可能是今后醫(yī)家們研究、探究自閉癥療法的發(fā)展方向之一。

推拿治療

西晉葛洪的《肘后備急方》中曾有言：“拈取其脊骨皮，深取痛行之，以龜尾至頂乃止，未愈更為之”，其中的捏脊療法與我們現(xiàn)代所說的推拿手法有很大的相似之處。捏脊療法[27]所作用的部位為人體的督脈，督脈貫脊，屬腦絡(luò)腎，可以調(diào)陰陽、理氣、和臟與培元。丘麗華等[28]講到用中醫(yī)推拿輔助治療自閉癥可以較好地促進(jìn)脾胃功能的正常運(yùn)行及各經(jīng)脈之氣順接。劉玲等[29]也認(rèn)為捏脊療法是消化系統(tǒng)疾病最常見的中醫(yī)外治手段，通過刺激相關(guān)部位調(diào)暢陰陽氣血與氣機(jī)，達(dá)到強(qiáng)體質(zhì)、和脾胃的治療效果，緩解ASD患者一系列腸胃癥狀。張建國[30]在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，給ASD患兒給予推拿治療，取得可觀療效。通過捏脊療法可以消除患兒恐懼感，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)，相應(yīng)的推拿手法有調(diào)理脾胃之功，改善胃腸道環(huán)境，提高免疫力，進(jìn)而改善全身機(jī)能，改善行為刻板、情緒異常。被稱為“綠色療法”的推拿療法具有簡便效廉、幾乎無毒副作用的特點(diǎn)[31]，小兒及家長較容易接受的同時，推拿治療通過改善局部血運(yùn)，刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、臟腑功能，在提高自閉癥患兒的言語、社交、認(rèn)知等能力方面都有顯著效果。

針灸推拿聯(lián)合治療

小兒推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方式之一，以臟腑經(jīng)絡(luò)及陰陽五行學(xué)說等為理論指導(dǎo)，通過多種不同的手法刺激不同腧穴，促進(jìn)氣血平衡運(yùn)行、經(jīng)絡(luò)通暢、調(diào)節(jié)臟腑，從而達(dá)到治病養(yǎng)生的目的。荊麗娟[32]、劉建邦等[33]均選取了60例及以上在各院收治的自閉癥患兒作為研究治療對象，并隨機(jī)平均分組。給予：針刺治療（常規(guī)組）；在針刺治療基礎(chǔ)上配合小兒推拿治療（干預(yù)組）。針刺治療均選取百會、神庭、腦戶穴等腧穴；外加的小兒推拿均包括50次開天門、推坎宮、揉啞門等手法操作。治療后，2組均有顯著療效，ABC量表總分明顯降低。同時干預(yù)組自理能力評分明顯低于常規(guī)組。皮膚是人體最大的感覺器官，呂賢蕊等[34]發(fā)現(xiàn)，小兒推拿給患兒帶來了感覺上的有效刺激，形成反射從而刺激腦的神經(jīng)組織發(fā)育。針刺聯(lián)合小兒推拿在針對治療ASD 相關(guān)癥狀方面優(yōu)于單一針刺療法，表示小兒推拿療法聯(lián)合針刺療法可以提高治療療效，可通過對穴位、經(jīng)絡(luò)的刺激達(dá)到活血化瘀，行氣調(diào)血，補(bǔ)先天之精不足，進(jìn)而促進(jìn)腦部發(fā)育，對自閉癥患兒的語言社交能力，行動自理能力等均有實(shí)質(zhì)性的幫助，為研究治療兒童自閉癥提供可靠的臨床價值。

針?biāo)幝?lián)合治療

中醫(yī)認(rèn)為，自閉癥患者既有髓海不足等先天稟賦不足，又有脾虛運(yùn)化乏源等后天失于調(diào)養(yǎng)等原因，致精血不足，心神不交失養(yǎng)或者肝失疏泄條達(dá)，升發(fā)不利，痰瘀蒙竅而發(fā)病。張寧勃等[35]針對心脾兩虛型自閉癥患兒，分別在對照組給予現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練（包括特殊教育方法治療）；和在對照組基礎(chǔ)上給予中成藥口服（聰腦益智膠囊）及穴位注射（黃芪注射液2mL、復(fù)方麝香注射液2mL交替）等聯(lián)合治療。趙寧俠等[36]針對腎精虧虛型自閉癥進(jìn)行正?？祻?fù)訓(xùn)練以及康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針推與口服中成藥（參茸健腦膠囊），兩學(xué)者的針刺治療均采用：第一組：百會等；第二組：百會、焦氏言語一區(qū)等。2組穴位每周交替使用。2組均以90d為1個療程。發(fā)現(xiàn)治療組therapies表分值降低明顯于對照組。針刺與中藥都是建立在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)之上，兩者相須相用，互補(bǔ)互用，同時存在相互制約之效。針刺、穴位注射聯(lián)合中醫(yī)藥療法能達(dá)到氣、血、臟腑同調(diào)，有效改善心脾兩虛型、腎精虧虛型等自閉癥患兒的臨床表現(xiàn)，在改善患兒的問題言語社交與行為功能等癥狀方面更為突出。

