□ 李濤 LI Tao 王建六 WANG Jian-liu 王天兵 WANG Tian-bing

In order to accelerate the balanced distribution of high-quality medical resources, the development mode of "one hospital with multiple branch hospitals" has become the future development direction of hospitals. In the process of advancing from single hospital to multi-hospitals, we will encounter many problems and puzzles such as homogenization of medical quality,talent reserve, operating cost, information sharing and so on. Our hospital adopted the management mode of combining vertical management with flat management to set the layout and disciplines of Tongzhou branch hospital scientifically. The coordinated development pattern between the main hospital and the branch hospital was formed by implementing a series of measures, such as integrated management of beds, homogeneous management of diagnosis and treatment, administrative department management, standardized financial cost management, improved incentive mechanism and unified information system.

中共中央《關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035 年遠景目標的建議》[1]提出，未來5 年要加快優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局。國務院辦公廳《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18 號)[2]也明確提出，支持部分實力強的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎上，適度建設發(fā)展多院區(qū)。2022 年1 月30 日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則(2021-2025 年)》[3]，首次提出公立醫(yī)院分院區(qū)概念，標志著“一院多區(qū)”正式進入規(guī)范管理和穩(wěn)步發(fā)展時代。

公立醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)的意義

1.公立醫(yī)院整體發(fā)展的需要。很多公立醫(yī)院都建設較早，處于城市較為中心的位置，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，城市建設用地日益緊張，因此在原有位置上進行擴建十分困難，想要發(fā)展壯大唯有通過選址另建新院區(qū)來實現(xiàn)。在不同區(qū)域開設分院區(qū)既可以提高公立醫(yī)院的影響力，同時服務范圍也可以有效擴大。

2.助力公立醫(yī)院優(yōu)質資源配置。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，城鄉(xiāng)社區(qū)處于持續(xù)動態(tài)調整之中，原有公立醫(yī)院的區(qū)位與分布已滿足不了人民群眾的健康需求，多院區(qū)模式可以彌補新建社區(qū)醫(yī)療資源不足問題[4]，有效緩解人民群眾看病難問題。隨著醫(yī)保DRG 政策的逐步深入，以及藥品耗材零差價政策全面實行，醫(yī)院依賴藥品與耗材加成的收入結構導致醫(yī)院可支配收入減少，通過“一院多區(qū)”擴大服務范圍，既可以實現(xiàn)醫(yī)療下沉造福民眾，也可以提高規(guī)模效益，優(yōu)化醫(yī)院收入結構。

3.有效應對突發(fā)事件。在新冠肺炎疫情防控過程中，公立醫(yī)院單院區(qū)床位供給和疾病防治短板充分暴露，多院區(qū)應對疫情的優(yōu)勢得以充分顯現(xiàn)，例如醫(yī)院可利用多院區(qū)進行床位騰挪，實現(xiàn)不同院區(qū)間功能轉換，迅速補齊醫(yī)院公共衛(wèi)生應急體系建設的短板，重塑醫(yī)療服務結構，緩解醫(yī)療健康服務供需矛盾，有效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

4.有利于學科建設及人才梯隊建設?！耙辉憾鄥^(qū)”在提升規(guī)模擴大空間的同時，也為醫(yī)院人才培養(yǎng)搭建了平臺，有利于吸納、培養(yǎng)高端醫(yī)療人才，聚集更多優(yōu)秀專家，為醫(yī)院高質量發(fā)展提供軟硬件環(huán)境[5]。

“一院多區(qū)”管理面臨的問題與困惑

大型公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展存在諸多難點與問題，如缺乏管理制定、學科建設、人才培養(yǎng)、信息系統(tǒng)的整體規(guī)劃；管理層級、權責利劃分等問題，診療資源配置轉換不暢；醫(yī)療質量同質化難度加大，服務流程、人員技術水平存在差異；資金鏈緊張、運營成本增高，成本控制難度加大[6-7]。公立醫(yī)院“一院多區(qū)”建設應是優(yōu)質醫(yī)療資源的均衡配置，而不應是現(xiàn)有醫(yī)療資源的攤薄與稀釋?！耙辉憾鄥^(qū)”尚處于起步階段，各大醫(yī)院仍在實踐中不斷探索[8]。

