張洋，馬斌祥，楊博文，李振豪，姚鵬程，謝云松，趙學權，韓錫茜，姚雪瑩，張文路，關永林

1 四川省敘永縣中醫(yī)醫(yī)院 四川敘永 646400

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730050

3 甘肅中醫(yī)藥大學 甘肅蘭州 730000

4 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 河北滄州 061001

腰椎間盤突出癥[1]（lumbar disc herniation，LDH）是突出的椎間盤髓核組織刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導致的臨床綜合征，患病率越來越高，已嚴重困擾、影響患者生活質量，目前臨床缺乏特異性治療方案。體質[2]作為人體先天和后天共同作用形成的穩(wěn)定的特質，影響著疾病的類型及發(fā)病傾向，也與疾病的性質、病情發(fā)展及病程長短密切相關，不同體質患者在發(fā)病過程中有其各自的特點。隨著人們生活節(jié)奏的加快、生活工作壓力的增加以及飲食復雜化，研究發(fā)現(xiàn)陽虛體質LDH人群在社會占有很大比重，加強此類疾病的防治顯得尤為重要。中醫(yī)“治未病”理論有悠久的歷史，包含未病先防、既病防變、瘥后防復三個方面內(nèi)容，自20世紀70年代確立體質學說以來，將“治未病”理論、體質學說、疾病防治三者聯(lián)系的相關性研究成為熱點，并且臨床取得顯著療效。因此本文基于“治未病”理論對陽虛體質LDH的防治作一探討，以期為臨床提供理論基礎。

陽虛體質LDH的辨識

1 流行病學特點

經(jīng)各地區(qū)調查發(fā)現(xiàn)LDH導致的腰痛患者發(fā)病并居高不下，其全球評價顯示患病率約為12%[3]，年齡分布多見于20～50歲，且男多于女[4]。在我國LDH患者發(fā)病率約為7.62%[5]，張建新等[6]經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)20～40歲、41～60歲、60～81歲比例約18.9%、59.5%、21.6%。并且其患病率明顯增加趨勢[7]，整體上表現(xiàn)為隨著年齡的增長而增長，而女性在絕經(jīng)后腰椎椎間盤退變明顯加快[8]。研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出無癥狀患者存在髓核回納現(xiàn)象，其總體發(fā)生率約為66.66%，這為LDH的治療保守治療提供了理論支撐[9]。

體質本質上作為先天遺傳和后天獲得所形成的在人體心理狀態(tài)、機體形態(tài)結構、臟腑功能以及與整個社會、自然環(huán)境相適應的固有的相對穩(wěn)定的個體特征[2，10]。各種體質類型的社會分布有個特點，《2017年度國民體質辨識報告》顯示亞健康人群偏頗體質中陽虛體質所占比例最大，高達16.40%，亞健康人群以20～40歲發(fā)生率較高，其中男女陽虛體質發(fā)生率約為18.18%、15.38%[11]。于洪吉等[12]在大學生體質調查中發(fā)現(xiàn)陽虛約25.2%，陰虛體質24%，在校男生占比53.3%，女生占46.7%。且在國內(nèi)多個省市普通人群調查中陽虛體質人數(shù)約占 14.8 %，居于首位。因此根據(jù)體質調查發(fā)現(xiàn)陽虛體質人群十分龐大，改善人群體質對社會和個人健康維護十分有必要。

2 陽虛體質LDH診斷

王琦將體質分為[14]：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質 9 個基本類型，其中陽虛質以畏寒怕冷、手足欠溫暖等虛寒表現(xiàn)為主，平素喜溫喜暖，精神萎靡不振，舌淡胖嫩，脈沉遲；性格多偏于安靜、內(nèi)向；病理因素常見為痰飲、瘀血；發(fā)易感風、寒、濕邪，這與LDH的病因病機密切聯(lián)系，臨床上通過“辨體-辨病-辨證”對臨床陽虛體質LDH診斷具有指導價值[15]。陽虛體質LDH患者具有陽虛體質和LDH的一般生理病理特征。即腰痛伴或不伴下肢神經(jīng)根性癥狀、馬尾神經(jīng)癥狀及肢體功能受限兼見上述陽虛體質特征。然而臨床上部分腰椎間盤突出患者無癥狀[16]，也有部分患者存在癥狀但影響檢查椎間盤并無突出[17]。因此明確診斷是“治未病”理論個體化診療應用的前提，中醫(yī)學通過中醫(yī)望、聞、問、切，對人體神、色、味、態(tài)、生活環(huán)境等多方面進行評估，才能準確定位陽虛體質LDH患者病因病機[18]。診療過程中以整體觀和辨證論治為基本原則，做到具體問題具體分析，以患者為有機整體、以患者和自然環(huán)境為整體、以患者和社會環(huán)境為一整體構成臨床診治疾病的統(tǒng)一辨證辨病體系。陽虛體質LDH患者自身由于先天陽氣虧虛，五臟陽氣虛弱，臨床以畏寒肢冷、完谷不化、脘腹冷痛等癥狀多見?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“腎在體合骨、腎主骨、腰為腎之府”，腎-骨-腰聯(lián)系緊密，素體腎陽虧虛，其骨生長發(fā)育會受到影響，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腎陽虧虛患者容易罹患骨傷骨病，如骨質疏松癥、骨折、腰椎間盤突出癥、骨腫瘤等疾病。在臨床診斷LDH中要堅持整體觀、個體化、動態(tài)思維原則，更要全面和規(guī)范[19]。準確辨識陽虛體質LDH尤為重要，這將直接決定著治未病防治方案和療效。

