王曉涵，郝淑蘭，劉麗坤

1 山西省中醫(yī)藥研究院 山西太原 030012

2 山西省中醫(yī)院 山西太原 030012

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，其發(fā)病率和死亡率分別居全球癌癥第3位和第2位[1]。目前治療大腸癌最有效的辦法為手術(shù)切除，但由于手術(shù)后的腸道損傷，加上患者精神情緒、排便方式的改變，會遺留包括腹痛、腹瀉、便秘、里急后重、黏液膿血便等一系列排便異常問題。其中腹瀉是大腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，有研究證實(shí)大腸癌術(shù)后腹瀉的發(fā)生率高達(dá)47.93%[2]。目前西醫(yī)治療[3]主要是對癥處理，臨床常應(yīng)用抗生素類藥物、消化道黏膜保護(hù)劑、外源性益生菌及腸道阿片受體結(jié)合阻斷劑等藥物治療，短期效果好，但患者易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。中醫(yī)藥在改善腹瀉方面有獨(dú)特優(yōu)勢，講究從整體出發(fā)，結(jié)合病因病機(jī)，癥狀變化，辨證施治，可有效緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

大腸癌術(shù)后腹瀉的概述

1 發(fā)病機(jī)制

西醫(yī)對大腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的病理機(jī)制尚沒有明確定論，相關(guān)研究[3-4]表明可能與術(shù)后腸道解剖生理的改變（如術(shù)中肛門內(nèi)括約肌損傷、術(shù)后直腸最大耐受量及順應(yīng)性改變、肛管直腸角、乙狀結(jié)腸角改變）、回盲瓣抗反流功能消失、直腸肛管感覺神經(jīng)受損、吻合器的植入、腸黏膜損傷、腸道菌群紊亂等因素有關(guān)?；颊咝g(shù)后心理情緒變化，營養(yǎng)狀況差也會導(dǎo)致腹瀉反復(fù)發(fā)作。除手術(shù)原因外，多數(shù)患者會聯(lián)合放療、化療、靶向治療等治療手段，藥毒損害會加重腹瀉，增加治療難度，化療藥物（如CPT -11、卡培他濱等） 會引起腸壁的廣泛炎癥，腸壁水腫而發(fā)生腹瀉。

2 病因病機(jī)

大腸癌術(shù)后腹瀉主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、糞便稀溏，甚至瀉出如水樣，難以自制等，屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”的范疇，但其與泄瀉略有不同。泄瀉[5]多因風(fēng)、寒、暑、濕、熱等外邪侵襲機(jī)體而發(fā)病，對癥治療后癥狀可很快緩解，預(yù)后良好。但腸癌導(dǎo)致的腹瀉多由內(nèi)因所致，大腸癌患者因飲食不節(jié)、平素嗜食肥甘厚味，釀生濕熱下注于大腸發(fā)病，大部分患者術(shù)前已見脾胃虛弱，正氣不足之象，加上手術(shù)耗津傷氣，致脾胃虛損更甚，引起泄瀉。此外患者對于疾病的焦慮擔(dān)心，致肝氣不舒，肝木克土，脾運(yùn)失常而致泄下。腸癌病程日久損及肝腎，腎陽虛衰，腎不暖土則脾胃運(yùn)化功能失職，不能腐熟水谷，水谷不化下利而瀉。王晞星教授[6]認(rèn)為大腸癌以脾胃虛弱為根本，手術(shù)或者放化療等手段，都會對人體正氣產(chǎn)生巨大損耗，加重脾胃受損程度。唐建清[7]教授認(rèn)為大腸癌術(shù)后腹瀉多為濕濁內(nèi)蘊(yùn)證，基本病機(jī)為脾虛濕盛。張莉[8]教授認(rèn)為大腸癌術(shù)后發(fā)生腹瀉多因脾胃虛弱、情志抑郁，肝氣郁滯是其重要的病機(jī)。鄭玉玲[9]教授辨證結(jié)腸癌術(shù)后化療并發(fā)腹瀉，概括為脾虛濕盛證、肝脾不和證、脾腎虛衰證三個(gè)證型。

