胡界晴，李要遠(yuǎn)

1 北京市豐臺(tái)區(qū)豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科 北京 100071

2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 北京 100053

咳嗽是門(mén)診患者最常見(jiàn)的癥狀之一，有報(bào)道國(guó)內(nèi)社區(qū)門(mén)診中咳嗽患者比例高達(dá)2/3[1]。急性、亞急性是臨床更為常見(jiàn)的咳嗽類(lèi)型，病因相對(duì)明確，治療周期短，見(jiàn)效快。但也有一部分患者的咳嗽遷延難愈，最終發(fā)展為難治性慢性咳嗽，對(duì)臨床管理造成嚴(yán)重困擾。國(guó)內(nèi)外對(duì)難治性慢性咳嗽的定義并未完全統(tǒng)一，《咳嗽的診斷與治療指南》[2-3]及《中國(guó)難治性慢性咳嗽的診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》[4]將難治性慢性咳嗽定義為：咳嗽時(shí)長(zhǎng)＞8周；經(jīng)過(guò)推薦的規(guī)范檢查和治療后，原因仍然不明的慢性咳嗽；或經(jīng)過(guò)針對(duì)慢性咳嗽已知病因的經(jīng)驗(yàn)性治療，咳嗽仍不能緩解的慢性咳嗽；或部分有慢性咳嗽病因的檢查證據(jù)，但治療效果差，咳嗽持續(xù)的慢性咳嗽。其咳嗽的主要特點(diǎn)為間歇性發(fā)作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，伴有咽癢、咽部異物感等，接觸刺激性氣味、冷熱空氣變化，甚至進(jìn)食、情緒變化及大聲說(shuō)話即可誘發(fā)或加重咳嗽。

雖然特異性神經(jīng)調(diào)節(jié)劑（如加巴噴丁、普瑞巴林、巴氯芬、阿米替林）的超說(shuō)明書(shū)應(yīng)用[5-7]，以及新型藥物的研發(fā)推動(dòng)了難治性慢性咳嗽的臨床治療[8-12]，但一些病因不明的難治性慢性咳嗽在治療上仍然面臨著巨大挑戰(zhàn)[13-14]，單純西醫(yī)治療效果多欠佳，或療效不能持續(xù)。中醫(yī)藥以辨證論治為突破口，以疾病發(fā)生過(guò)程中某一階段的“證”為抓手，應(yīng)用中醫(yī)基本理論調(diào)整即刻的病理狀態(tài)，在難治性慢性咳嗽中發(fā)揮出了良好的作用。筆者在臨床工作中時(shí)常接診一些難治性慢性咳嗽患者，運(yùn)用止嗽散加減治療取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)將一些心得體會(huì)分享如下，如有不妥之處請(qǐng)同行批評(píng)指正。

中醫(yī)對(duì)難治性慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有難治性慢性咳嗽的具體病名，根據(jù)其病情的頑固性及病程的遷延不愈可將其歸于“頑咳”“久咳”的范疇。但綜合考慮其發(fā)作時(shí)的典型臨床表現(xiàn)和反復(fù)發(fā)作的特性，“風(fēng)咳”則更能代表其發(fā)病的核心病機(jī)。

“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，能鼓蕩寒、熱、暑、濕、燥、火五氣而傷人，“病之因乎風(fēng)而起者自多也”[15]。肺為嬌臟，為清虛之臟，外邪入侵最易犯肺而致病，其中當(dāng)以風(fēng)邪為首，正如清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所言：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”[16]。如若失治誤治，抑或體質(zhì)等因素影響，疏散不利不能及時(shí)將風(fēng)邪祛除，則會(huì)導(dǎo)致風(fēng)邪宿肺，化為“內(nèi)風(fēng)”。風(fēng)邪內(nèi)伏勢(shì)必干擾肺臟正常生理功能，導(dǎo)致肺氣宣降失司，出現(xiàn)咳嗽、胸憋悶等癥狀。并且內(nèi)伏之風(fēng)可誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，引起氣道痙攣增高咳嗽敏感性[17]，遇到輕微刺激，如冷熱空氣、特殊氣味、感冒，甚至說(shuō)話、進(jìn)食或大口吸氣等非正常生理活動(dòng)的“外風(fēng)”，內(nèi)外相引，便可誘發(fā)咳嗽或使咳嗽加重。隋代巢元方在《諸病源候論》即有記載：“風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也”[18]，這些與難治性慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)基本一致。目前廣泛認(rèn)為咳嗽敏感性增高是難治性慢性咳嗽主要的病理生理學(xué)特征[4]，這與宿風(fēng)伏肺的基本病機(jī)相合。風(fēng)邪宿肺是本病的潛在“夙根”，根基不除，其病必然反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，導(dǎo)致發(fā)病周期長(zhǎng)；內(nèi)伏之“夙根”藏匿于內(nèi)，不易祛除，導(dǎo)致其難治性；風(fēng)邪“善行數(shù)變”，發(fā)病迅猛，致使咳嗽發(fā)作劇烈，不能自止；且“無(wú)風(fēng)不作癢”，故出現(xiàn)咽癢不適或伴目鼻癢等典型“風(fēng)邪”癥狀。