“一院多區(qū)”的管理實踐

北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)建于1918 年，是集醫(yī)療、教學、科研、管理為一體的現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院擁有西直門、白塔寺及通州三個院區(qū)，白塔寺院區(qū)作為老院區(qū)，與西直門院區(qū)共用醫(yī)療、財務等信息系統(tǒng)，通州院區(qū)于2021 年12 月正式開診，采用緊密型管理模式，與主院區(qū)隸屬同一法人，資產屬于同一醫(yī)院，人財物統(tǒng)一規(guī)劃、配置，醫(yī)、教、研業(yè)務一體化管理。截至2023 年3 月末，通州院區(qū)累計門急診量16 萬余人次，手術量8000 余臺，出院人數(shù)2.6 萬余人次，微創(chuàng)及四級手術占比58.3%。

通州院區(qū)通過近一年的運行，較好地滿足了周邊群眾的就醫(yī)需求，通過與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院建立緊密醫(yī)聯(lián)體，使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉服務落到實處，周邊群眾在家門口就能享受到大型三甲綜合醫(yī)院的服務，形成了良好的口碑與聲譽。同時，通過床位一體化調配，使主院區(qū)床位緊張問題得到緩解。臨床科室實行垂直管理，有效推動了醫(yī)院學科建設與發(fā)展，并利用醫(yī)院優(yōu)勢學科，打造了國家級醫(yī)學中心和省、市重點學科，提升了醫(yī)院的核心競爭力。

1.做好整體布局，明確發(fā)展戰(zhàn)略。醫(yī)院在分院區(qū)建設初期，做好了頂層設計，合理配置醫(yī)療、財務及信息資源等系列工作，分院區(qū)納入醫(yī)院的整體發(fā)展規(guī)劃，科學合理地制定各院區(qū)的功能定位和整體布局。根據(jù)院區(qū)所在區(qū)域特點、服務范圍、患者來源、疾病譜確定不同院區(qū)服務定位，并科學配置臨床診療資源。分析不同院區(qū)學科設置特點、醫(yī)療質量和運行成本，科學制定各院區(qū)運行策略。在功能定位上，醫(yī)院將西直門院區(qū)作為發(fā)展的主戰(zhàn)場，重點建設，全面發(fā)展；通州院區(qū)以“重病房、輕門診”為特點，將短期工作重心放在住院診療上，將主院區(qū)的部分病人分診到通州院區(qū)進行治療。各院區(qū)在人員配備、學科設置、設備購置上實行統(tǒng)籌管理，乙類大中型設備按照各院區(qū)業(yè)務需要配置，甲類大型設備實行全院資源共享。

2.細化學科布局，推動?？茀f(xié)同發(fā)展。在公立醫(yī)院的運營過程中，空間往往成為最終的掣肘。單體多院區(qū)的存在，使空間合理布局，醫(yī)療資源重新調配成為可能。通州院區(qū)開診后，利用空間較為充足的優(yōu)勢，多次接收主院區(qū)因新冠疫情需要隔離救治的病人，以及冬奧閉環(huán)的病人，既滿足了疫情防控的要求，又不影響正常醫(yī)療救治工作。在醫(yī)療資源調配上，醫(yī)院將國家創(chuàng)傷救治中心移至通州院區(qū)發(fā)展，依托通州副中心建設，及京津冀一體化發(fā)展，輻射周圍地區(qū)百姓；將白塔寺院區(qū)的研究型病房移至通州院區(qū)，同時醫(yī)院采用MDT 多學科診療模式，成立由胸外科和呼吸科專家團隊組成的肺癌中心為患者提供服務。除創(chuàng)傷救治中心外，全科醫(yī)學科在通州院區(qū)獨立設置病區(qū)，覆蓋內科大部分常見病病人的救治；婦科、兒科、普外科、骨科等科室分別在通州院區(qū)設立分病區(qū)。通過各院區(qū)學科的合理布局，推動實現(xiàn)各院區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展，發(fā)揮綜合醫(yī)院優(yōu)勢，促進各院區(qū)協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)“1+1 ＞2”的效果。

3.各院區(qū)實行學科共用病區(qū)及床位一體化管理。新建院區(qū)運行初期，面臨就診人數(shù)偏少問題，醫(yī)院根據(jù)患者門診、住院情況配置醫(yī)務人員和診療設備，分層次、分階段逐步開設診療科室，初期設置綜合病區(qū)，將規(guī)模較小、學科特點相近的學科集中在同一病區(qū)開放，便于管理及提高資源利用率。通州院區(qū)開診初期，采用綜合病區(qū)的形式，為學科類型相近的科室(如肝膽外科與胃腸外科，骨關節(jié)科與泌尿外科，全科醫(yī)學科與心內科)設置共用護理單元，以充分利用床位資源。

