吳燕，李赟

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

剖宮產(chǎn)疤痕憩室（CSD）指位于子宮肌壁下段既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種子宮肌壁腔隙樣結(jié)構(gòu)[1]，此腔隙與宮腔相通，有周期性子宮內(nèi)膜增生，大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、同房后出血、經(jīng)間期出血、繼發(fā)性不孕、痛經(jīng)、下腹部疼痛等，經(jīng)期延長(zhǎng)的病因通常為宮腔及憩室內(nèi)的子宮內(nèi)膜剝脫不同步，且凹陷的下端瘢痕阻礙了經(jīng)血的流出，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)，導(dǎo)致月經(jīng)遷延不凈。對(duì)于有生育要求的患者，存在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生子宮破裂大出血，嚴(yán)重者危及生命[2]。目前西醫(yī)對(duì)于CSD的治療分為手術(shù)及非手術(shù)兩種，手術(shù)治療主要包括經(jīng)陰式切除修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡下電切術(shù)、經(jīng)腹剖宮產(chǎn)疤痕切除修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔聯(lián)合瘢痕憩室切除術(shù)[3]，適用于憩室肌層較薄，小于正常子宮肌壁的一半，再次妊娠有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)患者，但手術(shù)效果不佳，存在憩室復(fù)發(fā)可能[4]，并且患者擔(dān)憂手術(shù)切口再發(fā)愈合不良；非手術(shù)治療主要包括口服復(fù)方短效口服避孕藥、宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)環(huán)）等，前者常作為無(wú)生育要求、異常子宮出血、拒絕手術(shù)患者的短期治療，但僅可改善陰道不規(guī)則出血的癥狀，沒(méi)有修復(fù)憩室的作用，并且存在肝功能損害、凝血功能異常、停藥后復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)[5]，放置曼月樂(lè)環(huán)可減少月經(jīng)量、長(zhǎng)期使用易引發(fā)閉經(jīng)[6]。以上治療方式各有弊端，藥物治療的效果及風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方案的選擇仍存在爭(zhēng)議。而多方數(shù)據(jù)表明中藥治療CSD療效明顯、患者接受程度高、可改善機(jī)體微循環(huán)、清除陳舊瘀血而促進(jìn)瘢痕憩室的愈合[7]。

李赟，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，為全國(guó)第5批名老中醫(yī)梁文珍教授的繼承人，筆者有幸跟隨李赟主任學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)就對(duì)吾師治療剖宮產(chǎn)疤痕憩室引起的經(jīng)期延長(zhǎng)的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

“一基三分法”的具體內(nèi)涵：審證求因，通因通用

1 “一基”

“一基”是指以梁文珍自擬方化癥湯為基本方[8]。李師認(rèn)為，子宮切口憩室內(nèi)的子宮內(nèi)膜在卵巢性激素的作用下周期性脫落出血，而憩室內(nèi)經(jīng)血蓄積，成為“離經(jīng)之血”，唐容川在《血證論》中明確提出“離經(jīng)之血，與好血不相合，是謂瘀血”[9]，瘀血不去、新血不寧而致經(jīng)期延長(zhǎng)，瘀血阻滯胞宮日久可化熱，瘀熱互結(jié)，擾動(dòng)血海不寧，沖任不固，胞宮失于藏泄，進(jìn)一步導(dǎo)致經(jīng)行遷延不凈，行經(jīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)氣隨血脫可致氣血兩虛?；Y湯以桂枝為君，取行氣化瘀、散結(jié)通絡(luò)止痛之用，以破血行氣、消癥止痛之三棱、莪術(shù)、穿山甲為臣，以化癥散結(jié)、清熱理血調(diào)經(jīng)之丹皮、三七粉為佐，以清熱涼血、引藥入肝經(jīng)之赤芍及調(diào)和諸藥之甘草為使，全方共奏行氣化瘀通絡(luò)、散結(jié)消癥清熱之功，以化瘀消癥之劑治療實(shí)邪導(dǎo)致的通利癥狀，為“通因通用法”，能因勢(shì)利導(dǎo)、祛邪外出[10]。