中醫(yī)“治未病”理論在陽虛體質LDH防治中的意義

“治未病”理論指導中醫(yī)藥防治疾病在中醫(yī)學已經(jīng)有悠久的歷史。在治未病診斷方面，《素問·刺熱》曰：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤……腎熱病者，頤先赤。病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”；具體而言，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病》：“問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。而在最終的目標上，《素問·四氣調神大論篇》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此致謂也”；《靈樞·逆順》：“上工刺其未生者也；其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也 ”；之后經(jīng)多歷代醫(yī)家的不斷發(fā)展形成了“未病先防、既病防變、瘥后防復”為核心的治未病理論體系。

陽虛體質LDH臨床上呈現(xiàn)病程長、反復發(fā)作且有不斷加重的趨勢，非手術治療復發(fā)率高，手術治療后遺癥較多，因此臨床應當更加注重預防。對于陽虛體質LDH治未病方案而言，此理論應當貫穿整個疾病的過程，首重未病先防，有針對性的對體質進行調理，改善陽虛體質，同時LDH則結合特定方案則能減輕癥狀；其次對已患病者則要做到扶正祛邪，標本兼治，預防疾病的加重或傳變；而疾病經(jīng)治療后也要通過體質調理和LDH的后期治療以防止復發(fā)，其中調陰陽十分重要。正如《素問·上古天真論篇》所言：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”；因為，《素問·生氣通天論篇》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”。綜上所述，“治未病”理論對于陽虛體質LDH來說，能指導臨床解決其防治問題，也能幫助患者提升日常生活質量，對個人和社會都具有積極的意義。

防治應用

1 未病先防

1.1 體質調護 陽虛體質LDH素體陽虛，因此首先需要補益腎陽，同時佐以補養(yǎng)氣陰、溫陽兼補脾胃?！毒霸廊珪ふ撝T寒證治》曰：“稟賦素弱，多有陽衰陰盛者，此先天之不足也”；《景岳全書·論治》言：“蓋陽虛之候，多得之愁憂思慮以傷神，或勞役不節(jié)以傷力，或色欲過度而氣隨精去，或素稟元陽不足而寒涼致傷等，病皆陽氣受損之所由也”。由此可知加強機體陽氣顧護十分重要。人體之陽氣包含了機體的衛(wèi)陽、中焦之脾陽、下焦腎陽等方面，因此在體質調護中要做到既要全面，也要有所側重。因此在飲食方面：平時可稍多攝入羊肉、鹿肉、牛肉、狗肉、桂圓、韭菜、生姜、蓮子、芡實等溫補食物。要杜絕過食生冷、大量飲酒等耗傷陽氣飲食行為。作息方面：保持充足睡眠，注重腰部保暖，避免寒冷，多居住于向陽方位，避免環(huán)境過于寒濕陰冷。避免房事過度、長期熬夜等透支陽氣方式。同時平時保持良好的心情對于疾病的預防也有著重要意義。

1.2 功能鍛煉 LDH因機械損傷外傷、腰背肌勞損、脊柱退行性變等誘因發(fā)病，導致脊柱穩(wěn)定性減弱，因此需要積極進行功能鍛煉，提升身體素質，比如打太極拳、跑步、易筋經(jīng)、保健體操、游泳、熱水浴、打羽毛球、飛燕點水鍛煉、拱橋鍛煉等。功能鍛煉加強了脊柱的穩(wěn)定性，增加腰背肌力，這對即將加重的病情有緩解作用，但各種鍛煉切莫過度導致疼痛，以微汗出肌肉酸脹時為佳。

1.3 中醫(yī)特色防治 中醫(yī)藥在改善體質、防治疾病方面歷史悠久，對于陽虛體質LDH患者，用中醫(yī)特色技術天灸、平衡火罐法、三伏天督灸等改善陽虛體質療效顯著，其治療側重于陽氣顧護。藥物調護：可以給予右歸丸、金貴腎氣丸、肉蓯蓉、鹿茸等服用。在情志調護方面，《靈樞·本藏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”，因此情志應當保持愉悅，過度優(yōu)思、驚恐對脾腎都是一種消耗，良好的心情才能培養(yǎng)出更好的體質狀態(tài)。未病先防就是要在日常生活中從個人方面飲食、工作、功能鍛煉以及藥物預防等方面餐區(qū)措施預防，而環(huán)境方面也需要有適宜的居所?？傊柼擉w質LDH要注重腎陽溫養(yǎng)，同時注重脾胃的調養(yǎng)，但調護過程中也要避免過度補給。

