高秋月，黎鵬程，指導老師：程丑夫

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

在20世紀80年代中期有前蘇聯(lián)學者通過研究發(fā)現(xiàn)除健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)之外，人體還存在一種第三狀態(tài)[1]，即介于健康和疾病之間的中間狀態(tài)。此后許多國家開展了相應的研究。中國學者將其譯為“亞健康 ”，而國外則統(tǒng)稱為慢性疲勞綜合征（ChronicFatigueSyndrome，CFS）。雖然亞健康和慢性疲勞綜合征在診斷標準和概念描述上并非完全一致但二者研究內(nèi)容卻大致相同，即都是對疲勞進行研究。近年來國外有許多學者對亞健康進行了大量研究并制定亞健康的診斷標準和防治指南，但我國對亞健康研究起步較晚。在我國對疲勞綜合征的現(xiàn)有研究成果主要集中在中醫(yī)領域，中醫(yī)藥治療通過調(diào)整機體內(nèi)在機制，調(diào)整激素水平，激發(fā)神經(jīng)、體液諸系統(tǒng)自主相互配合，促使人體各個組織器宮功能趨向正常與平衡，且無任何不良反應是目前治療較為理想的療法[2]。近幾年以來，隨著社會的進步，人們的學習、生活、工作等壓力都在逐漸增加，這使得人們的機體及精神狀態(tài)長期處于疲勞中，即使能夠休息，也難以緩解，因此慢性疲勞綜合征的發(fā)病率也在逐年上漲，根據(jù)研究結果顯示，我國有呈年輕化上升趨勢，目前青少年的發(fā)病率高達0.9%[3]，這因此也成為了醫(yī)學界關注的焦點。

程丑夫教授系湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，國家二級教授，全國第五批老中醫(yī)學術繼承人指導老師，臨證50余年，對內(nèi)科諸疑難雜癥經(jīng)驗頗豐，擅長從調(diào)理人體氣機的升降出入、調(diào)暢氣血津液的運行來治療疾病。筆者有幸侍診2年來，親睹程老師運用升陽益胃湯、知柏益氣湯等方治療慢性疲勞綜合征諸多驗案，療效甚佳，現(xiàn)將跟診體悟介紹如下。

對于CFS的病因病機認識

慢性疲勞綜合征是主要表現(xiàn)為長期極度疲勞，且持續(xù)6個月以上，臨床癥狀常伴有低熱、短期記憶力減退或者注意力不能集中、咽痛、淋巴結痛、不伴有紅腫的關節(jié)痛、頭痛、體力或腦力勞動后的身體不適、睡眠障礙和抑郁等多種軀體及精神神經(jīng)癥狀為特征的臨床綜合征[4]。慢性疲勞綜合征在中醫(yī)文獻中沒有相應的病名和證型，程老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性疾病都以疲勞、乏力為主要表現(xiàn)或就診首癥，兼有形體消瘦、精神倦怠、食欲不振、少氣懶言等慢性虛損性表現(xiàn)，常因元氣耗損之虛與情志因素的影響所致，又可單獨出現(xiàn)，故將其歸于“虛勞”范疇[5]?！鹅`樞·五味》中提到“五臟六腑皆稟氣于胃”，脾胃為水谷之海，氣血生化之源，臟腑經(jīng)絡之根，后天之本，故有李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”一說。程老師結合當前的社會背景和人們的生活方式，認為脾胃內(nèi)傷的現(xiàn)象依然普遍存在。近年來，隨著社會的進步，現(xiàn)代人因?qū)W習、工作、社會人際交往等壓力增加，易產(chǎn)生情緒焦慮或抑郁的表現(xiàn)，肝郁氣滯、疏泄失常、木不疏土，肝氣乘脾，脾胃損傷則氣無所化，脾虛則氣虛；《素問·調(diào)經(jīng)論篇》所論：“有所勞倦……胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”飲食勞倦損傷脾胃，脾胃氣虛運化無力，升降失司，致清陽不升，濁陰不降，郁滯中焦由生內(nèi)熱；偏嗜辛辣厚味，可致中焦脾胃壅滯，造成氣機升降失調(diào)，濕邪蘊久化熱，導致痰熱內(nèi)生，氣血津液運化失調(diào)。