針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療

韓艷梅[37]采用在單純康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用于氏頭穴七區(qū)的選區(qū)方法聯(lián)合針刺對患兒進(jìn)行治療。楊超華等[38]、于超[39]、賀勛等[40]對各院收集的多例ASD患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，為對照組（純康復(fù)訓(xùn)練）和觀察組（頭穴針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練）。對照組頭穴針刺選取神庭、印堂等穴位破皮進(jìn)針后給予平補(bǔ)平瀉的手法，2組治療療程一致。均發(fā)現(xiàn)經(jīng)治后觀察組CARS表、ABC表等評分顯著降低。鬼穴是古人對于治療精神疾患的經(jīng)驗(yàn)效穴，因認(rèn)為精神類疾病多由鬼邪作祟而得名。劉姝圻等[41]對鬼穴進(jìn)行了古今溯源及辨析，發(fā)現(xiàn)鬼穴對治療癲狂等神志疾病有較好的療效。李諾等[42]發(fā)現(xiàn)正?？祻?fù)訓(xùn)練聯(lián)合十三鬼穴針刺能有效地改善ASD患兒智力、語言、行為異常等癥狀。杜翔等[43]隨機(jī)將ASD患兒分為對照組和治療組，治療組兒童采用常規(guī)康復(fù)治療加用鬼穴配合辨證分型針刺治療方法，進(jìn)行三個月后，治療組患兒的治療量表總T分和多種亞量表T分較對照組患兒均顯著降低。電針是針刺得氣后對穴位加以電脈沖刺激的一種療法。正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，使該刺激傳輸?shù)较鄳?yīng)病灶[44]。周婉瓊[45]給隨機(jī)平均分組的對照組給予對癥治療；觀察組給予電針配合康復(fù)訓(xùn)練治療，隨后發(fā)現(xiàn)觀察組治療總體有效率顯著高于對照組。從治療效果角度進(jìn)行分析，電針配合康復(fù)訓(xùn)練治療不僅能夠改善患兒的行為狀態(tài)，而且能夠提高臨床療效。徐鷗等[46]將所選取的150例患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，分別為對照組（給予康復(fù)教育）和觀察組（對照組基礎(chǔ)上配合加用穴位電刺激）。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的相關(guān)發(fā)育障礙兒童心理教育量表-3（C-PEP-3）及相關(guān)量表維度評分增加程度、與兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS）評分下降程度，均明顯于對照組。適當(dāng)?shù)拿}沖刺激可以起到通經(jīng)絡(luò)，和氣血，調(diào)臟腑的功能，從而達(dá)到治病的目的。此外，位文佩等[47]研究表示，針刺療法聯(lián)合語言康復(fù)等康復(fù)治療能促進(jìn)語言功能恢復(fù)，且與針刺可能改善言語記憶等相關(guān)微觀結(jié)構(gòu)有關(guān)。針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)用聯(lián)合療法，使得針刺療法（包括但不限于用針，行針，選穴等的不同方式）的調(diào)和陰陽、通竅醒神、調(diào)暢身心之功與康復(fù)訓(xùn)練的刺激大腦皮層功能、促進(jìn)神經(jīng)等系統(tǒng)發(fā)育、助恢復(fù)機(jī)體肌力等作用有效相結(jié)合，充分使內(nèi)外和合、陰陽并調(diào)，達(dá)到改善患者的言語社交、行為行動等臨床核心障礙表現(xiàn)的目的，使整體的治療效果得以明顯提高。

針刺與其他的聯(lián)合療法

1 音樂療法

音樂療法能充分提高ASD患兒的意識注意力積極程度。劉戀君[48]，黃凌一[49]，張潔[50]把多例ASD病人隨機(jī)平均分組，其中，對照組采用音樂療法，治療組采用音樂療法聯(lián)合針刺或針推方式治療ASD患者。結(jié)果 表明，采用針刺或針推聯(lián)合音樂教育療法可明顯改善ASD患者的語言社交和認(rèn)知能力等方面的臨床癥狀。張兵潔等[51]，王冠[52]，劉振寰、李諾[53]研究表明，中醫(yī)五行音樂對ASD患者有較好的親和力，能使患者更積極進(jìn)行治療。目前應(yīng)用于自閉癥譜系障礙兒童的音樂療法主要有兩種，分別是再創(chuàng)造式音樂療法和即興式音樂療法[54]。音樂療法能夠在根據(jù)患兒感知特點(diǎn)與營造“有效”互動氛圍的環(huán)境下，凸顯不同種類的音樂干預(yù)療法的特色與成效，更有利于其與針刺療法的結(jié)合，顯著提高療效。