對于同時在主院區(qū)和新院區(qū)開設病房的科室，實行床位一體化管理。根據(jù)需要住院診治患者的具體情況，提供多種形式的入院服務，統(tǒng)籌提供院前檢查服務，在尊重患者意愿的前提下安排患者在不同院區(qū)診療，實現(xiàn)院區(qū)床位資源共享，有效助力醫(yī)療服務整體效率提升，緩解患者住院難問題[9]。床位一體化管理以最大程度優(yōu)化各院區(qū)床位使用，醫(yī)院對各院區(qū)及病區(qū)床位使用情況進行監(jiān)測，根據(jù)病區(qū)的床位使用率、周轉率等情況，及時對病區(qū)床位進行動態(tài)調整，如骨腫瘤科、乳腺外科等優(yōu)勢學科，將術后需要化療的病人轉至分院區(qū)繼續(xù)診療，骨關節(jié)科將術后需要康復的患者移至分院區(qū)，以幫助主院區(qū)騰出床位收治術前病人，在緩減患者住院難的同時，增加了新開院區(qū)的床位使用率。

4.統(tǒng)一質量管理，推進醫(yī)療同質。評價多院區(qū)能否提供同質化醫(yī)療服務成為衡量多院區(qū)有效管理模式的重要標準之一。只有保障各院區(qū)醫(yī)療質量同質化，才能實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局的醫(yī)改初衷，滿足居民就醫(yī)需求。

確保醫(yī)療同質化，首先要做到人員技術水平的同質。通州院區(qū)采用“以老帶新”的模式，每個科室選派主院區(qū)經(jīng)驗豐富的骨干醫(yī)生和護士帶領經(jīng)過規(guī)范化培訓后的低年資員工共同工作，人員做到相對固定。有研究表明，實現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)療服務同質化不依賴于人員的高流動[10]，頻繁地更換工作地點，反而會使得員工缺少歸屬感。通州院區(qū)按照“二八原則”配置人力資源，其中80%的基本工作人員相對固定，20%的高級技術人才共享，既保障分院區(qū)醫(yī)療質量穩(wěn)定，又可以發(fā)揮高層次人才的指導作用，確保了院區(qū)服務高質量發(fā)展。同時，主院區(qū)科室對分院區(qū)進行垂直管理，任命專職病區(qū)主任負責通州院區(qū)科室工作，使科室管理更為直接，有效提升了管理效率及醫(yī)療質量。

統(tǒng)一各院區(qū)管理制度、診療常規(guī)和醫(yī)療質量考核標準，充分利用信息化實現(xiàn)各院區(qū)信息互聯(lián)互通。信息系統(tǒng)按照科室業(yè)務建立信息平臺，如醫(yī)學影像、檢查檢驗、病理診斷等科室業(yè)務及患者信息在各院區(qū)實現(xiàn)共享，分院區(qū)患者可以享受與主院區(qū)相同的優(yōu)質診療服務。在建立醫(yī)院服務流程過程中，統(tǒng)一各院區(qū)掛號、診療、檢查檢驗、取藥、收費等服務流程；在設備配置上，統(tǒng)籌各院區(qū)設備投入，確保檢查檢驗設備科學配置。通過各院區(qū)同質化管理，實現(xiàn)診療服務及質量同質化。

5.建立人才培養(yǎng)體系，完善激勵與保障機制?？茖W制定醫(yī)院中長期人力資源發(fā)展規(guī)劃，建立一體化人力資源管理平臺和培養(yǎng)機制。在相關部門批復成立通州院區(qū)的初期，醫(yī)院就同步啟動人才培養(yǎng)計劃，分批為醫(yī)院儲備醫(yī)療和管理人才，通過在主院區(qū)系統(tǒng)和規(guī)范化的培訓，使新院區(qū)快速實現(xiàn)業(yè)務運行。至通州院區(qū)正式開診時，醫(yī)院已儲備各類醫(yī)療技術人員約300 名，管理人員20 名，醫(yī)療技術人員已經(jīng)具備豐富的工作經(jīng)驗，滿足新院區(qū)診療業(yè)務開展的要求，管理人員提前參與通州院區(qū)的建設工作，有利于后續(xù)工作的順利開展。

醫(yī)院設置各院區(qū)統(tǒng)一的人員激勵機制，充分調動分院區(qū)工作人員積極性，為患者提供滿意的診療服務。在人員調配方面，優(yōu)先考慮工作人員居住地與工作院區(qū)的距離，尤其在一線醫(yī)護人員的安排上，按照居住地就近原則調配人員，便利醫(yī)院員工工作，以保證工作穩(wěn)定。除業(yè)務專家和骨干外，優(yōu)先招聘、培養(yǎng)分院區(qū)附近工作人員，提高分院區(qū)人員工作效率。

