陳湫錦，羅志娟，吳媛媛，龍?jiān)葡?，李胤穎，杜立，鄭虹

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530000

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 廣西南寧 530000

不孕癥是指夫妻性生活正常，同居1年沒有避孕，沒有懷孕[1]。子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)浸潤到正常的子宮肌層，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生[2]。子宮腺肌病和年齡都可以導(dǎo)致女性不孕，其中年齡對(duì)不孕的影響主要是卵巢儲(chǔ)備功能減退（DOR），子宮腺肌病主要是通過使子宮內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能異常、免疫系統(tǒng)紊亂、改變子宮內(nèi)膜容受性等影響妊娠各個(gè)環(huán)節(jié)最終導(dǎo)致不孕。女性35周歲以上稱為高齡。女性40歲以上DOR發(fā)病率可能超過50%[3]，40歲以上子宮腺肌病的發(fā)病率在不孕癥患者中占29.7%[4]。對(duì)于35周歲及以上的子宮腺肌病不孕癥患者，西醫(yī)助孕治療主要是藥物結(jié)合輔助生殖技術(shù)為主，長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）是臨床常用藥，但藥物存在明顯的不良反應(yīng)比如骨質(zhì)丟失、失眠、潮熱汗出等圍絕經(jīng)期癥狀[5]。中醫(yī)藥治療本病有一定的優(yōu)勢(shì)，不僅能提高臨床妊娠率，而且有緩解痛經(jīng)、改善月經(jīng)量過多、降低血清CA125水平等作用，且能減少復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)少[6-7]。

羅志娟教授是廣西名中醫(yī)，二級(jí)教授，從事婦產(chǎn)科臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近40年，經(jīng)驗(yàn)豐富，其望聞問切四診通達(dá)，理法方藥環(huán)環(huán)相扣多能切中病要，形成了自己獨(dú)特的中醫(yī)診療理論和學(xué)術(shù)思想——“階-期-證三分法論治”。筆者有幸在羅志娟廣西名中醫(yī)傳承工作室隨師侍診，獲益良多，現(xiàn)將其治療本病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

祖國醫(yī)學(xué)雖無子宮腺肌病不孕癥的病名，但卻早有記載，如《古方匯精》[8]云：“凡閨女……以致瘀血凝滯……名曰逆經(jīng)痛，患此難以受孕”?！毒霸廊珪D人規(guī)》[9]云：“瘀血留滯作癥……氣聯(lián)于子臟則不孕”。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“癥瘕”“不孕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”等范疇。其病因不外乎“內(nèi)、外”兩因，內(nèi)為飲食、情志、房勞不節(jié)；外為感受六淫邪氣或手術(shù)損傷等致沖任受損。沖任以通調(diào)為順，沖任不暢則血不歸經(jīng)，而成“離經(jīng)之血”，瘀積下腹，阻滯胞脈、胞絡(luò)而發(fā)病。

1 腎虛為本

羅師認(rèn)為，不孕之本在腎。腎主生殖，藏先天之精，是人體生長發(fā)育和生殖之根本，是生命之本原。《傅青主女科》[10]云：夫婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”；“夫經(jīng)本與于腎”；“夫經(jīng)水出諸腎”，強(qiáng)調(diào)了腎在生殖方面的作用。構(gòu)成人體、維持生命活動(dòng)、促進(jìn)生長發(fā)育和生殖的基本物質(zhì)是精，腎氣為腎精所化之氣，精足則氣足，精衰則氣衰。人體生命過程中的生殖能力都由腎精和腎氣的盛衰決定，人體分生、長、壯、老、已5個(gè)階段，其生殖能力也隨著腎精和腎氣的衰減而衰減。腎氣又分陰和陽，腎氣的化生賴于腎陽的溫煦，陽虛則腎氣化生無源，致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)發(fā)為不孕。腎氣虛則精不化血，沖任虛衰不能受孕；腎陽虛則不能溫煦胞宮，沖任虛寒難以成孕；腎陰虛則生內(nèi)熱，熱擾沖任致不孕。

