步曦，尹藝璇，祁向爭

1 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300150

在從事臨床工作中，陽虛患者在臨床上較為常見。在現(xiàn)代社會中，大多數(shù)人習(xí)慣依賴于現(xiàn)代科技，比如夏天炎熱為了避暑常常應(yīng)用空調(diào)、冰箱等電器設(shè)備使腠理閉塞，貪食生冷又易造成脾胃生寒，再加上不注意防寒保暖，長此以往，非常容易耗傷陽氣，陽氣耗傷，溫煦功能、保護功能減弱，易患疾病。在古文經(jīng)典中找尋方向，發(fā)現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，該文為臨床上神志病及筋骨病的陽虛證型的病人治療提供了指導(dǎo)方向，在臨床中針對此類病人采用溫陽、通陽之法進行治療來探究臨床療效。

理論來源

“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·生氣通天論》篇，篇中直接點明了陽氣既可養(yǎng)護精神，又可柔養(yǎng)筋脈的生理功能。自古以來，歷代中醫(yī)都極為重視陽氣?！瓣枤狻弊钤缭从凇皻狻?，古代時期，醫(yī)家將“氣一元論”、“陰陽學(xué)說”等哲學(xué)概念引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域來闡述醫(yī)學(xué)理論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到了“氣化”的概念，將氣看作宇宙的本原，認(rèn)為天地之氣化生萬物；《靈樞·訣氣》說：“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”，認(rèn)為氣是維持生命活動的最基本物質(zhì)。陽氣即來源于構(gòu)成宇宙萬物的最基本物質(zhì)“氣”，“氣”分陰陽，“陽氣”是則“氣”中屬陽的部分，具有溫煦、推動、升騰等特性。

自古以來，陽氣被各位醫(yī)家極為看重，重要程度可在古籍中窺見一二?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！边@句話將陽氣比作天上的太陽，陽氣足者身體抵抗力強，有利于抵抗外邪，維持良好的身體機能?！秲?nèi)經(jīng)》將陽氣比作人體中的太陽，由此可見其十分重視崇陽理論?！秲?nèi)經(jīng)》不僅講明了陽氣的重要性，更具體指出了陽氣的生理功能，可見于《素問·生氣通天論》篇中提到的“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！比说年枤?，既能養(yǎng)神而使精神慧爽，又能養(yǎng)筋而使諸筋柔韌?！秲?nèi)經(jīng)》中對這句話的記載更加詳細具體的闡述了陽氣對養(yǎng)神和養(yǎng)筋的重要作用，為神志病及筋骨病提供了明確的、具有針對性的治療方向。

古代文獻研究

后世多位醫(yī)家對“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”進行了注解。楊上善做出注解：“衛(wèi)氣之精，晝行六腑，夜行五臟，令五神清明，行四支及身，令筋柔弱也”。王冰注：“此又明陽氣之運養(yǎng)也。然陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣，外為柔軟，以固于筋”。他認(rèn)為陽氣可通過氣化生成精微物質(zhì)營養(yǎng)心神，又可向外使得筋骨堅固。[1]張景岳在《類經(jīng)·生氣邪氣皆本于陰陽》中注：“神之靈通變化，陽氣之精明也。筋之運動便利，陽氣之柔和也。故精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！闭J(rèn)為神之靈通變化是陽氣之精明的體現(xiàn)，筋之運動便利是陽氣柔和的表現(xiàn)。黃元御《素問懸解》解釋為： “人之陽氣，精專則養(yǎng)神明，柔和則養(yǎng)筋膜。”[2]張志聰曰：“陽氣者，水谷之精也，故先養(yǎng)于五臟之神。柔者，少陽初生之氣也，初出之微陽，而榮養(yǎng)于筋，是以少陽主筋也[3]。

現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)家湖北中醫(yī)學(xué)院教授李今庸先生認(rèn)為：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”是說明安靜則陽氣正常而神形皆治。[4]李華南等人以“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”作為理論指導(dǎo)，借助推拿手法調(diào)理脾胃影響清陽生發(fā)以治療慢性疲勞綜合征。[5]徐勤磊從陽氣升降的動態(tài)角度來看“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，認(rèn)為陽氣的升發(fā)太過或不及均能造成少“精”而“神”失所養(yǎng)，針對長期患有胃炎的患者從培、舉陽氣的角度出發(fā)而陽中求陰，以達助陽化陰之效[6]。孫佳文主張痹證病因以濕邪為主，而濕與陽氣又有著濕勝則陽微，濕阻則陽郁的密切關(guān)系，認(rèn)為痹證基本病機是“陽虛為本，陽郁為標(biāo)”，提倡以溫陽之法治療痹證[7]。