3 辨證治療

大腸癌術(shù)后腹瀉，病位在大腸，與脾胃、肺、肝、腎等臟腑密切相關(guān)?！毒霸廊珪酚涊d：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”脾胃同屬中焦，為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，脾升則健，胃降則和，采用健脾升清、和胃除濕之法，健運(yùn)中焦，使清升濁降，恢復(fù)腸道傳導(dǎo)功能。肺與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)功能與肺氣的宣發(fā)肅降有關(guān)，通過宣肺理氣法，以上治下，亦可促進(jìn)腸道的正常傳導(dǎo)。此外腸癌術(shù)后患者憂愁抑郁，情緒也是重要的致病因素，運(yùn)用疏肝理氣之法調(diào)暢情志，身心共調(diào)，可綜合改善患者的癥狀。腹瀉日久，脾腎陽虛，運(yùn)用溫腎通陽之法以健脾固本，可防止腹瀉反復(fù)發(fā)作。

風(fēng)藥的源原及功效

有關(guān)風(fēng)藥的描述最早出現(xiàn)在張?jiān)厮摹夺t(yī)學(xué)啟源》，其根據(jù)運(yùn)氣分類法創(chuàng)制“藥類法象”理論，將具有“風(fēng)升生”特點(diǎn)的藥物歸納為風(fēng)藥，載有風(fēng)類藥物20余味。后其弟子李杲在《脾胃論》中首次提出“風(fēng)藥”一詞，對其概念及功效作了簡單描述，曰：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也……如脈弦者，是風(fēng)動之證，以風(fēng)藥通之?！鼻宕祆`胎認(rèn)為：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”（《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》），對風(fēng)藥的概念有了進(jìn)一步的描述。其后，則很少見到有關(guān)風(fēng)藥的專論，近代以來，關(guān)于風(fēng)藥的認(rèn)識主要分為兩類，一是祛除外風(fēng)，辛散解表的藥物；二是平息內(nèi)風(fēng)的藥物[10]?？偠灾?，風(fēng)藥具辛味，主向上、向外，升、散、行是其基本特性，有開肺解表、升陽勝濕、疏肝解郁、通陽暢氣、發(fā)散郁熱、散瘀和血、順氣導(dǎo)痰、引經(jīng)報(bào)使等功效[11]，被廣泛地應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科。古籍也多有風(fēng)藥的應(yīng)用記載[12]，張仲景繼承《神農(nóng)本草經(jīng)》對藥性的描述，對風(fēng)藥的應(yīng)用相當(dāng)成熟，《傷寒論》112方中有63方用了風(fēng)藥，《金匱要略》治療血瘀病中有26個(gè)方劑運(yùn)用了風(fēng)藥活血，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出蟲類風(fēng)藥的特點(diǎn)，吳鞠通也繼承了張仲景的風(fēng)藥經(jīng)驗(yàn)，在《溫病條辨》中使用風(fēng)藥宣發(fā)透表、宣暢氣機(jī)、升陽勝濕。現(xiàn)代藥理學(xué)證明很多祛風(fēng)解表藥及其提取物都有抗腫瘤作用[13]，如柴胡、葛根、升麻、防風(fēng)、全蝎、蜈蚣、地龍、天龍、天南星、天麻、威靈仙等藥；在固腸止瀉方面，風(fēng)藥具有改善胃腸蠕動、促進(jìn)炎性反應(yīng)修復(fù)、鎮(zhèn)痛、抑菌等作用[14]。

