張桂鷗，張 璐，李娜敏，周 健，郭長梅

0 引言

麻痹性內(nèi)斜視是非共同性斜視中的一種，多因外展神經(jīng)受損而引起，后天性較為常見[1]。表現(xiàn)為內(nèi)斜視、眼球外展運動受限、復視、代償頭位等，其斜視特點為麻痹眼注視時斜視度數(shù)大，看遠較看近時內(nèi)斜更為明顯。直肌連結(jié)術(Jensen術)和部分直肌轉(zhuǎn)位術(Hummelsheim術)是治療麻痹性內(nèi)斜視的經(jīng)典手術方式，對于完全性麻痹性內(nèi)斜視且斜視度數(shù)大的患者可聯(lián)合拮抗肌后退術或Foster縫線。本文回顧性分析我院自2016-10/2020-10收治的直肌聯(lián)結(jié)術與改良部分直肌轉(zhuǎn)位術(均聯(lián)合拮抗肌后退術)治療完全性麻痹性內(nèi)斜視患者35例44眼的臨床資料,并對療效進行比較以評價兩種治療方案的有效性及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析我院2016-10/2020-10確診為完全性麻痹性內(nèi)斜視患者35例44眼。納入標準：(1)診斷為麻痹性內(nèi)斜視并經(jīng)保守治療6mo以上，斜視度穩(wěn)定；(2)患眼外展完全受限；(3)行麻痹眼內(nèi)直肌后退聯(lián)合直肌聯(lián)結(jié)術或麻痹眼內(nèi)直肌后退聯(lián)合改良部分直肌轉(zhuǎn)位術。排除標準：(1)垂直斜視≥10三棱鏡度(prism diopters, PD)；(2)合并其他眼外肌麻痹；(3)合并眶壁骨折、甲狀腺相關性眼病等限制性斜視；(4)合并顱內(nèi)活動性病變及全身系統(tǒng)疾病。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究資料的使用均取得患者或其監(jiān)護人的知情同意。

1.2方法

1.2.1檢查方法術前行眼科檢查及全身檢查：視力、眼壓、裂隙燈及眼底檢查，頭顱MRI，眼眶CT。睫狀肌麻痹視網(wǎng)膜檢影驗光(12歲以下用1%硫酸阿托品眼用凝膠；12歲及以上用復方托吡卡胺滴眼液)，遠視眼足度矯正，近視眼復驗光配鏡后進行斜視度檢查：(1)雙眼均能分別注視者采用三棱鏡遮蓋+紅玻片復視檢查；(2)一眼無法注視者采用三棱鏡+角膜映光檢查。同視機(Clement Clarke Ltd., London, U.K.)查三級視功能，被動牽拉試驗，單雙眼眼球運動：根據(jù)外直肌麻痹程度分為0～-5共6個等級[2-3]：0(正常)、-1(外展至75%顳側(cè)半)、-2(外展至50%顳側(cè)半)、-3(外展至25%顳側(cè)半)、-4(外展剛好達中線)、-5(外展不能達中線)。

1.2.2手術方法所有患者均由同一位醫(yī)師在全身麻醉下完成。被動牽拉試驗后于麻痹眼鼻下方行parks結(jié)膜切口，根據(jù)斜視度行內(nèi)直肌后退并保留睫狀血管，分別在顳上及顳下象限行parks結(jié)膜切口，暴露上、下直肌，分離顳側(cè)1/2肌束至肌止端后10mm，聯(lián)結(jié)組患者于肌止端附著點后8-10mm用5/0不可吸收線將上直肌顳側(cè)1/2與外直肌上1/2肌束，下直肌顳側(cè)1/2與外直肌下1/2肌束縫線聯(lián)結(jié)。轉(zhuǎn)位組患者將顳側(cè)1/2上、下直肌肌束離斷并沿Tillaux螺旋線轉(zhuǎn)位縫合至外直肌止端的上、下兩側(cè)并于肌肉止端后8mm處Foster縫線固定部分外直肌與上、下直肌肌纖維。

1.2.3觀察指標術后隨訪6～48(平均9.80±7.65)mo。觀察兩組患者術前性別、年齡、病程、雙眼平均矯正視力，手術時長，內(nèi)直肌后退量，術前及術后1wk、末次隨訪(≥6mo)原在位斜視度，術前及術后末次隨訪患眼外展麻痹程度、三級視功能，術后并發(fā)癥及治愈率。

