薛蘭芳，赫天耕

0 引言

當前近視的發(fā)病率呈現出快速增長的趨勢，據推測到2050年全球近視率將達到49.8%，高度近視率達到9.8%[1]。隨著醫(yī)學技術的進步，近視矯治手術也成為一大熱點。后房型有晶狀體眼人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)是目前臨床上常用的有晶狀體眼可植入式人工晶狀體，它的制作材料含有少量純化膠原，相較于丙烯酸酯和硅凝膠生物相容性更高，能較少引起眼內反應，且該手術僅需2.8～3mm的切口，減小了術源性散光。目前ICL植入術的近視矯治范圍可以達到-18D，環(huán)曲面型ICL(toric ICL，TICL)可以實現-6D范圍內散光度數的矯正，遠遠超過準分子激光角膜表面切削術(photorefractive keratectomy，PRK)、飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis，FS-LASIK)、飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)等常見角膜激光手術的矯治范圍，為高度近視患者以及角膜條件不佳的低中度近視患者提供了摘鏡機會。此外中央孔型ICL(V4c ICL)的出現使房水能經瞳孔自然流入前房，且ICL植入術能有效避免術后發(fā)生醫(yī)源性角膜膨隆或圓錐角膜，因此在臨床上受到廣泛關注和歡迎，其安全性和有效性經多年的臨床觀察也已得到驗證[2-4]。尤其在矯正高度近視方面，研究表明ICL植入術效果要優(yōu)于傳統(tǒng)的PRK[5]、FS-LASIK[6]、SMILE手術[7]以及虹膜固定型人工晶狀體[8-9]。然而，術后ICL/TICL的拱高值、中央孔位置以及TICL軸位均可能改變，從而影響手術長期的安全性及效果，因此本文就目前常見的ICL/TICL位置變動的相關因素以及這些變化對術后視覺質量造成的影響進行綜述，以期對術前ICL及TICL的選擇與手術設計提供指引。

1 術后常見的ICL位置變化及其相關因素

1.1中央拱高

1.1.1術后拱高的變化及原因中央拱高是指ICL中央后表面到自然晶狀體前表面的垂直距離，研究表明拱高在250～750μm之間較為理想安全，出現術后并發(fā)癥的幾率更小[10]。然而拱高值并非是固定不變的，Zhang等[11]發(fā)現隨訪時間越長，拱高小于250μm的ICL所占的比例越大，Du等[8]也觀察到拱高值隨著時間有降低的趨勢。眼睛的調節(jié)、環(huán)境亮度的改變、年齡、襻角位置的移動均會使術后拱高發(fā)生變化。有研究表明術后拱高變化是由于瞳孔直徑改變[12-14]，而眼睛調節(jié)和環(huán)境亮度改變均會引起瞳孔直徑變化。Lin等[12]在研究中觀察到術后在-4D和-8D調節(jié)刺激下角膜內皮后表面到自然晶狀體前表面的距離、角膜內皮后表面到ICL前表面的距離、拱高和瞳孔直徑均會變小，這可能是因為調節(jié)狀態(tài)下瞳孔括約肌收縮、瞳孔縮小、虹膜基質繃緊，使ICL向自然晶狀體方向移動；同時因睫狀肌收縮、懸韌帶松弛、自然晶狀體變凸，使睫狀溝的空間變小，推動ICL向虹膜方向移動，這兩方面共同作用使拱高發(fā)生變化。而放松調節(jié)時與上述過程相反，那么調節(jié)和放松狀態(tài)的交替可能使ICL襻角移位，進一步導致拱高改變。此外隨著年齡的增加，高度近視患者晶狀體懸韌帶數量逐漸減少，ICL襻角的支撐受到影響，也可能使ICL拱高降低。這也提示我們若術后觀察到ICL拱高較高，而眼壓不高且患者無明顯不適時，可先不予二次手術而是隨訪觀察，隨著眼睛不斷的調節(jié)放松以及年齡的增長，拱高可能會恢復到正常范圍。