進一步完善分院區(qū)員工工作保障，為在分院區(qū)工作且通勤路程較遠的員工提供住宿與交通補助；鼓勵知名醫(yī)師前往通州院區(qū)出診，適當提高出診專家工作補貼，以保障分院區(qū)診療業(yè)務高質量開展。

6.實行醫(yī)院行政管理大部制。采用垂直管理與扁平化管理相結合的復合型行政管理模式對各院區(qū)進行管理，在通州院區(qū)開診前，醫(yī)院成立通州院區(qū)綜合辦公室，實行合署辦公。該辦公室的人員分屬醫(yī)務、人事、宣傳、設備、基建、總務等不同部門，統(tǒng)籌考慮新院區(qū)建設與管理工作；通州院區(qū)開診后，由醫(yī)院任命分院區(qū)主管院長，負責通州院區(qū)各項工作協(xié)調推進，通州院區(qū)綜合辦公室轉而負責協(xié)調各部門工作，其他行政部門如醫(yī)務處、護理部、感控處、醫(yī)保辦、總務處等設專人進行管理，并接受醫(yī)院管理科室與分院區(qū)主管院長的雙重領導。醫(yī)院各院區(qū)按照統(tǒng)一制度、流程開展工作，實現(xiàn)了一崗多能、一人多責、一人多專，既節(jié)省了人力成本，也提高了工作效率[11]。

7.統(tǒng)一財務管理，規(guī)范成本核算。針對多院區(qū)成本控制難度增加的問題，醫(yī)院建立了覆蓋各院區(qū)的財務管理、人力資源管理、藥品耗材管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了多院區(qū)人財物統(tǒng)一管理。健全資金的預算管理制度，建立相應的預算管理考核機制，各院區(qū)的資金預算納入醫(yī)院整體預算。

醫(yī)院控制成本的關鍵是要加強成本核算規(guī)范性，健全成本控制制度，同時做好資源調配，整合優(yōu)勢資源，實現(xiàn)效益最大化。在多院區(qū)發(fā)展過程中，醫(yī)院可以建立多院區(qū)的資源流轉機制，利用信息化手段及時采集收入和成本，建立統(tǒng)一的物資管理制度，提升醫(yī)院運營效率和效益。憑借多院區(qū)規(guī)模優(yōu)勢提高議價能力，降低設備、藥品、耗材的采購價格。

8.統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)互通。信息化建設在醫(yī)院高質量發(fā)展中具有重要的作用，利用信息化技術，提升多院區(qū)管理的質量與效率，實現(xiàn)醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置與調度，是構建多院區(qū)一體化管理的重中之重。為保證醫(yī)院一體化、同質化管理，必須打通醫(yī)院信息系統(tǒng)在多院區(qū)之間的信息交互，實現(xiàn)跨院區(qū)診療與患者信息實現(xiàn)共享，為醫(yī)院管理與患者診療提供技術保障。

雖然醫(yī)院各院區(qū)建立了同質、一體化的管理體系，但是在運行過程中仍存在不少問題。如新院區(qū)患者了解少，導致就診人數(shù)相對較少，門診就診人員僅能覆蓋周邊地區(qū)，門急診量及門診就診類別有限。此外，通州院區(qū)開診第一年，醫(yī)院為了健康及長遠發(fā)展，在績效激勵上給予了較大的傾斜，院區(qū)正常運營后，如何動態(tài)調整績效激勵政策，使員工留在通州院區(qū)工作的主觀能動性增強的同時，又不造成人員支出占醫(yī)院支出成本的比例過大，也是難點之一。通州院區(qū)地理位置較偏僻，為了滿足員工的工作及日常生活，其配套交通、住宿、生活等設施完善也需要醫(yī)院與當?shù)卣畢f(xié)調解決。

通過醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展實踐，醫(yī)院在做好頂層設計、整合資源，優(yōu)化功能布局的基礎上實現(xiàn)了優(yōu)質醫(yī)療服務向醫(yī)療資源薄弱地區(qū)擴展，以“同質化”“一體化”的管理模式，實現(xiàn)了醫(yī)院多院區(qū)協(xié)同發(fā)展，從而促進了北京市醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，實現(xiàn)城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系協(xié)同發(fā)展，有效滿足了所在區(qū)域人民群眾的醫(yī)療健康服務需求。