療效判定:以末次隨訪為標準：(1)治愈：術后斜視度<±10PD，代償頭位、復視消失；(2)好轉(zhuǎn)：術后斜視度±10～±20PD，代償頭位或復視減輕；(3)無效：術后斜視度絕對值>20PD，代償頭位及復視無明顯改善。治愈率=治愈患者例數(shù)/接受治療的患者例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術前一般資料和手術時長比較本研究共納入患者35例44眼，其中男20例25眼，女15例19眼；年齡6～52(平均30.11±15.36)歲；發(fā)病時間6～336(平均42.17±63.39)mo；其中外傷30例39眼，開顱術后5例5眼；術前原在位斜視度50～180(平均98.00±36.61)PD；患眼最佳矯正視力(LogMAR)：無光感～0.0；患眼外展麻痹程度-4～-5(平均-4.86±0.35)級；2例患者存在一級視功能，33例患者無三級視功能；8例患者就診時存在復視，27例患者無復視。被動牽拉實驗均為陽性。納入患者35例44眼中15例21眼采用直肌聯(lián)結(jié)術聯(lián)合拮抗肌后徙術治療(聯(lián)結(jié)組)，20例23眼采用改良部分直肌轉(zhuǎn)位術聯(lián)合拮抗肌后徙術治療(轉(zhuǎn)位組)，兩組患者術前一般資料和手術時長比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料和手術時長比較

2.2兩組患者手術前后不同時間斜視度比較兩組患者手術前后不同時間斜視度組間和交互作用比較差異無統(tǒng)計學意義(F組間=1.26，P組間=0.27，偏η2=0.037；F交互=0.216，P交互=0.654，偏η2=0.006)；時間比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=226.92，P時間<0.001，偏η2=0.873)。聯(lián)結(jié)組術前斜視度與術后1wk、末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學意義(t術前與術后1wk=8.73，P術前與術后1wk<0.001；t術前與術后末次隨訪=8.86,P術前與術后末次隨訪<0.001)，術后1wk和末次隨訪斜視度比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.20，P=0.25)；轉(zhuǎn)位組術前、術后1wk、末次隨訪斜視度兩兩比較差異均存在統(tǒng)計學差異(t術前與術后1wk=13.40，P術前與術后1wk<0.001;t術前與術后末次隨訪=13.09，P術前與術后末次隨訪<0.001;t術后1wk與術后末次隨訪=-5.63，P術后1wk與術后末次隨訪<0.001),見表2。

表2 兩組患者手術前后不同時間斜視度比較

2.3兩組患者手術前后患眼外展麻痹程度和內(nèi)直肌后退量比較兩組患者術后末次隨訪時患眼外展麻痹程度較術前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組間術前患眼外展麻痹程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，末次隨訪時轉(zhuǎn)位組患眼外展麻痹程度改善優(yōu)于聯(lián)結(jié)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。聯(lián)結(jié)組與轉(zhuǎn)位組內(nèi)直肌后退量分別為7.16±2.07和6.37±2.34mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.193，P=0.240)。

表3 兩組患者手術前后患眼外展麻痹程度比較

2.4兩組患者術后情況及治愈率比較術后1wk：聯(lián)結(jié)組1例患者欠矯(+20PD)行內(nèi)直肌后徙術；轉(zhuǎn)位組1例欠矯(+15PD)，5例患者過矯(2例行內(nèi)直肌前徙術、3例隨訪恢復正位)。術后末次隨訪：12例患者恢復一定三級視功能(Ⅰ級：3例，Ⅱ級：4例，Ⅲ級：5例)，23例患者無三級視功能。聯(lián)結(jié)組2例患者疾病好轉(zhuǎn)：斜視度回退(分別為+10、+12PD)并伴有復視及代償頭位，予以配戴三棱鏡矯正；轉(zhuǎn)位組1例患者無效，其由術后1wk+15PD增至+25PD，由于單眼視力差，不伴復視及代償頭位，患者拒絕進一步治療。余患者均治愈：眼位正，無代償頭位及復視。聯(lián)結(jié)組13例(87%)治愈、轉(zhuǎn)位組19例(95%)治愈，兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.565)。所有患者術中均保留拮抗肌睫狀血管，未發(fā)生眼前節(jié)缺血。

3 討論

外展神經(jīng)在顱內(nèi)走行較長，易受到損傷，故麻痹性斜視中以外展神經(jīng)損傷引起的麻痹性內(nèi)斜視最為常見，發(fā)病率約為11.3/10萬[4]，單、雙眼均可發(fā)生。根據(jù)發(fā)病年齡可分為先天性和后天性，后天損傷因素多樣：包括微血管栓塞、血管和腫瘤壓迫、直接損傷等[5-6]。其發(fā)病后6mo內(nèi)有一定自愈性[7]，但外傷、顱內(nèi)手術等因素所致的損傷則自愈率較低。這些患者往往在發(fā)病初期伴有嚴重的全身疾病，未能及時發(fā)現(xiàn)眼部病變或無法及時就診，待生命體征平穩(wěn)后已失去了最佳治療時機，部分可表現(xiàn)為大角度并伴有外轉(zhuǎn)不過中線的完全性麻痹性內(nèi)斜視，極大的影響患者的外觀及生活，且此類患者多存在不同程度的內(nèi)直肌纖維化，自愈率低，更需手術干預。