辨治思路探微

1 氣虛為本，補益為主

《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。”氣不僅是構成機體的基本物質(zhì)，而且還是推動臟腑功能的主要動力，不僅能激發(fā)和促進臟腑的功能，又具有固攝、防御和營養(yǎng)的作用。氣機升降出入正常，方可協(xié)調(diào)各個臟腑功能、氣血津液的運行[6]。《類經(jīng)》有云：“樞則司升降而主乎中者也。”脾胃位于中焦，通上暢下，是人體氣機升降的樞紐，脾胃為后天之本，氣血化生源泉，若脾胃虛損，納運失司，人體元氣不足，以致使臟腑組織功能出現(xiàn)衰退，則百病可由此而生矣[7]；《脾胃論》云：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！逼⑽钢魉闹∪猓勺甜B(yǎng)臟腑、四肢百骸?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚小扒尻枌嵥闹?，清陽乃是脾胃所化生之水谷精氣，主四肢運動，若脾胃虧虛，清陽不升，亦可致四肢痿廢不用?！端貑柌C氣宜保命集》提到“虛損久病，皆是傷脾，脾傷則肺先受之，肺病則不能管攝一身，脾病則四肢不能為用?！逼榉沃福馓摀p時，脾陽不升，脾氣不能輸精于肺，土不生金，肺氣亦虛，機體防御能力隨之下降，可出現(xiàn)聲低息短、語聲低微、衛(wèi)表不固等表現(xiàn)。故本病之本以氣虛為主，宜補益脾胃、升清降濁為主要治法，以復其氣血生化之機。

2 調(diào)達情志，以情勝情

《圣濟總錄》中提到“喜怒不節(jié)，憂思過度，榮泣衛(wèi)除，谷氣不治，故氣血干涸，不能營養(yǎng)肌肉?！奔辞橹镜氖С绊懪K腑精氣的充實而致病?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，是運用了五行的觀點來論述肝和脾的密切關系，肝屬木，脾屬土，木克土，所以肝病首犯脾胃，肝主疏泄，可調(diào)暢脾胃的氣機；若肝氣暢達，則脾升胃降，可見氣機通暢[8]。故程老師強調(diào)情志調(diào)節(jié)對本病的重要作用，臨證在補益中焦，清熱利濕的同時，應不忘在方中酌加疏肝解郁等調(diào)達情志之品。病案舉例

1 補益中焦，升清降濁

李某，男，55 歲，2022年1月13日首次就診。主訴：疲乏無力20余年，癥見：神疲乏力，稍活動既加重，四肢酸痛伴有沉重感，氣短懶言，腰膝酸軟，平素畏冷，常手足冰涼，頭暈，頭部受風后可見及前額脹痛，納欠佳，寐差，夜間難以入睡，小便可，大便稀溏，每日2～3次，久坐后加重，舌紅、邊有齒痕，苔白膩，脈弦細。既往：慢性萎縮性胃炎史。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為氣虛濕困證。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。治法：益氣健脾、升清降濁。予以升陽益胃湯加減。處方：白術10g，黨參 12g，黃芪 30g，黃連 6g，法半夏10g，陳皮 6g，茯苓 10g，防風 10g，羌活10g，獨活 10g，醋柴胡10g，全蝎4g，續(xù)斷10g，酸棗仁15g，白芷10g，茵陳10g，甘草6g，米皮糠1包（即無谷殼米皮粉，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）。生姜3片為引，14劑，1劑/d，水煎、分早晚2次溫服。

2022年2月28日復診。疲乏無力較前稍有好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛較前減輕，仍有氣短，腰膝酸軟，納差，口淡，寐欠佳，大便稍稀軟，次數(shù)減少至1～2次/d，小便可，舌紅，苔薄白，脈弦細。守初診方加桔梗6g，砂仁 6g，貫葉金絲桃 6g。生姜3片為引，14劑，煎服法同前。

2022年3月15日三診。精神較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯氣短、頭昏，納食好轉(zhuǎn)，四肢乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，大便已成型，1次/d，小便調(diào)。舌脈同前?？紤]患者久病損傷、元氣虧耗，遂以香砂六君子湯加減 14 劑以鞏固善后。

按：《素問·陰陽應象大論篇》論“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”，本案為老年男性患者，久病致素體虧虛，平素元氣虧耗，氣機運動失調(diào)，濕邪困脾，脾胃升降失調(diào)，阻遏清陽，故頭暈；脾的升降運化失司，可見大便稀溏，次數(shù)多，尤以久坐后明顯；脾虛無以充養(yǎng)四肢肌肉，加之肝腎精血虧虛，故疲乏無力、腰膝酸軟；濕邪困表則見肢節(jié)酸痛、沉重；脾胃虛，則衛(wèi)氣亦虛，衛(wèi)氣不和調(diào)攝無度，則可見畏冷、手足冰涼；又母病及子，脾虛則肺氣亦虛，可見氣短懶言；宿疾日久，憂郁傷脾，暗耗心氣，故夜間難以入睡。結合舌脈象，辨證為氣虛濕困證，是因脾胃虛弱、氣機不暢、濕邪內(nèi)滯、清濁疏泄失調(diào)所致。故予升陽益胃湯加減健脾胃、升清陽、化濕邪；方中黃芪健脾益胃，大補元氣；六君子湯益氣化濕，養(yǎng)胃生津；風性善行，獨活、羌活、柴胡、防風四味祛風藥，升發(fā)脾陽兼能除濕；黃連燥濕瀉心火；去澤瀉乃恐耗津液太過致大便愈加稀溏，茵陳引濕熱下行，泄?jié)駸峤禎彡?；久病入絡，加以全蝎活血通絡；白芷善解陽明頭痛，體現(xiàn)出程老師“分經(jīng)論治”的思想；續(xù)斷補益腎氣，強健筋骨；米皮糠開胃消積下氣，現(xiàn)代研究[9]證實其具有免疫調(diào)節(jié)、抗疲勞作用；諸藥合用，標本兼顧。二診患者服藥后疲乏無力稍好轉(zhuǎn)，仍有氣短，腰膝酸軟，納差，口淡，寐欠佳，守方加桔梗開提肺氣，載藥上行；砂仁行氣開胃；貫葉金絲桃疏肝解郁。三診時，患者諸癥俱微，乃以香砂六君子湯加減固守中焦善后，體現(xiàn)程老師“緩則治其本”的思想。