2 瘀為核心

《說文解字》[11]云：“瘀，積血也”，羅師認(rèn)為本病的核心病機(jī)為瘀血阻滯。《醫(yī)學(xué)正傳》云[12]：“血非氣不運(yùn)”，瘀血的形成關(guān)乎氣。精可以化氣，精足則氣足。腎藏先天之精，脾胃養(yǎng)后天之精，腎精不足或脾胃虛弱則化氣乏源致氣虛，氣虛不能推動(dòng)血的運(yùn)行而致血瘀。腎陽虛則不能溫煦脾土，影響脾的運(yùn)化，水濕日久不化凝而為痰，阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀。或性抑郁，或圭怒傷肝，肝失疏泄致血瘀。或陽虛生寒，寒則血凝成瘀?；蛞蚋惺芡庠跐裥?，或因脾濕內(nèi)傷，濕與熱結(jié)蘊(yùn)結(jié)胞宮阻滯氣血致血瘀。同時(shí)羅師認(rèn)為虛可致瘀，瘀也可致虛。舊血不去，新血不生。瘀血不去則新的氣血難成，女子以血為用，繼而加重氣血的虛衰，氣虛不運(yùn)又致血瘀，最后形成虛、瘀的惡性循環(huán)。

立法“消、補(bǔ)”

羅師認(rèn)為，高齡女性子宮腺肌病不孕癥患者病情虛實(shí)夾雜，其病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)之證，為腎虛血瘀。本為腎虛，標(biāo)為血瘀。根據(jù)“汗吐下和溫清消補(bǔ)”（清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》[13]）八法理論，羅師立法“消、補(bǔ)”?！锻饪茊⑿穂14]云：“消者滅也……使絕其源而清其內(nèi)”?！跋奔聪麑?dǎo)，以消法使有形之邪漸消緩散，消法包括活血、化瘀、行氣、祛濕、化痰之法?！夺t(yī)宗金鑒》[15]云：“癥為氣病，而瘕為血病也……必氣聚而后血凝”，水濕之邪聚久生痰，痰飲阻滯氣機(jī)，氣滯則血凝，羅師臨床常選用枳殼、白術(shù)、茯苓之品，氣行則血行，濕去則痰消。瘀重者常選用三棱、莪術(shù)破血行氣，消癥散結(jié)；痰多者半夏、陳皮等燥濕化痰。“補(bǔ)”即補(bǔ)養(yǎng)，《素問·至真要大論篇》[16]云：“虛者補(bǔ)之”“損者益之”，以“補(bǔ)”法補(bǔ)益人體氣血陰陽或扶正以祛邪。補(bǔ)法包括補(bǔ)益脾腎、補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益奇經(jīng)。常用藥物有熟地黃、女貞子、枸杞子等補(bǔ)益腎陰；淫羊藿、肉桂、菟絲子等補(bǔ)益腎陽。腎陽溫煦腎精化生腎氣，故羅師在用藥時(shí)常選用巴戟天、肉蓯蓉等腎陰陽雙補(bǔ)的藥物加上黃芪、人參等益氣之品，以后天養(yǎng)先天，使陰長陽生而腎氣自旺。血虛者，常用當(dāng)歸、龍眼肉、雞血藤等補(bǔ)血養(yǎng)血佐以補(bǔ)氣之品，使血有所帥。氣虛者黃芪、山藥、黨參等健脾益氣之品，佐以補(bǔ)腎精以生血。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，《醫(yī)學(xué)源流論》[17]云：“凡治婦人……必先明沖任之脈……則本源洞悉……”強(qiáng)調(diào)了調(diào)治奇經(jīng)治療婦科疾病的重要性。任通沖盛，月經(jīng)按時(shí)來潮則有子，若沖任虛衰不能濡養(yǎng)胞宮，或督脈虛寒難以溫煦胞宮，均可導(dǎo)致不孕。臨床中羅師常選用淫羊藿、鹿角霜、吳茱萸、巴戟天等辛甘溫之品補(bǔ)益奇經(jīng)。

階-期-證三分法論治

羅師在診治高齡女性子宮腺肌病不孕癥患者時(shí)，既要考慮子宮腺肌病導(dǎo)致不孕的因素，更要考慮卵巢儲(chǔ)備功能減退導(dǎo)致不孕因素。對(duì)患有子宮腺肌癥合并不孕癥的高齡女性患者，羅師會(huì)先要求患者完善AMH、基礎(chǔ)激素水平、婦科彩超等檢查，結(jié)合患者病史資料等評(píng)估患者生育力，選擇不同的受孕方式。如對(duì)于輸卵管阻塞或卵巢功能減退或合并有嚴(yán)重男方因素的自孕率低的患者，建議患者行IVF-ET治療。后根據(jù)不同患者特點(diǎn)，應(yīng)用“階-期-證三分法論治”——“分階段”“分周期”“分證型”進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)。