雖《素問(wèn)·咳論篇》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，但咳嗽的發(fā)生必然是通過(guò)肺系發(fā)生的，他臟之病邪影響肺臟才能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。正如清代張志聰在《素問(wèn)集注·咳論篇》所云：“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會(huì)……五臟六腑之邪，皆能上歸于肺而為咳”[19]。然“肺有二竅，一在鼻，一在喉。鼻竅貴開(kāi)而不閉，喉竅宜閉而不開(kāi)”[20]，邪氣影響外竅導(dǎo)致鼻、咽喉開(kāi)合不利，同樣會(huì)導(dǎo)致肺臟宣降失常出現(xiàn)咳嗽癥狀。對(duì)于因鼻咽部不適而啟動(dòng)的咳嗽，調(diào)治鼻咽乃止咳的機(jī)要之所在，如清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》所云：“不明口鼻受侵阻氣之力，清中疏導(dǎo)，乃過(guò)病所，伐其無(wú)病之地矣”[15]。反之亦然，肺臟生理功能的失司也會(huì)導(dǎo)致鼻、咽喉部位的不適。外竅與內(nèi)臟生理相依，病理亦相互影響。難治性慢性咳嗽的典型發(fā)作多源于咽喉部不適，繼而外竅激動(dòng)內(nèi)臟，發(fā)為咳嗽，這是另外一種形式的“內(nèi)風(fēng)”、“外風(fēng)”相引。

綜上所述，難治性慢性咳嗽雖然發(fā)作形式多樣，但其基本病機(jī)多為風(fēng)邪宿肺，“內(nèi)外風(fēng)相引”是其發(fā)病的基本形式。

恰中“難治性慢性咳嗽”病機(jī)，“止嗽散”療效顯著

古今治療咳嗽的中醫(yī)方劑眾多，其中“止嗽散”是最為著名的方劑之一。止嗽散出自清代《醫(yī)學(xué)心悟》，是程鐘齡積30年治咳經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)。原書(shū)記載藥物組成有桔梗，荊芥，紫菀，百部，白前各二斤，甘草十二兩，陳皮一斤，共研細(xì)末，每服三錢(qián)，食后，臨臥開(kāi)水調(diào)下。此方雖小，然其止咳功效非凡，原書(shū)述其可治諸般咳嗽，服者多效[20]。諸多研究者開(kāi)展了止嗽散治療不同類(lèi)型咳嗽的臨床研究，并且對(duì)其治療慢性支管炎[21]、喉源性咳嗽[22]、咳嗽變異性哮喘[23]、感染后咳嗽[24-26]等進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果提示止嗽散治療以上類(lèi)型咳嗽療效確切，不良反應(yīng)少，但止嗽散治療難治性慢性咳嗽還未見(jiàn)報(bào)道。