2 “三分”

“三分”乃分度（輕、中、重三度）、分類（有無(wú)生育要求）、分證（脾氣虛證、陰虛血熱證、瘀熱互結(jié)證）論治。分度：李師依據(jù)患者出血量的多少、貧血程度及臨床表現(xiàn)，將病情分為輕、中、重三度。輕度（正虛邪乘，抵御外邪）：經(jīng)期延長(zhǎng)，點(diǎn)滴難凈，未見(jiàn)貧血或輕度貧血，無(wú)氣短懶言、頭暈乏力、腰骶酸痛等臨床癥狀；中度（邪正相爭(zhēng)，正不勝邪）：經(jīng)期延長(zhǎng)，量如正常月經(jīng)，伴中度貧血，有輕微頭暈?zāi)垦?、倦怠乏力、少氣懶言等癥狀；重度（邪盛正衰，抗邪無(wú)力）：經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多，出血難止，伴重度甚至極重度貧血，見(jiàn)頭暈乏力、四肢倦怠、心慌胸悶、面色蒼白等癥狀。分類：李師根據(jù)患者是否有生育要求將患者分為重調(diào)經(jīng)及重種子兩類。分證：分為脾氣虛證、陰虛血熱證、瘀熱互結(jié)證論治。

“一基三分”不僅能把握CSD的核心病機(jī)及主要致病因素，還能根據(jù)患者需求及不同月經(jīng)階段靈活辨證論治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治之全面性。

“一基三分法”臨床應(yīng)用：病證結(jié)合，綜合調(diào)治

1 分度-辨清標(biāo)本緩急

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》曰：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本；病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本?！盵11]張景岳言：“急著不可從緩，緩者不可從急[12]。”患者瘀血困于胞宮為其本，而經(jīng)血遷延不凈為其標(biāo)，應(yīng)先止血以治其標(biāo)。行經(jīng)期為陽(yáng)氣至重、重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰階段，若胞宮內(nèi)瘀血不去，則新血不生，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，促進(jìn)瘀血排出，并采用健脾益氣、固沖攝血的藥物將經(jīng)期控制在正常范圍內(nèi)，方選化癥湯加用益母草以活血祛瘀調(diào)經(jīng)，炒白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣生血、升提攝血，生白芍養(yǎng)血斂陰，棕櫚炭、五倍子、海螵蛸收斂止血。經(jīng)后期血海空虛，此時(shí)由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，陰血漸長(zhǎng)，胞宮藏而不瀉，重用補(bǔ)益肝腎陰精的藥物，如山茱萸、熟地、枸杞子、黃精等藥，李師善在補(bǔ)陰藥中加用鹿角霜溫養(yǎng)腎陽(yáng)，取“陰得陽(yáng)升而泉源不竭”之意[13]。經(jīng)間期陰陽(yáng)交替，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，為受精卵著床得最佳及關(guān)鍵時(shí)期，治療上以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，活血為輔，加用仙茅、淫羊藿、巴戟天等促進(jìn)卵泡的排出。經(jīng)前期陰充陽(yáng)長(zhǎng)，腎陽(yáng)之氣漸旺，治療以益腎精、溫腎陽(yáng)、補(bǔ)氣血，常用菟絲子、鹿角霜、仙茅、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等，稍佐生地、熟地、枸杞子、山萸肉等滋陰，取“陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)互化”之意，并加用黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)益氣血、充養(yǎng)沖任[14]。