1 分階段

羅師認(rèn)為，年齡是一個(gè)獨(dú)立的因素影響妊娠結(jié)局?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分兄赋雠缘纳彻δ茈S著年齡的增長而逐漸下降，直到七七之年，形壞而無子，失去生殖功能。其中女性生殖功能由盛轉(zhuǎn)衰的起折點(diǎn)為五七之年，即35歲。羅師認(rèn)為，不同的年齡階段人體氣血陰陽的變化不同，對(duì)于子宮腺肌病不孕癥患者，雖同為高齡女性，根據(jù)“同病異治”理論，臨床上可根據(jù)不同的年齡階段特點(diǎn)不同，采取不同的治療方法[18]。女子陽明脈衰開始于五七，而“陽明常多氣多血”，陽明脈衰即氣血衰，三陽脈及五臟六腑均賴于陽明脈氣血的濡養(yǎng)。因此35～40歲的女性，應(yīng)注重氣血的補(bǔ)養(yǎng)，以充陽明而實(shí)三陽，兼補(bǔ)腎精，以補(bǔ)先天資助后天增強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功，佐以活血化瘀，通絡(luò)助孕。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》云：“年四十，而陰氣自半也”。女子六七，三陽脈衰于上，腎虛則根弱，脾虛則氣血源乏，40歲以上的女子應(yīng)以補(bǔ)腎為主兼顧補(bǔ)益脾氣，先后天同補(bǔ)，亦可增強(qiáng)補(bǔ)腎益精之功，佐以化瘀通胞絡(luò)以助孕。同時(shí)根據(jù)患者具體情況將其分為調(diào)理階段和助孕階段，針對(duì)用藥，以期藥之所極。

2 分周期

《景岳全書·婦人規(guī)》云“夫經(jīng)者常也，一有不調(diào)，則失其常度，而諸病見矣”強(qiáng)調(diào)了女性月經(jīng)周期規(guī)律的重要性。女子月經(jīng)周期的每一次循環(huán)都遵循著陰陽消長規(guī)律，結(jié)合月經(jīng)周期陰陽氣血的生理變化，適時(shí)給藥，因勢(shì)治療，是婦科疾病的重要治法之一。行經(jīng)期（月經(jīng)期），此時(shí)為重陽轉(zhuǎn)陰，胞宮瀉而不藏，以通調(diào)氣血為要，祛舊生新，羅師常選用桃紅四物湯化裁，活血養(yǎng)血并用，同時(shí)兼顧脾腎。經(jīng)后期（卵泡期），陰長陽消，因經(jīng)血的排泄，而易出現(xiàn)血、陰、精的不足，故此時(shí)以“補(bǔ)養(yǎng)”為主，即補(bǔ)腎益精，補(bǔ)氣養(yǎng)血，以養(yǎng)卵泡、養(yǎng)內(nèi)膜、養(yǎng)卵巢。經(jīng)間期（排卵期），重陰轉(zhuǎn)陽，是精卵結(jié)合的最佳時(shí)期，陰陽互根，陰分難以“重”又與陽的不足有關(guān)[19]，治療以養(yǎng)血滋陰，佐以補(bǔ)陽，促排出卵子。經(jīng)前期（黃體期），陽長陰消，此期以陽長為主故治以補(bǔ)腎助陽，同時(shí)兼顧理氣，一為下一周期月經(jīng)來潮做準(zhǔn)備，二為氣中扶陽，以保重陽，達(dá)養(yǎng)膜助孕之目的。