此方“藥極輕微，而取效甚廣”，程氏就此闡釋為：“藥不貴險(xiǎn)峻，惟期中病而已……肺為嬌臟，攻擊之劑既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散則邪氣留連而不解……若小寇然，啟門(mén)逐之即去矣……妄用清涼酸澀之劑，未免閉門(mén)留寇……本方溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧”[20]。凡咳必是肺氣上逆之基本病機(jī)的外在反應(yīng)，治療當(dāng)以宣肺降氣止咳為基礎(chǔ)大法。止嗽散中紫菀、百部二藥，潤(rùn)肺下氣，化痰止咳，共為君藥；桔梗宣通肺氣，白前下痰止嗽，二藥一宣一降，利于肺臟宣發(fā)宣降正常生理功能的恢復(fù)，促進(jìn)宿伏之風(fēng)的消散；荊芥解表疏風(fēng)，陳皮理氣化痰，為佐藥，甘草緩急，且調(diào)和諸藥?？v觀全方，組方得當(dāng)，宣降兼顧，共湊宣肺降氣、疏風(fēng)止咳之功，恰中咳嗽病變之機(jī)要。其中荊芥、桔梗、甘草三藥聯(lián)合應(yīng)用，具有疏風(fēng)止癢利咽之功；另外，陳皮理氣恢復(fù)咽喉正常氣機(jī)運(yùn)行利于熄風(fēng)止癢，如《靈樞·刺節(jié)真邪篇》所云：“其氣外發(fā)……氣往來(lái)行，則為癢”。上四藥合用，突出祛風(fēng)利咽之效，實(shí)乃該方妙筆之處，在其作為治療各類(lèi)咳嗽的主方之意中側(cè)重于咽部癥狀突出的風(fēng)咳。難治性慢性咳嗽以咽癢不適誘發(fā)咳嗽發(fā)生為主要臨床特點(diǎn)，與止嗽散的基本治法相合，故臨床中應(yīng)用止嗽散加減治療難治性慢性咳嗽往往可以收到顯著的療效。

圓機(jī)活法，知常達(dá)變，隨證加減

謹(jǐn)守病機(jī)，止嗽散可以作為治療難治性慢性咳嗽的基礎(chǔ)方。但在臨床應(yīng)用中需要根據(jù)具體情況對(duì)止嗽散進(jìn)行加減變化，圓機(jī)活法，知常達(dá)變，以求療效最大化。

日常臨診中，咽部癥狀突出而誘發(fā)咳嗽者，多繼發(fā)于呼吸道感染急性癥狀控制后，是難治性慢性咳嗽最常見(jiàn)的發(fā)病類(lèi)型。對(duì)于此類(lèi)咳嗽，往往需要增強(qiáng)利咽之功，以解除引起咳嗽的扳機(jī)點(diǎn)。如咽癢明顯，而寒熱不著的患者，往往增強(qiáng)祛風(fēng)止癢利咽之品，如僵蠶、蟬蛻、薄荷、牛蒡子等；咽干突出者，則加用西青果、麥冬、余甘子養(yǎng)陰利咽；咽部異物感明顯，或伴有咽部黏痰，則加用半夏厚樸湯以理氣化痰。一部分患者的咳嗽與情緒變化顯著相關(guān)，激動(dòng)或生氣時(shí)咳嗽明顯，或咳嗽時(shí)常感胸脅憋悶等，可加用疏肝理氣之藥，如玫瑰花、綠萼梅、薄荷等，亦可視情況加減柴胡劑系列，往往能明顯提高療效?；疾∪站?，消耗氣陰，咳嗽伴隨著口干、大汗淋漓等，?？紤]加用人參五味子湯以益氣養(yǎng)陰、斂肺止咳。老年患者且患病日久，導(dǎo)致肺腎兩虛，常合補(bǔ)骨脂、熟地黃、山萸肉或都?xì)馔杓訙p以求肺腎雙治。對(duì)于咳嗽劇烈甚至嚴(yán)重影響睡眠及日常生活，痰少或無(wú)痰的患者，可加用白果、五味子、訶子、烏梅等斂肺止咳之藥，以求快速減緩疾病發(fā)展態(tài)勢(shì)，減輕病人痛苦，不必囿于“閉門(mén)留寇”之擔(dān)憂，錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。另外對(duì)于一些病因明確的它疾繼發(fā)性咳嗽，如胃食管反流性咳嗽，需加用降逆止呃、抑酸的旋覆代赭湯、海螵蛸等。

雖臨診中加減變化多樣，但皆基于止嗽散宣肺降氣、疏風(fēng)止咳的基本治法，以針對(duì)難治性慢性咳嗽之“風(fēng)咳”的基本病機(jī)。“觀其脈癥，知犯何逆，隨證加減”，是對(duì)基本治法的進(jìn)一步補(bǔ)充，以求臨床療效最大化。