2 耳穴壓豆

耳與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系。各臟腑組織在耳廓均有相應(yīng)的反應(yīng)區(qū)（耳穴）。耳穴貼壓通過刺激耳廓穴位，來提高大腦神經(jīng)系統(tǒng)的活躍性。覃雪紅[55]、賈金華等[56]、張露茵[57]、李騰飛等[58]選取多例兒童自閉癥患者作為實(shí)驗(yàn)組，采用頭部針刺配合耳穴貼壓療法。與單純頭針治療相比，采用聯(lián)合治療的ASD患兒相關(guān)孤獨(dú)癥行為量表總分下降趨勢較采用單獨(dú)療法的患兒組明顯。耳穴壓豆對臟腑經(jīng)絡(luò)有著一定的調(diào)節(jié)作用，聯(lián)合頭針治療能有效刺激、調(diào)動并改善ASD兒童的社交能力、生活自理和軀體運(yùn)動能力等相關(guān)臨床癥狀以及有明顯的遠(yuǎn)期效果。

討論與展望

自閉癥的致病原因尚未明確，癥狀較為繁雜，其異質(zhì)性也較強(qiáng)。其中，精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究是現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)之一[59]，運(yùn)用針刺等治療手段，可以很好地通過調(diào)節(jié)胃腸環(huán)境，內(nèi)分泌環(huán)境等，改善自閉癥等精神障礙類疾病。目前針對基于腸道菌群給予針刺等療法的臨床研究效果較顯著，但因各種因素，該種方法尚較少，缺乏系統(tǒng)性。針刺等中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相融合，將十分契合于不斷發(fā)展的現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)。

根據(jù)中醫(yī)整體觀念及辨證論治的特點(diǎn)，中醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢，尤其是針灸治療更顯示出明顯的優(yōu)勢。近年來，針灸技術(shù)得到廣泛推廣與運(yùn)用。目前，中醫(yī)對自閉癥譜系障礙的辨證施治及在針灸治療方面有了較大的研究進(jìn)展，具備了初步的理論基礎(chǔ)，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。針灸療法作為中醫(yī)療法中的重要方法之一，通過對腧穴的刺激，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)的疏通，調(diào)節(jié)人體氣血陰陽、臟腑功能和筋肉活動等，達(dá)到治療相關(guān)疾病的目的，且具有激發(fā)正氣、調(diào)節(jié)機(jī)體的作用，以及適應(yīng)方向較廣、隨證型而改變治療方案較靈活、無毒性、作用安全等治病特點(diǎn)。

綜上發(fā)現(xiàn)，針灸療法（包括針灸聯(lián)合療法）對于自閉癥患兒具有較為明顯的成效，尤其是患者言語障礙，行為障礙等方面的臨床表現(xiàn)。在針灸基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他種類的中西醫(yī)療法，如中醫(yī)推拿、艾灸、中西醫(yī)康復(fù)理療、音樂療法等，患兒的各項(xiàng)檢測評分結(jié)果均有更大幅度的改善；或聯(lián)合治療能有效改善自閉癥的核心臨床表現(xiàn)。針灸療法結(jié)合患兒特點(diǎn)選取的治療方式能有較多形式，其方法方便、成本低，一定程度上提高了患者本身的接受程度，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)以及精神負(fù)擔(dān)。

針灸治療自閉癥，仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。針灸治療存在一定缺陷：部分患者出現(xiàn)畏針、拒針，部分患兒年齡較小出現(xiàn)難以配合等，會導(dǎo)致出現(xiàn)彎針、滯針、斷針等的突發(fā)情況，嚴(yán)重時可能會對患者造成二次心理傷害；腹針、耳針及針刺配合艾灸等治療方式發(fā)展較為緩慢，這將會是一個更加值得予以鼓勵擴(kuò)充的領(lǐng)域。針對自閉癥多在孩童時期發(fā)病這一特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療能大大增加治愈的概率。自閉癥的干預(yù)治療是一個較為漫長的過程[60]，社會應(yīng)給予這類患者更多的關(guān)注與幫助，同時也應(yīng)大力支持自閉癥治療的發(fā)展。