2 益氣升陽，滋水伏火

楊某，女，49歲，2021年9月23日首次就診。主訴：乏力伴汗出2年余，癥見：神疲乏力，以雙下肢尤甚，平素易汗出，量多，已絕經(jīng)，天氣變化時易感冒，口干無口苦，納食一般，寐可，小便調(diào)，大便排不盡感，日1解。既往行乳腺纖維瘤切除術。舌體胖，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦細。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為氣虛內(nèi)熱證。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。治法：健脾益氣、滋水伏火。予以知柏益氣湯加減。處方：知母10g，黃柏10g，升麻10g，白術10g，醋柴胡 10g，陳皮6g，黃芪30g，當歸10g，甘草6g，防風10g，桑葉10g，全蝎 3g，防風10g，生姜3片為引，14劑，1劑/d，水煎、分早晚兩次溫服。

2021年10月9日復診：服藥后患者乏力、汗出、疼痛等癥狀均減輕，目前以雙下肢稍疼痛伴頸肩部不適、口干為主，偶有大便不暢，納寐可，二便調(diào)，舌體胖，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦細。守初診方加木瓜 15g，葛根 15g，枳實 10g。14劑，煎服法同前。

按：本案為絕經(jīng)女性患者，陰水下行，虛熱內(nèi)生，加之衛(wèi)氣乘虛入陰中，表無護衛(wèi)，肌表不固，內(nèi)熱加重，榮中之火獨旺于外，迫津外泄則汗出。津液上行不暢，故見口干，素體虧虛，兼之脾胃受損，清陽不升，衛(wèi)氣不足而見神疲乏力，易感冒，結合患者舌質(zhì)暗紅、苔黃、脈弦細，程老師辨證為氣虛內(nèi)熱證?！镀⑽刚摗吩弧捌⑽覆蛔阒?，乃陽氣不足，陰氣有余”，方中用黃芪、白術、甘草甘溫藥類補益中焦脾胃，使脾胃元氣得復，則中焦陽氣以升，陰火自消；使肺衛(wèi)之氣得以充，則自汗止，元氣無損。以白術除胃中熱，陳皮助陽氣上升，以散滯氣，當歸和血脈，血能載氣，也使所補之氣有所依附；風藥升浮，升麻、柴胡、防風與補益脾胃的藥物協(xié)同，可協(xié)助君藥升發(fā)脾胃之清陽、恢復脾胃的生理功能；《蘭室秘藏》提到：“甘溫益中氣，佐以甘寒之品以瀉陰火”，佐以黃柏、知母瀉陰中之伏火，兼防溫性藥物生燥[10]；桑葉解表達邪，使邪有路可出；《本草求真》中載：“專入肝祛風……皆因外風內(nèi)客，無不用之”，程老師認為，全蝎味辛，性走竄，歸于肝經(jīng)，善于通絡散結，活血定痛。此方補中焦脾胃，益氣升陽，滋陰清熱、安下焦陰火，使虛熱退，津液得守，營衛(wèi)和調(diào)。二診患者服藥后乏力，汗出明顯較前好轉(zhuǎn)，以雙下肢疼痛伴頸肩部不適、口干為主，偶有大便不暢，守方加木瓜以舒筋活絡止痛之功，葛根生津養(yǎng)陰止渴，枳實行氣寬腸通便。體現(xiàn)了程老師治病救人“法隨證立，方隨法出，藥依方遣”的觀點。

結 語

綜上，程老師認為，慢性疲勞綜合征多由脾氣虧虛于內(nèi)、濕熱壅滯于外所致。脾主氣血生化，胃主受納水谷，脾胃虛損，則氣血生化匱乏，四肢百骸經(jīng)絡不能充養(yǎng)，故四肢痿廢不用、筋脈拘急；土生金，母病及子，土不生金則肺氣亦虛，可出現(xiàn)氣短懶言、聲低息微、惡寒等表現(xiàn)；加上濕熱侵襲，以致肌肉筋脈痹阻遲緩，難以為用，故發(fā)為本病。程老師將氣虛濕困、氣虛內(nèi)熱辨為此病的主要證型，治療上以升陽益胃湯加減益氣健脾、升清降濁；知柏益氣湯加減甘溫除熱、補中升陽，體現(xiàn)了治病求本、標本兼治的原則。