3 分證型

羅師認(rèn)為，本病之病因病機(jī)為腎虛血瘀，而腎又有陰陽之偏重，羅師將臨床患者分為腎氣虛血瘀證、腎陽虛血瘀證、腎陰虛血瘀證和脾腎虛兼痰濕瘀阻證。臨床治療時(shí)根據(jù)就診患者臨床表現(xiàn)及癥狀體征等四診合參，并結(jié)合階段特點(diǎn)、月經(jīng)周期來辨證論治。行經(jīng)期，因勢(shì)利導(dǎo)，促經(jīng)血下行，方選桃紅四物湯酌情加減。若陰虛偏盛者加澤蘭、女貞子，養(yǎng)血活血兼以補(bǔ)虛；若脾虛兼痰濕者加二陳湯燥濕祛痰。血、水、津液的運(yùn)化有賴于陽氣的溫煦，若腎陽虛偏盛者則選用少腹逐瘀湯加補(bǔ)骨脂等溫腎助陽之品使血得溫則化；痛經(jīng)明顯者加三棱活血化瘀止痛；經(jīng)量多者去川芎加紅景天或黨參益氣攝血。經(jīng)后期以滋補(bǔ)腎陰為主，腎陰虛血瘀者調(diào)理階段予左歸丸加莪術(shù)、醋鱉甲、黨參等活血消瘀，行氣散結(jié)；助孕階段予左歸丸合四君子湯加覆盆子。腎陽虛血瘀者，經(jīng)后期調(diào)理階段予溫胞飲加女貞子、雞血藤、三棱；助孕階段予溫胞飲合養(yǎng)精種玉湯加減以溫腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任。腎氣虛血瘀者經(jīng)后期調(diào)理階段予毓麟珠加三棱、莪術(shù)、醋鱉甲；助孕階段予毓麟珠加紅景天。脾腎虛兼痰濕瘀阻者經(jīng)后期調(diào)理階段予蒼附導(dǎo)痰丸加菟絲子、三棱、莪術(shù)、醋鱉甲、覆盆子；助孕階段予毓麟珠加紅景天。經(jīng)間期，腎陰虛血瘀者予歸腎丸去茯苓加覆盆子、黨參；腎陽虛血瘀者予毓麟珠去茯苓、白芍，加酒蓯蓉；腎氣虛血瘀者予溫土毓麟珠加酒蓯蓉、菟絲子、鹿角霜；脾腎虛兼痰濕瘀阻者予毓麟珠去熟地黃、白芍，加覆盆子、五指毛桃。經(jīng)前期，腎陰虛血瘀者調(diào)理階段予左歸丸加黨參、三棱、莪術(shù)、醋鱉甲，陽長的同時(shí)增強(qiáng)活血化瘀消癥之功；助孕階段左歸丸去當(dāng)歸加覆盆子、黨參、白術(shù)，兼補(bǔ)后天。腎陽虛血瘀者，經(jīng)前期予溫胞飲去附子加覆盆子、肉蓯蓉。腎氣虛血瘀者經(jīng)前期調(diào)理階段方選毓麟珠加覆盆子、紅景天、三棱；助孕階段予毓麟珠去花椒加覆盆子。脾腎虛兼痰濕瘀阻者經(jīng)前期調(diào)理階段方選蒼附導(dǎo)痰丸加黨參、菟絲子、莪術(shù)；助孕階段予毓麟珠去白芍、熟地黃加覆盆子、五指毛桃、巴戟天。

本病治療總則為補(bǔ)腎活血，但不同時(shí)期不同階段又各有側(cè)重。行經(jīng)期以通為主，活血逐瘀通經(jīng)，兼顧脾腎；經(jīng)后期補(bǔ)益腎精，養(yǎng)血益氣，助巢育卵；經(jīng)間期滋陰養(yǎng)血，佐以補(bǔ)陽，以促排卵；經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽，健脾益氣，養(yǎng)膜助孕。同時(shí)佐以黨參、白術(shù)等以固護(hù)脾胃之氣，以防活血化瘀藥物礙傷脾胃。

孕后安胎養(yǎng)胎

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明子宮腺肌病是流產(chǎn)最常見的危險(xiǎn)因素[20-22]，罹患有子宮腺肌病的患者流產(chǎn)率高[23-26]。多由素有癥瘕占據(jù)子宮，使胞脈受阻，孕后新血不能下達(dá)沖任養(yǎng)胎元反離經(jīng)而走，發(fā)為胎漏；瘀阻沖任胞宮，則胎動(dòng)不安；或原有癥瘕，瘀滯于內(nèi)日久傷腎，胎元失養(yǎng)或損傷沖任致氣血失調(diào)，發(fā)為胎萎不長等?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“故凡畏墮胎者……而預(yù)培其損……若待臨期恐無及也”，根據(jù)“預(yù)培其損”理論，為改善妊娠結(jié)局，臨床上羅師在患者受孕后囑患者萬不可大意，按時(shí)監(jiān)測胎兒生長發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)如血β-HCG、E2、P、彩超等，并繼續(xù)予中藥治療以安胎養(yǎng)胎。方選自擬方桂羅氏培土固腎湯[27]加減（菟絲子，白術(shù)，阿膠，黨參，桑寄生，杜仲，炙甘草等）。方中菟絲子平調(diào)腎之陰陽，補(bǔ)而不燥，滋而不膩，補(bǔ)先天以固胎元；黨參健脾益氣補(bǔ)血，補(bǔ)后天以養(yǎng)胎體，共為君藥；白術(shù)為臣以補(bǔ)脾腎之氣，養(yǎng)血安胎；杜仲、桑寄生共為佐藥以補(bǔ)腎益精，固本安胎；炙甘草補(bǔ)氣養(yǎng)血安神，阿膠滋陰補(bǔ)血，共收補(bǔ)血益虛之功為佐助藥。全方共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血、健脾益氣之效。先后天互助，氣血同補(bǔ)，本固血充則胎自安。血瘀者加丹參、當(dāng)歸以活血散瘀安胎；血熱者加生地黃、黃芩以清熱涼血安胎；惡阻者，去阿膠以防滋膩礙胃，加砂仁、陳皮和胃安胎等?！坝泄薀o損亦無損也”，必要時(shí)結(jié)合西醫(yī)綜合療法保胎治療。