完全性麻痹性內(nèi)斜視治療的常見術式有垂直肌肉轉(zhuǎn)位術：包括完全垂直肌轉(zhuǎn)位術，直肌聯(lián)結(jié)術和部分垂直肌轉(zhuǎn)位術。完全垂直肌轉(zhuǎn)位術被認為是改善外展最有力的治療方式[8-10]，但部分患者會出現(xiàn)新的垂直偏斜,且兩條垂直肌肉斷腱后同期行內(nèi)直肌后徙術易出現(xiàn)眼前節(jié)缺血。而完全性麻痹性內(nèi)斜視患者經(jīng)過6mo的待手術期，多伴有拮抗肌的攣縮，單純改善麻痹狀態(tài)，而未解除“限制”勢必效果有限。

直肌聯(lián)結(jié)術和垂直肌轉(zhuǎn)位術則可在增加外展功能的同時進行拮抗肌后退，因而在完全性麻痹性內(nèi)斜視的治療上得到廣泛應用并取得良好效果。既往研究認為直肌聯(lián)結(jié)術的力學作用點不如垂直肌轉(zhuǎn)位術更接近外直肌，垂直肌轉(zhuǎn)位術眼前節(jié)缺血風險高于直肌聯(lián)結(jié)術[11-15]。而Arfeen等[16]認為兩種方法聯(lián)合拮抗肌后退并保留睫狀血管治療麻痹性內(nèi)斜視的效果相同，并發(fā)癥亦基本相同，但存在部分患者因斜視度數(shù)過大而需二次手術。而Foster縫線技術能夠使移位的肌肉作用力方向更接近外直肌的生理力學方向, 手術效果有所提高[17]。MRI也證實了該效果[18]。隨后越來越多學者將Foster縫線技術應用于垂直肌轉(zhuǎn)位術并取得了良好效果[19-20]。有研究者提出拮抗肌的放松與增強外展同樣重要，聯(lián)合拮抗肌減弱可將手術效果提高[21-22]。因此在治療斜視度過大卻無法增加拮抗肌手術量時，可選擇通過Foster縫線以減少患者手術次數(shù)，提高手術成功率。

本研究患者均為完全性麻痹性內(nèi)斜視，斜視角度大，被動牽拉試驗存在內(nèi)直肌的攣縮。故選用拮抗肌減弱(保留睫狀血管)術聯(lián)合直肌聯(lián)結(jié)術或改良垂直肌轉(zhuǎn)位術進行治療。兩組患者術后斜視度均較術前明顯減少，部分患者恢復一定三級視功能，末次隨訪時兩組間術后斜視度無明顯差異，表明兩種手術方案均能有效治療完全性麻痹性內(nèi)斜視，與既往研究結(jié)果一致[16]。在兩組患者拮抗肌后退量無差異的同時，轉(zhuǎn)位組術后外展麻痹改善程度優(yōu)于聯(lián)結(jié)術，提示改良部分直肌轉(zhuǎn)位術較聯(lián)結(jié)術更利于改善患者外展麻痹，而非通過拮抗肌的超常量后徙減少限制以改善患者外展功能。這與其他研究者基本結(jié)果一致[9，19-20]。

轉(zhuǎn)位組患者術后1wk與末次隨訪比較斜視度略有差異，考慮原因為患者全身麻醉下手術治療，術者根據(jù)經(jīng)驗確定拮抗肌后退量，改良部分直肌轉(zhuǎn)位術可明顯增加患者外展功能，因而部分患者出現(xiàn)斜視過矯，提示我們采用該術式時需酌情減少拮抗肌后退量。末次隨訪兩組的治愈率基本相同，但均存在部分患者斜視度回退，這與早期報道的麻痹性內(nèi)斜視輕度過矯遠期效果更佳一致[23]。兩組患者手術時長基本相同，操作難易度相似，術者可根據(jù)具體情況選擇。此外所有患者術中均保留拮抗肌睫狀血管后未發(fā)現(xiàn)術后眼前節(jié)缺血，這與既往報道在顯微操作及保留睫狀血管等操作后仍有眼前節(jié)缺血的發(fā)生欠一致[12-14，16]，考慮可能由于病例數(shù)較少且所有患者術后使用激素眼液點眼及繼續(xù)服用既往改善循環(huán)藥物相關，在今后的治療中還應謹慎操作，可分期手術或肉毒素內(nèi)直肌注射后手術[24]，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之，兩種治療方案均能有效治療完全性麻痹性內(nèi)斜視，改良部分直肌轉(zhuǎn)位術更利于改善患眼外展受限程度，可用于重度外展神經(jīng)麻痹患者。遺憾的是本研究樣本量較小，無法根據(jù)患者的發(fā)病時間、斜視度數(shù)等給予對應的拮抗肌后退量，其之間量效關系仍需要進一步研究。此外，由于為回顧性研究，未涉及上直肌轉(zhuǎn)位術[25-26]、無肌肉劈開和斷腱的垂直肌腱轉(zhuǎn)位術(Nishida術)[27]，其與直肌聯(lián)結(jié)及改良直肌轉(zhuǎn)位術的臨床療效比較仍需進一步研究。