陳園園 王饒萍 張利嫻

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，廣東省廣州市 510080

維持性血液透析(MHD)患者的血管通路質(zhì)量直接影響其透析效果和生存質(zhì)量。目前尚無絕對理想的血管通路類型，其中自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是目前臨床首選的MHD患者的血管通路方案[1]。已建立AVF患者的長期治療穩(wěn)定性與患者自身對于AVF的護理密切相關(guān)，已有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥少的患者，其自我護理能力越強[2]。延續(xù)性護理是指通過一系列行動模式設(shè)計，確?；颊咴诓煌瑘龊舷履軌颢@得連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性的照護，通常情況下的場景轉(zhuǎn)換在醫(yī)院和家庭之間[3]。為進一步保障MHD患者的治療長期穩(wěn)定、安全有效，本文中通過系統(tǒng)化培訓(xùn)形式，探究AVF自護培訓(xùn)的更優(yōu)方案，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年6月—2021年6月我院血透中心收治的透析患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)采取AVF血管通路治療[4]；(3)病情穩(wěn)定，每周透析次數(shù)≥2次；(4)患者精神狀態(tài)良好，日常生活可基本自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者預(yù)期生存時間<6個月；(2)攜帶長期靜脈導(dǎo)管；(3)身體殘疾；(4)對于培訓(xùn)內(nèi)容無法理解，不能正常溝通者。采用拆信封法隨機分為觀察組與對照組，各45例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均接受MHD治療，其間透析頻率為2～3/周，血流量200～250ml。對照組采取傳統(tǒng)AVF自護健康宣教模式進行干預(yù)，即：入院后，要求患者以及1名陪護家屬接受MHD治療基礎(chǔ)知識宣講，針對患者的病情進展確定透析方案；對于AVF建立必要性和相關(guān)注意事項予以說明，發(fā)放MHD治療和AVF自護手冊；定期電話回訪患者，保障患者按時接受透析治療。觀察組采取系統(tǒng)化AVF自護培訓(xùn)，具體流程如下：(1)組建系統(tǒng)化AVF自護培訓(xùn)團隊：團隊由AVF護理經(jīng)驗>2年的護理人員組成，主管護師為組長；組內(nèi)首先按照中國血液透析用血管通路專家共識相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行AVF護理技能培訓(xùn)，確保每一位護理人員在對患者指導(dǎo)時標(biāo)準(zhǔn)一致。(2)住院期間培訓(xùn)：①疾病及治療知識培訓(xùn)：患者入院后，根據(jù)患者原發(fā)病進行基礎(chǔ)性疾病知識講解，組織開展MHD治療相關(guān)知識講解，向患者詳細(xì)介紹MHD應(yīng)用場景、必要性和相關(guān)血管通路選擇要求。②AVF側(cè)肢體保健注意項目培訓(xùn)，內(nèi)容包括：適當(dāng)抬高AVF側(cè)肢體，促進局部循環(huán)；AVF側(cè)肢體減少負(fù)重，睡覺時盡量平臥，避免壓迫；保護AVF側(cè)肢體皮膚，每日堅持清洗，預(yù)防感染，避免碰撞，穿著寬松衣物，盡量不在該側(cè)佩戴首飾；每日采取非AVF側(cè)肢體監(jiān)測血壓，確保血壓平穩(wěn)。③培訓(xùn)效果確認(rèn)：住院期間AVF護理主要由護理人員進行操作，每次操作時要求患者和一名家屬在場，當(dāng)護理人員對AVF側(cè)肢體進行相應(yīng)護理操作時，要求患者及其家屬進行學(xué)習(xí)記憶，并在出院前巡視時，要求患者及其家屬進行簡單復(fù)述。(3)出院后：①囑患者隨時注意AVF側(cè)肢體感覺、皮溫、皮膚狀況變化，如有不適，及時來院就診?；颊咴诰蛹易o理時，堅持清潔AVF側(cè)皮膚，每日定時監(jiān)測血壓。②調(diào)整飲食習(xí)慣：維持每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)在1～2g/(kg·d)，熱量攝入在35cal/(kg·d)；攝水量根據(jù)患者原發(fā)病情況調(diào)整，在透析前后進食量盡量控制均衡。③AVF側(cè)肢體功能鍛煉：熱敷AVF側(cè)肢體，2次/d,10min/次；每日使用AVF側(cè)肢體做捏橡皮球運動，3次/d,10min/次，力度適當(dāng)。④每2周電話隨訪患者，確認(rèn)患者居家護理情況；每月末次透析時，確認(rèn)患者AVF側(cè)肢體情況。⑤患者情緒干預(yù)：建立患者群，每個月組織1次群內(nèi)交流活動，開展線上答疑直播，針對患者居家自我護理期間出現(xiàn)的各類情況進行集中答疑。邀請患者進行治療分享，增加其對疾病的理解和自我接納。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自護管理后并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計并比較兩組患者在隨訪6個月期間AVF感染、皮下血腫、瘺管閉塞、高血鉀各項透析并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 AVF自我護理行為能力：應(yīng)用中文版血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為量表(ASBHD-AVF)對干預(yù)前、干預(yù)6個月后患者AVF自我護理能力進行評價。此表由楊淼淼等[5]進行漢化，由2個維度、12個條目組成，按照Likert 5級評分，總分12～60分，得分越高說明其自我護理水平越好。且總分分為3個等級：總分<46分為低水平；46≤總分<51分為中等水平；總分≥51分為高水平。