2 分類-調(diào)補(bǔ)腎肝脾以種子

針對(duì)無(wú)生育要求的患者以止血調(diào)經(jīng)為主要目的。有生育要求的患者以化瘀補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)種子為主要目的，重視調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能。李師認(rèn)為無(wú)生育要求的婦女經(jīng)藥物治療后恢復(fù)正常月經(jīng)，無(wú)異常子宮出血、腹痛等不適，可隨診?！毒霸廊珪るs證謨》云：“憂思過(guò)度，損傷心脾”[15]，心脾受損則血失滋養(yǎng)，血失所統(tǒng)，沖任失調(diào)則見(jiàn)經(jīng)亂，臨證重視用柴胡、延胡索、香附等藥疏肝理氣、解郁。而待孕的婦女思慮太過(guò)易導(dǎo)致氣血運(yùn)血運(yùn)行不暢而肝氣郁滯，肝氣太過(guò)橫逆犯脾，則影響脾胃運(yùn)化，即為“木旺乘土”，并在五臟生克制化中，心為肝之子，腎為肝之母，肝氣郁滯則心腎二脈皆滯，此四經(jīng)不暢，胞門不開(kāi)，精不能入，必致不孕[16]。李師慣在化癥湯的基礎(chǔ)上加用白芍以養(yǎng)肝柔肝、當(dāng)歸補(bǔ)血、柴胡根疏肝解郁，白術(shù)、茯苓益氣健脾除濕，制約肝木過(guò)旺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“腎為封藏之本”“腎者主蟄……精之處也”[17]，腎中精氣旺盛則生長(zhǎng)發(fā)育、生殖能力旺盛，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，腎陰為一身陰氣之源，故李師注重溫補(bǔ)腎中陽(yáng)氣、滋養(yǎng)腎中陰精，陰偏虛加熟地、山茱萸，陽(yáng)偏虛加鹽補(bǔ)骨脂、鹽巴戟天、杜仲、菟絲子[18]。

3 分證-四診合參，辨證施治

將CSD分為以下3個(gè)證型。脾氣虛證：加用黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，溫補(bǔ)不留邪，祛邪不傷正，并加陳皮、丁香、青皮舒展脾氣，恢復(fù)脾運(yùn)。陰虛血熱證：加用龜板即補(bǔ)精血，又可潛陽(yáng)，加熟地滋補(bǔ)真陰、填精益髓，黃柏清熱瀉火，知母瀉熱存陰。瘀熱互結(jié)證：加用蒲黃、大血藤清熱化瘀，蒲公英、丹參散瘀活血，丹皮、赤芍清熱涼血、活血化瘀。

驗(yàn)案舉隅

2018年5月7日初診：朱某，女，28歲，因剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕憩室致經(jīng)期延長(zhǎng)1年余就診?；颊咂剿卦陆?jīng)欠規(guī)則，經(jīng)期10～14d，周期30d，LMP：4.28-至今，前7d量色同正常月經(jīng)，5月4日至今量少色褐，血塊（+），痛經(jīng)（+），四肢乏力，頭暈眼花，納差，寐可，二便調(diào)。口唇、下瞼結(jié)膜蒼白。舌黯苔薄白，脈細(xì)澀。生育史：2-0-0-2，2013年順產(chǎn)1子，2015年剖宮產(chǎn)1女。工具避孕，無(wú)生育要求。輔助檢查：5月7日本院尿妊娠試驗(yàn)（-）。經(jīng)陰道超聲檢查：子宮前位，大小約48mm×44mm×35mm，表面光滑，肌層回聲均勻，剖宮產(chǎn)切口部深方可見(jiàn)范圍約7mm×6mm的無(wú)回聲區(qū)，與宮腔相通。內(nèi)膜厚約3mm。雙側(cè)卵巢內(nèi)部回聲未見(jiàn)明顯異常。提示：剖宮產(chǎn)切口部憩室。血常規(guī)提示：輕度貧血。西醫(yī)診斷：剖宮產(chǎn)疤痕憩室；中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長(zhǎng)，氣虛血瘀證。治療上中醫(yī)予以益氣攝血、化瘀消癥之際口服，方選化癥湯合固沖湯加減，藥物如下：桂枝10g，三棱6g，莪術(shù)6g，赤芍10g，三七粉3g，丹皮10g，甘草6g，炒白術(shù)10g，益母草10g，黃芪15g，白芍10g，血余炭10g，茜草炭10g，五倍子6g，茯苓10g，薏苡仁10g，當(dāng)歸10g。5劑，水煎服，早晚分服。