風(fēng)藥在腸癌術(shù)后腹瀉的應(yīng)用

1 從肺論治，謂之解表

唐容川在《血證論》言“大腸……與肺相表里，故病多治肺以治之”。肺與大腸相表里，肺主行水，肺氣通過宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)全身水液代謝，若肺失宣降，水液代謝失常，則水液過多留于大腸，水與糟粕齊聚而下見腹瀉不止；肺氣不足，收斂無力，子盜母氣，脾虛更甚，升清不能，瀉下不止。此類腹瀉多兼見惡寒發(fā)熱、頭暈、嘔吐等外感表證，臨床上可通過宣降肺氣來調(diào)節(jié)水液代謝，恢復(fù)腸腑通降，使水停瀉止。風(fēng)藥多為辛香發(fā)散之品，入肺經(jīng)，通散能行，善于開發(fā)腠理，調(diào)和營衛(wèi)，可使內(nèi)邪從汗而解，由表而散，當(dāng)患者兼有外感癥狀時(shí)可加用荊芥、防風(fēng)、羌活、細(xì)辛等辛溫解表藥以及柴胡、升麻、葛根、薄荷、桑葉等辛涼解表藥。若患者兼見胸膈痞滿、咳嗽咳痰等“痰實(shí)”表現(xiàn)時(shí)，可加用前胡、枇杷葉、白芥子、薤白、僵蠶等風(fēng)痰類藥物。清代喻嘉言用人參敗毒散治療痢疾下利不止，方中使用柴胡、羌活、獨(dú)活、川芎等風(fēng)藥，借助風(fēng)藥辛散透達(dá)之力，領(lǐng)內(nèi)陷之邪由表而出?！秱摗分兴d葛根芩連湯擅解表清里，治療濕熱互結(jié)，邪熱下利證，方中重用葛根為君藥，借其辛涼解表開宣肺氣，升陽勝濕健脾之力使邪從表出。

2 從脾胃論治，升陽勝濕

脾胃居中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，飲食入胃，精氣傳脾歸肺，行春夏之令，以滋周身，升已而下輸膀胱，行秋冬之令，傳化糟粕而出焉，若清氣不升，水谷精微與糟粕混雜而下則成泄瀉。此類腹瀉多兼見納呆、胃脘滿悶、困倦乏力、面色萎黃等脾虛之象。風(fēng)藥多為花、葉、皮、枝等味薄質(zhì)輕的藥物，輕揚(yáng)升散，同氣相召，使得脾氣上升，精微之物得以布散如常。明·吳崑《醫(yī)方考·卷二火門第八·升陽散火湯》曰：“升麻、柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、干葛，皆辛溫上行之物也，故用之以升少陽之氣，清陽既出上竅，則濁陰自歸下竅，而食物傳化自無抑遏之患。”補(bǔ)中益氣湯多用來治療氣虛下陷所致久瀉久痢，方中柴胡升麻相伍即是此理，且研究發(fā)現(xiàn)[15]補(bǔ)中益氣湯可以提高SGLT1蛋白的表達(dá)，促進(jìn)p38MAPK/Ezrin通路中蛋白的磷酸化增加水、鈉的吸收以止瀉。風(fēng)藥多為辛溫芳香之品，辛能行氣，散濕邪之黏滯，香能醒脾之神機(jī)，溫能散寒化濕，李東垣在健脾益氣藥物的基礎(chǔ)上加用防風(fēng)、柴胡、升麻、羌活等風(fēng)藥創(chuàng)立了升陽益胃湯[16]，治療脾肺氣虛之證，大隊(duì)風(fēng)藥可助君藥黃芪提升陽氣，意在振奮脾陽，以化濕邪，使得中州自運(yùn)，不專治瀉而瀉可自止。