病案舉隅

何某，男，42歲，首診時(shí)間：2019年4月8日。主訴：反復(fù)咳嗽4年余，發(fā)作近半年?，F(xiàn)病史：患者4年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始咳嗽，呈階段性發(fā)作，每次發(fā)作1月至半年不等，無(wú)明顯季節(jié)性規(guī)律，曾就診于多家醫(yī)院，未明確診斷。期間服用多種化痰止咳中成藥、抗組胺等西藥以及中藥湯劑，癥狀控制不佳。本次發(fā)病近半年，自感無(wú)藥可治未予重視，因陪家人就診，順便提及自身疾況?？滔掳Y：無(wú)明顯誘因陣發(fā)性劇烈干咳，咳聲連連，咳時(shí)面紅目赤，無(wú)痰，喘憋，伴咽部異物感、干癢，汗多，白天明顯，咳時(shí)加重，納可，偶夜間咳嗽影響睡眠，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：難治性慢性咳嗽，中醫(yī)診斷：咳嗽，風(fēng)邪伏肺、氣陰兩傷證。治以宣肺、斂肺、祛風(fēng)為主，輔用益氣養(yǎng)陰為法，處方：百部15g，紫菀15g，白前10g，桔梗10g，陳皮10g，白果10g，清半夏12g，厚樸20g，蘇葉5g，茯苓15g，太子參15g，蟬蛻10g，僵蠶10g，生甘草20g，西青果10g，五味子10g，余甘子6g，訶子10g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2019年4月16日二診?；颊叻蒙戏?周后，自覺(jué)咳嗽減輕，明顯優(yōu)于先前治療效果。刻下癥：無(wú)明顯誘因陣發(fā)性咳嗽較前減輕，晨起少量黃白痰，咳時(shí)伴喘憋顯著減輕，咽干癢，異物感不明顯，汗多稍減輕。納眠可，二便調(diào)。舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)緩。效不更方，原方加減，處方：百部15g，紫菀15g，白前10g，桔梗10g，陳皮10g，白果10g，清半夏12g，茯苓15g，太子參15g，蟬蛻10g，僵蠶10g，生甘草20g，西青果10g，五味子10g，余甘子6g，訶子10g，款冬花10g。14劑，1劑/d，早晚分服。

2019年5月4日三診?；颊叻蒙戏?周后，咳嗽基本緩解，偶感咽部干癢，囑其間斷用余甘子、生甘草、西青果、薄荷、太子參代茶飲，以益氣養(yǎng)陰利咽止咳。后隨診2年，每年發(fā)作1-2次，但咳嗽程度較前明顯減輕，發(fā)作后依然應(yīng)用止嗽散加減治療，發(fā)作時(shí)間一般不超過(guò)2周。

按：該患者咳嗽劇烈，為階段性發(fā)作，且伴有明顯的咽癢、咽部異物不適，為典型的風(fēng)咳之證。久咳耗傷肺之氣陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，出現(xiàn)咽干、汗多、脈細(xì)緩等癥狀和體征；且氣陰兩虛無(wú)力收斂肺氣，導(dǎo)致肅降不及進(jìn)一步加重咳嗽癥狀。治療切中風(fēng)邪伏肺、氣陰兩虛的核心病機(jī)，用止嗽散加蟬蛻、僵蠶、白果、訶子、五味子宣肺止咳之中加強(qiáng)祛風(fēng)、斂肺，以半夏厚樸湯加西青果、余甘子、生甘草、桔梗突出理氣利咽之功，并以人參五味子湯加減益氣養(yǎng)陰，治療效果顯著。二診中新增少量黃白痰癥狀，可能由于前診中宣斂結(jié)合，一散一收，促進(jìn)了肺臟宣降功能的恢復(fù)，有利于蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)的濁痰外排，而治療前單純的喉間咳嗽往往不能有效促進(jìn)排痰。由于該患者的咳嗽發(fā)作多起于咽，平時(shí)間斷服用利咽之品，可以降低咽喉高反應(yīng)性，降低了復(fù)發(fā)頻率和時(shí)間。

總 結(jié)

難治性慢性咳嗽以其遷延難愈、發(fā)作劇烈為其主要特征，是臨床難治疾病之一，單純西藥治療往往效果不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為難治性慢性咳嗽以風(fēng)邪宿肺為其基本病機(jī)，內(nèi)外風(fēng)相引是其發(fā)病的基本形式。應(yīng)用止嗽散對(duì)其治療具有宣肺降氣、疏風(fēng)止咳之效，并突出祛風(fēng)止癢利咽，恰中其核心病機(jī)，具有良好的療效。臨診中可根據(jù)患者的具體情況加減變化，圓機(jī)活法，知常達(dá)變。