后世歷代醫(yī)家對“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”進行了頗多注解，大多數(shù)醫(yī)家對于陽氣有既可養(yǎng)神，又能養(yǎng)筋的生理功能給予了高度認(rèn)可，這就為治療神志病及筋骨病提供了堅實的理論依據(jù)，本文將以“失眠、痹證”為例，觀察以溫陽之法治療神志病及筋骨病的臨床療效。

臨床應(yīng)用

1 失眠

1.1 臨床失眠病因病機及治法 近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快，生活壓力逐步增加，緊張、不安等負面情緒增加了大眾心理負擔(dān)；另外，現(xiàn)代社會遺留的電子產(chǎn)品使用頻率越來越高，然而電子產(chǎn)品散發(fā)的聲光電刺激對人類睡眠造成了嚴(yán)重影響，熬夜、作息不規(guī)律的情況時有發(fā)生，各方面原因累積導(dǎo)致現(xiàn)代社會中失眠的發(fā)病率越來越高，失眠在臨床上已經(jīng)演變成一個亟待解決的難題。

失眠是睡眠障礙的一種表現(xiàn)形式，表現(xiàn)為難以入睡、維持睡眠困難等，常伴有疲倦乏力、注意力不集中等癥狀，經(jīng)常失眠會嚴(yán)重影響患者的正常社會活動。而目前西醫(yī)治療失眠的主要手段是通過藥物調(diào)控睡眠質(zhì)量，治療方法易產(chǎn)生依賴性，有較大的不良反應(yīng)，因此，不少患者存在抵觸心理，想尋求中醫(yī)治療。針對失眠，中醫(yī)可采用針刺等中醫(yī)外治法進行治療，對患者不會產(chǎn)生成癮性，治療方案更加綠色健康。

失眠在中醫(yī)上稱為不寐，不寐臨床病機常見于陽盛陰衰，然而近年來，筆者觀察臨床患陽虛證型的失眠患者也占據(jù)了相當(dāng)一部分，這部分患者多由于后天失養(yǎng)或勞倦內(nèi)傷或久病損耗陽氣等導(dǎo)致陽虛。中醫(yī)理論中陽氣可溫陽心神，若陽氣不足，心神失養(yǎng)則易出現(xiàn)失眠。《景岳全書》云：“寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。[8]《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岬健瓣枤膺^衰，陰氣盛，勢必上犯。而陰中一線之元陽，熱必隨陰氣而上升。”陰盛陽衰，陽氣無力抗衡，被陰氣格拒于外而出現(xiàn)虛陽外浮，從而引發(fā)失眠[9]。脾陽不足無力運化水濕，煉液成痰，痰熱擾心，會出現(xiàn)心煩不寐。明代醫(yī)家戴原禮在其著作《證治要訣》記載，“不寐有二種，有病后身體虛弱及年高人陽衰不寐”，指出了老年人平素因年齡問題出現(xiàn)陽虛的情況較為常見，夜間陽不入于陰，導(dǎo)致失眠[10]?，F(xiàn)代醫(yī)家方鴻教授認(rèn)為由于現(xiàn)代飲食、工作環(huán)境等多種原因，不僅腎陽虛失眠多見于中老年患者，在中青年患者中陽虛失眠亦不少見，并在臨床上運用腎氣丸加味，用溫陽益腎之法對腎陽虛型失眠進行治療，療效顯著。[11]《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，筆者從中獲得啟示，針對陽虛型失眠患者采用溫補陽氣之法進行治療并觀察其臨床療效。

1.2 失眠病案舉隅

患者王某，男，70歲，主因失眠8余年就診。患者訴近8余年每晚入睡困難，睡后夜間易醒，反復(fù)間斷睡眠，晨起4點左右醒來，既往糖尿病病史10余年，自行服用“格列齊特”等藥物控制血糖，經(jīng)仔細詢問后，伴有夜尿頻多，5～6次/晚，小便清長，低糖飲食，大便無特殊不適，舌胖大苔白膩，脈沉弱無力。診斷：上焦心神失養(yǎng)，中焦痰濕阻滯，下焦腎陽不足。治法：溫補脾腎，化痰祛濕，補養(yǎng)心神。取穴以腎經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)為主。治療方案：針刺：百會、安眠、心俞、內(nèi)關(guān)、神門、腎俞、腰陽關(guān)、關(guān)元、氣海、脾俞、中脘、足三里、豐??；艾灸：中脘、氣海、關(guān)元；溫針灸：腰陽關(guān)、腎俞、足三里。