驗(yàn)案舉隅

某女，38歲。2021年8月7日初診。主訴：月經(jīng)量多伴痛經(jīng)20余年，未避孕未孕3年。生育史：G1P1。月經(jīng)史：12歲初潮，7～12/30～40d，量多，色紫暗，夾血塊，經(jīng)期小腹冷痛，畏寒肢冷，腰酸，經(jīng)期需服用止痛藥。3年前開始有正常性生活未避孕，至今未懷孕。末次月經(jīng)2021年8月2日。刻下：經(jīng)行腹痛，經(jīng)量多，色暗紅，夾血塊，腰骶冷痛，面色淡白，納可，寐欠佳，二便可，舌黯淡，苔白，脈細(xì)。2021年8月7日我院陰道彩超提示：內(nèi)膜厚約5mm，子宮增大、肌壁回聲不均（子宮腺肌癥可能性大，69mm×67mm×60mm）。中醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；痛經(jīng)。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；子宮腺肌病。辨證：寒凝血瘀證。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：桃仁、當(dāng)歸、澤蘭、王不留行、路路通、牛膝、枳殼各10g，川芎、肉桂、小茴香各8g，紅花6g，甘草5g。4劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

2021年8月13日二診?；颊哐纠渫锤纳?，面色較前紅潤，舌黯淡，苔白，脈細(xì)。治以溫補(bǔ)腎陽，溫經(jīng)散寒。處方：菟絲子15g，熟地黃、女貞子、枸杞子、白芍、肉蓯蓉各10g，肉桂、川芎各8g，當(dāng)歸、甘草各5g。12劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

2021年9月10日三診。LMP：2/9～6d凈，月經(jīng)量較前減少，色鮮紅，血塊較前減少，腹痛較前明顯減輕。諸證改善，守前方不變。

2021年9月24日四診?；颊邿o明顯不適，本院陰超測排卵提示內(nèi)膜11mm，左側(cè)卵泡已排。治法：補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血。處方：菟絲子、黨參各20g，白術(shù)、覆盆子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲各15g，山藥、白芍各10g，阿膠8g，炙甘草6g。7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服。2021年10月18日患者查血β-HCG示陽性，B超提示宮內(nèi)早孕，后隨訪于2022年6月19日順產(chǎn)1男嬰。

按：患者年過“五七”，腎氣漸衰，沖任漸損，寒邪客于沖任，與血相搏致氣滯血凝，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)；氣血運(yùn)行不暢，瘀滯胞宮、胞脈則發(fā)為癥瘕、不孕。該患者標(biāo)在“痛”而本在“求子”，治病求本，故在活血化瘀，溫里散寒以止痛調(diào)經(jīng)治其標(biāo)的同時(shí)多用補(bǔ)腎之品。首診至三診均用此法，癥狀改善明顯。四診時(shí)患者成熟卵泡已排，此時(shí)為助孕階段，先后天同補(bǔ)，氣血雙補(bǔ)，以達(dá)種子之目的。

小 結(jié)

子宮腺肌病是一種進(jìn)展性疾病，具有易復(fù)發(fā)、難治愈等特點(diǎn)，對(duì)于35周歲以上有生育要求的患者主要是助孕為主。羅志娟教授臨床治療本病時(shí)將其分為孕前調(diào)理、種子、孕后安胎3個(gè)階段，滋腎補(bǔ)腎貫穿始終，強(qiáng)調(diào)從“腎”論治的重要性，以緩解患者癥狀，提高臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局?！杜平?jīng)綸》云：“種子之道……一曰擇地……二曰養(yǎng)種，種者父精是也”，臨床上羅師主張有條件者夫妻雙方同調(diào)同治。中醫(yī)藥治療不孕癥有著自己的特色和優(yōu)勢(shì)，且療效確切，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看到底是哪方面起作用還不得而知，需要我們潛心鉆研，從而讓中醫(yī)更好更科學(xué)的服務(wù)大眾。