2018年5月13日二診。患者訴服藥3d后血止，頭暈乏力較前好轉(zhuǎn)，舌黯苔薄白，脈細(xì)澀。以養(yǎng)血填精，補(bǔ)陰益陽(yáng)藥物口服，方予化癥湯合歸腎丸加減。藥物如下：桂枝10g，三棱6g，莪術(shù)6g，丹皮10g，三七粉3g，赤芍10g，甘草6g，熟地黃10g，山藥20g，山萸肉10g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g，菟絲子10g，鹽杜仲10g，黃芪15g。服7劑。

2018年5月20日三診。訴服藥后四肢倦怠、少氣懶言、頭暈眼花較前明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)月經(jīng)周期D23，月經(jīng)即將來(lái)潮，予上方加鹿角霜10g，杜仲10g，肉蓯蓉10g。

2018年6月3日四診。LMP：5.27，7d凈，量色常，血塊（-），痛經(jīng)（-）。服用藥物鞏固3個(gè)月，月經(jīng)遷延不凈癥狀消失，月經(jīng)規(guī)律。

按：患者經(jīng)TVS診斷為CSD，臨床癥狀典型，平素月經(jīng)經(jīng)期10d余，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并有貧血表現(xiàn)。中醫(yī)辨病為經(jīng)期延長(zhǎng)，辨證為氣虛血瘀證。因剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕憩室形成，經(jīng)血引流不暢，蓄積于內(nèi)，瘀血不祛，新血不寧，致經(jīng)行遷延不凈，患者病程長(zhǎng)，氣血虧虛，機(jī)體失于濡養(yǎng)，則見(jiàn)口唇、下瞼結(jié)膜蒼白及頭暈眼花、四肢乏力。舌黯苔薄白，脈細(xì)澀均為氣虛血瘀之像。因初診時(shí)患者出血10d未凈，急以止血治其標(biāo)為要，方選化癥湯合固沖湯加減。二診時(shí)患者為經(jīng)后期，血?？仗?，胞宮藏而不瀉，故選用歸腎丸加減以養(yǎng)血填精，方中加入溫陽(yáng)藥物以陽(yáng)中求陰。三診時(shí)處于經(jīng)前期，腎陽(yáng)之氣漸旺，應(yīng)故在前方基礎(chǔ)上加用鹿角霜、杜仲、肉蓯蓉培補(bǔ)腎陽(yáng)。

小 結(jié)

研究表明，剖宮產(chǎn)疤痕憩室的形成原因可能與切合對(duì)合不良、切口位置靠近宮頸而血運(yùn)較少、感染、子宮切口子宮內(nèi)膜異位及剖宮產(chǎn)次數(shù)相關(guān)[19]。行經(jīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致貧血概率上升、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，長(zhǎng)時(shí)間亦可引起不孕、孕后易發(fā)生流產(chǎn)，加重患者精神負(fù)擔(dān)，降低女性生活質(zhì)量[20]。李師認(rèn)為剖宮產(chǎn)疤痕憩室的形成為金刃損傷胞脈，非如六淫七情為病，《跌打損傷回生集》云：“打撲金刃損傷，原因氣血不行……皮不破而內(nèi)損者，必有瘀血，有瘀血者，必須內(nèi)攻?！惫室粤菏匣Y湯為基礎(chǔ)方，采用通因通用法先逐瘀通經(jīng)，蕩滌使瘀有出路，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及婦女特有的月經(jīng)周期規(guī)律，辨標(biāo)本緩急，順應(yīng)不同階段氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化分四期用藥。通過(guò)本文對(duì)李師治療CSD的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，希望能為CSD的中醫(yī)治療提供新的思路。