按：患者失眠多年，入睡困難，睡后易醒，醒后難以再睡，同時伴有夜尿頻多，夜尿頻多提示患者腎陽不足，蒸化水液能力下降導(dǎo)致水液代謝失常出現(xiàn)夜尿頻多，腎陽為一身元陽，腎陽不足影響心陽，心藏神功能減弱則導(dǎo)致失眠，結(jié)合舌脈舌胖大苔白膩，脈沉弱無力，辨為上焦心神失養(yǎng)，中焦痰濕阻滯，下焦腎陽不足。選穴：心俞、脾俞、腎俞為三經(jīng)之背俞穴，背俞穴是五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴，通過針刺可達到調(diào)整臟腑氣機的功能，腰陽關(guān)、關(guān)元、氣海為一身之補益穴，三者共刺以達補一身元陽之效，內(nèi)關(guān)、神門分別為心包經(jīng)的絡(luò)穴和心經(jīng)的原穴，原絡(luò)配合達到寧心安神的效果；足三里升清降濁，調(diào)節(jié)氣機；豐隆降逆和胃，化濕祛痰，中脘補益脾胃，補后天來充養(yǎng)先天。百會開竅寧神配合安眠對癥治療起到安神定志的作用促進睡眠；針刺配合艾灸及溫針灸治療，2次/周，治療14次后失眠癥狀消失。

2 痹證

2.1 痹證病因病機及治法 筆者在醫(yī)院工作當(dāng)中時常見到老年人多發(fā)骨關(guān)節(jié)病變。骨關(guān)節(jié)病在中醫(yī)上講屬于“痹證”范疇?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。痹證是指風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血不能暢行，引起肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等酸痛、麻木、重著、伸屈不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。臨床上常見的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等病，均屬中醫(yī)“痹證”范疇。

“風(fēng)、寒、濕三邪，合而為痹”，葉天士《溫?zé)嵴摗分小扒椅釢裥昂θ俗顝V……須要顧其陽氣，濕勝則陽微也”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分姓f：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長。緛短為拘，弛長為痿。因于氣，為腫，四維相代，陽氣乃竭?！边@些提示我們：濕為陰邪，濕氣盛則會耗損陽氣，而陽氣不足無力推動水液代謝，同樣會導(dǎo)致水濕停聚，濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)易發(fā)為痹證。臨床上痹證多見于老年人群體，老年人因為年齡因素常常出現(xiàn)陽氣不足的表現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，老年人因陽氣不足，抵御外邪能力有所欠缺，導(dǎo)致風(fēng)寒濕三邪常至，雜而致病出現(xiàn)痹證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。這提示到在臨床上溫補陽氣可治療筋骨病。因筆者常在臨床上見到一些骨關(guān)節(jié)病的老人呈陽虛之象，遂受啟發(fā)以溫陽通陽之法來治療痹證，臨床療效較為不錯。

2.2 痹證病案舉隅

田某，女，65歲，雙膝關(guān)節(jié)寒涼疼痛1余年就診?；颊呓?余年雙膝關(guān)節(jié)寒涼，活動受限，時有脘腹脹滿，二便可，舌暗苔白膩，脈沉細。膝關(guān)節(jié)X線：雙膝關(guān)節(jié)退變。診斷：脾腎陽虛，寒凝經(jīng)脈，瘀血阻絡(luò)。治療：溫補脾腎，溫經(jīng)散寒，活血祛瘀。治療方案：針刺：內(nèi)膝眼、外膝眼、中脘、氣海、足三里、鶴頂；刺絡(luò)放血：鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼。中脘、氣海艾灸治療。內(nèi)外膝眼及阿是穴刺血后溫針灸。

按：腎為先天之本主骨生髓，脾為后天之本運化水谷充養(yǎng)各個臟腑，先后天相互促進滋生才得以使骨骼筋肉健全?；颊唠p膝關(guān)節(jié)寒涼提示寒邪侵襲經(jīng)脈，患者為老年女性，臟腑功能衰弱，腎陽不足，溫養(yǎng)功能減退，加以感受寒邪，寒邪凝滯經(jīng)脈，血行不暢，瘀血阻滯，不通則痛，出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，脘腹脹滿應(yīng)是脾陽不足，失于運化導(dǎo)致，故辨為脾腎陽虛，寒凝經(jīng)脈，瘀血阻絡(luò)，治療當(dāng)以溫補脾腎，溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，局部取穴鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼刺絡(luò)放血加溫針灸以緩解雙膝疼痛，針刺氣海、足三里、中脘以調(diào)理氣機，健脾除滿緩解脘腹脹滿，艾灸中脘、氣海以達溫補脾胃之效。針灸治療2次/周，治療12次后雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，脘腹脹滿癥狀緩解。

總 結(jié)

筆者觀察到臨床上老年人患失眠、痹證的情況較多，針對此種情況筆者參見《素問·生氣通天論篇》提到的“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”尋找治療思路，這句話給臨床治療神志病、筋骨病提供了重要的治療方向指導(dǎo)，筆者采用溫陽通陽之法對此類疾病進行治療，臨床上取得了較好的治療療效。在當(dāng)前時代背景下患者陽氣耗損情況較為多見，臨床中可以參考本文思路運用溫陽方法來治療神志病、筋骨病以期達到良好的治療效果。