1.3.3 患者不良情緒評價：采用醫(yī)院焦慮抑郁情緒測量表(HAD)[6]在干預(yù)前、干預(yù)6個月后分別對患者的抑郁、焦慮情緒進行評價。HAD量表包括2個方面，“A”代表焦慮，“D”代表抑郁。一共14個條目，按照Likert 4級評分，分?jǐn)?shù)越高代表患者焦慮抑郁情緒越嚴(yán)重?？偡?～7分代表無抑郁或焦慮；8～10分代表可能或“臨界”抑郁或焦慮；11～20分代表可能有明顯抑郁或焦慮。

2 結(jié)果

2.1 兩組自護管理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪6個月期間，觀察組患者共進行透析2 345例次，對照組患者共進行透析2 352例次。觀察組AVF感染、瘺管閉塞發(fā)生率小于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組皮下血腫、高血鉀發(fā)生率小于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以上并發(fā)癥發(fā)生后均給予對癥治療處理。見表2。

表2 兩組患者自護管理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組AVF自我護理行為能力比較 干預(yù)前，兩組ASBHD-AVF評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后，兩組ASBHD-AVF評分均較同組干預(yù)前提高，且觀察組ASBHD-AVF評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AVF自我護理行為能力比較分)

2.3 兩組不良情緒評價比較 干預(yù)前，兩組HAD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后，兩組HAD評分均較同組干預(yù)前下降，且觀察組HAD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HAD評分比較分)

3 討論

自我護理能力是指個體有意識的通過具體行為對健康狀況進行干預(yù)改善，促進自身健康和功能良好的一種能力[7]。近年來，延續(xù)護理廣泛應(yīng)用于各類慢性病管理中，保障患者在長時間治療過程中，其療效不因外部環(huán)境的轉(zhuǎn)變而發(fā)生較大波動。MHD患者在建立AVF后，通過AVF透析可顯著改善癥狀，但是長期透析穿刺對于AVF側(cè)肢體形成長期慢性刺激，造成該處血管通路阻塞、炎癥反應(yīng)，進而影響患者透析質(zhì)量[8]。本文中觀察組采取系統(tǒng)化AVF自護培訓(xùn)幫助MHD患者建立自我護理意識，增強自我護理能力。干預(yù)6個月后，觀察組AVF感染、瘺管閉塞發(fā)生率明顯低于對照組。此外，兩組患者經(jīng)干預(yù)后，自護能力均得到提升，但觀察組ASBHD-AVF評分顯著高于對照組，說明經(jīng)過系統(tǒng)化AVF自護培訓(xùn)，有助于患者在住院期間積極參與配合AVF護理，在患者出院后，能夠保持對AVF側(cè)肢體較好的照顧，患者的自護能力得到提升，并降低AVF側(cè)肢體相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

部分進行MHD治療的患者常伴有焦慮抑郁情緒，容易引起患者生活質(zhì)量下降[9]。提高患者的自護能力有助于改善其治療效果，幫助患者樹立長期治療的信心。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者HAD評分明顯低于對照組，說明通過系統(tǒng)化AVF自護培訓(xùn)能夠增加患者對疾病的認(rèn)識及主動參與MHD治療過程，幫助患者降低治療期間的心理負(fù)擔(dān)，減輕MHD長期治療的抑郁焦慮情緒。

本文中，部分并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)干預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與納入樣本量較小且干預(yù)隨訪時間有限相關(guān)。后期通過擴大樣本量，延長隨訪時間，可進一步獲得更加客觀的觀察結(jié)果。

綜上所述，系統(tǒng)化AVF自護培訓(xùn)在血透患者延續(xù)性護理中，增強了患者自我護理能力，調(diào)整了患者焦慮抑郁情緒，減少MHD并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。