2 既病防變

2.1 扶正祛邪，標本兼治 扶正祛邪、標本兼治需要積極改善溫陽益氣改善體質，培養(yǎng)正氣以祛邪，同時也要對癥治療。扶正時需積極運用補益腎陽、舒筋活絡中醫(yī)藥，如金匱腎氣丸、右歸丸等補益方藥。治療過程中，溫補腎陽要貫穿治療過程，同時要配合相關溫補腎陽中醫(yī)治療技術：如針灸、艾灸、中藥外敷等，聯(lián)合取穴腎俞、關元、氣海、中極等穴位，以及取督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)等經(jīng)絡，蔣楓艷等[20]用臍部六針聯(lián)合艾灸干預陽虛病人，1年后陽虛特點明顯改善。應用推拿時肝腎相關經(jīng)絡多運用補益手法進行操作，如按揉關元氣海穴位，掌推膀胱經(jīng)和腎經(jīng)，指推督脈等等，而溫陽穴位膏方應用也有療效。張永艷等[21]通過溫陽膏方溫腎助陽糾正亞健康陽虛體質的患者，臨床療效顯著。飲食方面：要重視藥食通補，積極運用溫補腎陽藥膳，如枸杞燉鴿子、冬蟲夏草燉鱸魚、人參燉雞等，但切記暴飲暴食，過食油膩。趙成珍等[22]在LDH臨床治療過程中經(jīng)辨證論治后以溫陽、散寒濕、活血化瘀為治療主要方案，療效顯著。然而對癥治療時可以給予西藥脫水消腫藥、抗炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)類等改善癥狀。

2.2 動靜結合 陽虛體質LDH患者多休息避免劇烈活動是關鍵，可以使用腰圍限制腰部活動，平時保持平躺休息，床墊務過于松軟，且環(huán)境不能寒冷。在功能鍛煉方面，仍然要適度，要循序漸進，如游泳、飛燕點水等。同時現(xiàn)代物理治療如沖擊波、磁療、超聲中頻、牽引等都有助于急性期癥狀的緩解。中醫(yī)特色技術如推拿、正骨、理筋等手法具有活血化瘀、舒筋止痛、益氣溫陽等作用，能有效改善癥狀?？傊R床陽虛體質LDH病程中切實做到扶正祛邪，標本兼治，應當以治療為重，將辨病論治、辨體論治、辨證論治相結合，避免疾病的加重，這樣更加有利于陽虛體質LDH的康復。

3 瘥后防復

陽虛體質LDH長期處于亞健康狀態(tài)，一旦臨床確診，經(jīng)治療后患者的臨床癥狀都極易復發(fā)。腰痛復發(fā)非常普遍，超過三分之二的人在康復后12個月內(nèi)復發(fā)[23]。《傷寒論》曰：“傷寒新愈，若起居作勞，或飲食不節(jié)，就會發(fā)生勞復、食復之變”?；颊呓?jīng)治療后病情好轉，但仍未達到健康狀態(tài)，要注重瘥后防復。臨床可以繼續(xù)給予藥物對癥治療直至癥狀緩解，同時給予中藥改善體質，如十全大補湯、金貴腎氣丸等。在飲食方面重視溫陽補腎，顧護脾胃，先天和后天并補，增強抵抗力，促使余邪祛除[24]。疾病初愈，脾胃之氣虛弱，需要補脾護胃振奮后天之氣，如張仲景在《傷寒論》所述：“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。厲佳俊等[25]研究發(fā)現(xiàn)脾胃的養(yǎng)護在疾病的發(fā)生、治療、預后三個過程中具有極為重要的作用，疾病經(jīng)治療好轉更應預防邪氣的再次侵襲，飲食的調養(yǎng)是最佳方案。由于患者長期陽虛，以致陰虛，素體虛火偏旺，灼傷陰液，機體瘀血、痰濕生成較多，我們在溫補脾胃肝腎的同時也要加強滋陰化瘀，適當加入麥冬、天冬、五味子、黃芪等中藥。此外患者還應適度進行康復鍛煉，順應環(huán)境變化注意腰部保暖，加強機體正氣的恢復，避免疾病復發(fā)。

小 結

綜上所述，陽虛體質LDH改善體質則貫穿始終，同時應當開展針對性的治療，將重心傾向于預防為主。臨床上對中醫(yī)藥理論深入解讀在任何時代對中醫(yī)臨床實踐都有指導價值，將中醫(yī)“治未病”理論具體應用到陽虛體質LDH中，不僅可以解決疾病癥狀，也能糾正人體體質的偏頗。體質與發(fā)病的方向和發(fā)病類型緊密相連，在一定程度上還影響病情的走向，臨床上結合“治未病”理論制定疾病個體化防治方案有重要意義。