1.1.2拱高值的決定因素術后初期較合適的拱高可以使得隨時間降低后的拱高值仍然在250～750μm內，從而保證該手術長期的安全性。拱高值由多種因素共同決定，根據相關研究來看，ICL直徑[15-17]、自然晶狀體的矢高[15]以及襻角位置[11,18]與拱高關系較為密切。目前ICL直徑的選擇主要依據術前前房深度(anterior chamber depth，ACD)和白到白角膜直徑(white to white，WTW)，也有醫(yī)生將術前睫狀溝到睫狀溝距離(sulcus to sulcus，STS)或者前房角水平間距(horizontal anterior chamber angle distance，ATA)作為參考指標來選擇ICL，而ACD、WTW以及STS[13]、ATA[15]均被證實與術后拱高值相關。除了ICL直徑，自然晶狀體矢高也被證實是拱高的決定因素之一[15]，且該值會隨著患者年齡的增加而增加，這也解釋了為什么Zhao等[19]發(fā)現拱高與年齡呈負相關。另外理想狀態(tài)下，ICL的四個襻角均應落入睫狀溝內，Zhang等[11]卻在其研究中觀察到術后僅21.6%的ICL襻角在睫狀溝內，其余的ICL襻角插入睫狀體、睫狀突以及落在睫狀溝下方的居多，且這些襻角異位的組中拱高合適的ICL所占的比例均小于襻角在睫狀溝內的，提示術后拱高值也與ICL襻角的位置有關。但ICL襻角落位除了與ICL直徑有關外，還與睫狀體本身結構形態(tài)相關。

1.2術后TICL軸位的變化及其風險因素TICL軸位的精確性與術后視覺質量息息相關[20]，有文獻表明術后殘余散光與TICL旋轉度呈正弦關系[21]。在大多數臨床研究中TICL軸位還是較為穩(wěn)定的，據報道術后TICL軸位與設計軸位的偏差在5°以內的占82.1%～90.3%，在10°之內的占72.2%～97.3%[22-24]。但并非所有的TICL在眼內都能保持良好的旋轉穩(wěn)定性，也并非所有的患者可以適應軸位變化引起的視覺質量改變，如Navas等[25]和Zhang等[26]均報告了因TICL術后旋轉角度過大而進行二次手術的案例，因此探究造成TICL術后旋轉的因素就顯得尤為必要。

綜合以往的研究，TICL直徑[23]以及襻角的位置[18]與術后旋轉程度關系較為密切，TICL直徑選擇合適且其襻角均在睫狀溝內得到支撐，拱高合理，則旋轉的機會小。此外TICL預設軸位[23, 27-28]偏離水平軸越遠、TICL球鏡度數[24, 27]越小、柱鏡度數[17]越大，那么術后發(fā)生旋轉的幾率就會越大，研究發(fā)現預設的軸位角度在5°之內較為理想[23, 27]。此外Lee等[29]觀察到TICL僅在術后初期會發(fā)生旋轉，3mo后其軸位幾乎不會再變。

1.3中央孔位置的變化及原因據我們所知，目前并未有研究探究過術后ICL/TICL中央孔位置隨時間的變化，我們猜測術后襻角位置變動以及晶狀體本身旋轉可能會引起其位置改變，但這需要具體的研究來證明。有臨床研究觀察了中央孔中心相對于瞳孔中心和角膜中心的位置。He等[30]發(fā)現術后94.38%的ICL中央孔中心位于瞳孔中心的顳側，其中在瞳孔中心上方和下方所占的比例分別為56.18%和38.2%。另外He等[30]還發(fā)現ICL中央孔中心相較于瞳孔中心更靠近角膜中心，其中在角膜中心上方的ICL為95.51%，位于角膜中心顳側和鼻側的比例相近。Niu等[31]在其研究中還觀察了ICL中央孔中心偏離于角膜幾何中心的距離，結果顯示47.4%的ICL偏離范圍在0.2mm內，98.5%的在0.5mm內，最大偏離距離不超過0.6mm。

2 ICL位置改變對視覺質量的影響

2.1中央拱高和TICL軸位變化對視覺質量的影響通常來講，中央拱高更多地是涉及到手術的安全性，然而Du等[8]發(fā)現術后1a時拱高與總高階像差(higher-order aberration，HOA)相關。關于TICL的軸位偏差與視覺質量之間的聯(lián)系，目前并無相關文獻報導。但Wei等[32]在研究中發(fā)現TICL的環(huán)曲面性是術后光暈發(fā)生頻率、嚴重程度的風險因素，這可能是由于TICL術后旋轉使得軸位改變所致。

2.2中央孔的存在及其偏心對視覺質量的影響Perez-Vives等[33]利用光學分析儀在體外測量V4 ICL和V4c ICL后發(fā)現兩種ICL的像差并無差異，且計算得出的點擴散函數圖像和模擬視網膜圖像也無差別，提示兩種ICL視覺效果相當，中央孔的存在不會引起視覺質量下降，Eppig等[34]的研究結果與此一致。此外Tian等[35]在臨床研究中發(fā)現盡管V4c ICL組的球差和總HOA大于V4 ICL組的，但主觀問卷結果顯示兩組術后視疲勞和光暈的發(fā)生率并無明顯差異。