3 從肝論治，疏肝解郁

《素問·舉痛論篇》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”最早指出情緒變化與泄瀉有關(guān)，怒氣出于肝，肝氣上逆犯脾可致泄瀉。腸癌患者因術(shù)后排便習(xí)慣的改變，尤其是造瘺患者生活習(xí)慣的改變，加之放化療帶來的不良反應(yīng)，多數(shù)患者見情緒低落，郁郁寡歡，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃運(yùn)化水谷功能失常，下行而瀉，故此類患者的癥狀受情緒影響明顯，平素情志不暢，食少腹脹，大便溏結(jié)不調(diào)或先干后稀，伴腸鳴、矢氣頻，脅肋部不適等癥狀。治療當(dāng)注重疏肝理氣，調(diào)暢情志。肝屬木，木與東方及春天相應(yīng)，風(fēng)藥屬木與其相類，長于入肝經(jīng)條達(dá)肝氣，助其疏泄，配伍風(fēng)藥來治療腹瀉，借其升浮發(fā)散之性，應(yīng)肝木之條達(dá)，助脾氣之升發(fā)。連建偉教授[17]在治療消化道腫瘤氣機(jī)郁滯之證時(shí)常用柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散類方，加用風(fēng)藥如薄荷、柴胡、蘇葉等行氣機(jī)，散郁結(jié)，疏木扶土以暢氣機(jī)。痛瀉要方是治療肝旺脾虛泄瀉的代表方，方中防風(fēng)香能舒脾，辛能散肝，風(fēng)能勝濕，為疏肝理脾之要藥。臨床研究[18]發(fā)現(xiàn)痛瀉要方加減可改善結(jié)直腸癌術(shù)后相關(guān)性腹瀉癥狀、提高肛門收縮功能。部分腸癌患者術(shù)后疾病進(jìn)展常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，“內(nèi)風(fēng)暗旋”是其重要的病機(jī)[19]，內(nèi)風(fēng)夾痰、夾瘀攻竄流注發(fā)為轉(zhuǎn)移瘤，故臨床止瀉的同時(shí)應(yīng)酌情加入平熄內(nèi)風(fēng)，活血化瘀的藥物，如清熱熄風(fēng)的羚羊角、鉤藤、地龍等，平肝熄風(fēng)的珍珠母、石決明、天麻、僵蠶、白蒺藜等，滋陰熄風(fēng)的龜甲、鱉甲等藥以及全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)之品。風(fēng)藥也有活血化瘀之效[20]，細(xì)辛主血不行，藁本通血，羌活、秦艽暢血脈，芍藥和血，“川芎、白芷破宿血養(yǎng)新血”“杏枝破瘀血老血”“麻黃破癥堅(jiān)積聚”，故治療腹瀉之時(shí)也可加入活血行血之風(fēng)藥，防止腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

4 從腎論治，通陽暢氣

《醫(yī)方解集》記載：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃，故大補(bǔ)下焦元陽，使火盛土強(qiáng)，則能制水而不復(fù)妄行。” 腫瘤為有形實(shí)邪，瘀血、痰濕互結(jié)阻礙脾腎陽氣運(yùn)行，腸癌患者疾病后期終見脾腎陽虛之象，下焦火衰，火不暖脾，脾失溫煦，水谷不化則泄瀉不止。癥見腹痛腸鳴，瀉后痛減，形寒肢冷，伴腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)等陽虛的表現(xiàn)，治療當(dāng)溫腎健脾，通陽暢氣，風(fēng)藥藥性輕靈，可鼓舞下焦水液氣化，助推陽氣布散流行，陽氣升騰可溫煦脾陽。細(xì)辛、羌活等藥可直入腎經(jīng)、督脈，引導(dǎo)下焦腎陽升騰于上；蔥白，桂枝等也是通陽暢氣，助陽化氣之佳品。此外，風(fēng)藥可助補(bǔ)肝腎藥物藥效的發(fā)揮，鼓蕩氣機(jī)以補(bǔ)虛生髓。臨床運(yùn)用益氣溫陽藥物的同時(shí)佐以一兩味風(fēng)藥，借其輕靈開泄之性，助腎陽升發(fā)而布陰精、溫脾陽。

小 結(jié)

綜上所述，大腸癌術(shù)后腹瀉發(fā)于大腸，亦不止于大腸，其根本原因?yàn)榕K腑失和，氣機(jī)逆亂，難以單用一方進(jìn)行治療。風(fēng)藥輕靈開泄，入五臟，有開肺解表，升陽勝濕、疏肝解郁，通陽暢氣等功效，有效地加減應(yīng)用可顯著改善腹瀉癥狀。但應(yīng)注意，風(fēng)藥多辛散，易耗氣傷津，使用時(shí)應(yīng)注意與養(yǎng)陰潤燥、益氣生津之品配伍，嚴(yán)格掌握用藥劑量。用于解表時(shí)藥味可多，藥量可重，但應(yīng)中病即止，過則為害，易耗散元?dú)?。取其升陽之功，?yīng)用于疾病中晚期時(shí)藥味宜少，用量宜輕，多與黃芪、黨參等益氣藥物相配合，且 “不可令臣（藥）過于君（藥）”?？v觀古今治療泄瀉醫(yī)案，配伍風(fēng)藥臨床療效滿意，但對于風(fēng)藥的使用時(shí)機(jī)，藥物的選擇，用藥的劑量問題還需要進(jìn)行深入研究，恰當(dāng)使用，才能達(dá)到藥半效倍之功。