Perez-Vives等[33]還分別測量了ICL處于中心時、偏心0.3mm及0.6mm時的自身像差，結果顯示彗差隨著偏心距離的增加而增加，且此變化與ICL屈光度和觀測范圍相關，但不同位置ICL的點擴散函數圖像和視網膜圖像并沒有明顯差異。另外盡管在4.5mm觀測范圍內，ICL偏心0.6mm時的總HOA大于其位于中心位時的，但兩者圖像也無差別。Niu等[31]的臨床研究也得出了相同的結論，在其研究中并未發(fā)現0.6mm范圍內的偏心對術后視力、高階像差以及患者主觀感受有明顯影響。

2.3其它影響術后客觀視覺質量的因素有研究表明ICL本身有負球差，且隨其屈光度的增加而增加[33,36-37]，Wan等[38]將研究對象按術前SE分組后分析發(fā)現，僅小于-9D的組別術后球差負值較術前增加，提示球差的變化與術前屈光度相關。對像差影響較大的另一因素是瞳孔直徑，Domínguez-Vicent等[39]發(fā)現ICL自身各項像差值均隨瞳孔范圍的增加而增加。且有臨床研究表明術后眩光癥狀的干擾程度與暗瞳直徑相關[32]，可能是由于在暗環(huán)境下術眼瞳孔直徑超過ICL光學區(qū)直徑，因此在臨床工作中對術前瞳孔明顯偏大的患者可以考慮植入更大光學區(qū)的ICL。此外手術切口大小也會影響像差的改變，較早期的研究表明[36]，利用Hartmann-Shack像差儀測量大切口(3.2～4.5mm)和小切口(<3.2mm)兩組手術前后的像差，發(fā)現兩組的傾斜三葉草像差(Z3-3)均較術前增加，但前者Z3-3增量更大，提示Z3-3增量可能源于手術切口，此外僅大切口組總三葉草像差及總HOA較術前增加，且總三葉草像差變化量及總HOA均與切口長度線性相關。以Kim等[36]研究結果為基礎，Pérez-Vives等[40]在體外實驗中利用自適應光學視覺模擬器補償了不同切口長度的高階像差后觀察發(fā)現，大切口組的調制傳遞函數、斯特列爾比值及所有空間頻率下的對比敏感度均比小切口組的差。但目前在臨床中該手術的切口長度基本在2.8～3.0mm之間，良好構建的透明角膜切口一般不會引起高階像差明顯的改變。

另外在臨床觀察性研究中，Wei等[32]發(fā)現術后6mo時5mm瞳孔范圍內的三葉草像差和總HOA較術前增加，Kamiya等[41]發(fā)現1a時6mm瞳孔范圍的第三階像差(彗差與三葉草像差之和)與總HOA均較術前增加，而Chen等[42]發(fā)現術后3a時6mm瞳孔范圍的正球差較術前減小，三葉草像差增加。結合前面的結論，術后高階像差變化與手術切口設計、ICL/TICL屈光度及瞳孔直徑均有關系，且術后ICL/TICL襻角移位、TICL自身旋轉以及切口不斷的恢復，也可能使不同隨訪時間測得的像差值不同。

3 總結與展望

綜上所述，術后ICL在眼內的位置并非是固定不變的，拱高值會隨時間逐漸降低，并且TICL易在術后初期發(fā)生旋轉，盡管ICL/TICL中央孔位置隨時間的變化尚不明確，但0.6mm范圍內的偏心不會造成視覺質量顯著下降。為保證該手術長期的安全性和有效性，在選擇ICL/TICL時應在ACD和WTW的基礎上將STS、ATA、年齡等指標納入參考范圍，更應著重評估患者的睫狀體和懸韌帶的結構，實現個性化定制，使得植入晶狀體的四個襻角均能落在睫狀溝內且晶體尺寸與眼內空間較為吻合，從而在術中植入時就達到理想的位置，這樣隨時間降低后的拱高值仍能在安全范圍內，并且TICL軸位和晶狀體中央孔位置術后能保持相對穩(wěn)定。

此外，術后拱高與TICL軸位的變化對視覺質量的影響尚不明確，將睫狀體結構形態(tài)與ICL襻角位置納入分析的研究也相對較少，希望在未來的研究中可以繼續(xù)探索這些方面。