丁 劍, 周 俊

(1. 江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)中, 212200;2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是緩慢型進(jìn)展性疾病，發(fā)病率、致死率較高，會(huì)使患者的生活質(zhì)量大幅度降低[1]。COPD易并發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致肺炎發(fā)生，隨著病情進(jìn)展，還可誘發(fā)呼吸功能障礙等一系列并發(fā)癥，甚至危及患者生命[2]?？咕幬镏委熓荂OPD合并肺炎的主要治療手段，但由于該病遷延難愈，長(zhǎng)期用藥會(huì)使病原菌耐藥性增強(qiáng)，降低臨床效果，不利于預(yù)后恢復(fù)[3]。治療前明確病原菌類(lèi)型并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，能避免經(jīng)驗(yàn)性用藥缺陷，使用藥更加規(guī)范合理化，在呼吸道感染性疾病的診療中具有良好的應(yīng)用前景[4-5]。本研究回顧性分析507例COPD合并肺炎患者的痰培養(yǎng)病原菌分布情況及其耐藥性，以期為此類(lèi)患者的藥物治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年12月?lián)P中市人民醫(yī)院收治的507例COPD合并肺炎患者的臨床資料，其中男425例，女82例; 年齡43～94歲，平均(69.13±11.58)歲; 體質(zhì)量指數(shù)19.5～26.8 kg/m2, 平均(23.44±1.53) kg/m2; COPD病程3～12年，平均(6.59±1.42)年; 住院時(shí)間1～29 d, 平均(15.43±5.72) d。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床癥狀、影像資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均符合《2018 KATRD臨床實(shí)踐指南: 慢性阻塞性肺疾病(修訂版)》[6]中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 有呼吸困難加重、痰液黏度升高、肺部濕啰音、咳嗽等臨床癥狀者; ③ X線或CT檢查示肺部有滲出性病灶陰影者; ④ 不明原因發(fā)熱者; ⑤ 無(wú)精神疾病或認(rèn)知功能障礙者; ⑥ 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并免疫功能異常、臟器器質(zhì)性病變者; ② 合并肺部惡性病變者; ③ 對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者; ④ 合并肺栓塞、胸腔積液者; ⑤ 參與本研究前使用其他抗菌藥物治療者。

1.2 材料與方法

1.2.1 儀器和試劑: 細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)[品牌迪爾，型號(hào)DL-96II，注冊(cè)號(hào)粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2400303號(hào)]，生物顯微鏡[品牌尼康，型號(hào)Ci-S，注冊(cè)號(hào)國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第2223834號(hào)]，生物安全柜[品牌博科，注冊(cè)號(hào)國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第3540026號(hào)]，支氣管鏡[品牌奧林巴斯，型號(hào)BF-260, 注冊(cè)號(hào)國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3223051號(hào)]，細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)隨機(jī)體外診斷試劑板(珠海迪爾生物工程有限公司生產(chǎn)，型號(hào)DL-96E試劑板，生產(chǎn)許可證號(hào)粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20030756號(hào))。

1.2.2 痰標(biāo)本采集和病原菌培養(yǎng): 囑患者嚴(yán)格按照痰液提取規(guī)范于入院次日晨起漱口咳出深部痰液，棄去第1口痰液，留取第2口痰液標(biāo)本(合格標(biāo)準(zhǔn): 低倍鏡下白細(xì)胞>25個(gè)/低倍鏡視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍鏡視野，或者鱗狀上皮細(xì)胞∶白細(xì)胞<1∶2.5); 排痰困難者以纖維支氣管鏡輔助排痰，具體操作為經(jīng)鼻腔將纖維支氣管鏡置入至肺部感染區(qū)域，以無(wú)菌毛刷采集呼吸道深處痰液標(biāo)本; 痰少，則霧化吸入生理鹽水誘導(dǎo)排痰。取出合格痰液標(biāo)本后，即刻置于無(wú)菌試管，避免二次感染。將合格痰液標(biāo)本于2 h內(nèi)完成痰液培養(yǎng)，若標(biāo)本在2 h后進(jìn)行痰液培養(yǎng)則需4 ℃保存。病原菌培養(yǎng)依照相關(guān)要求[7]進(jìn)行，于顯微鏡下分離痰液標(biāo)本，將合格標(biāo)本分別接種于血瓊脂平板、巧克力平板，培養(yǎng)箱(37 ℃)培養(yǎng)24 h, 分離、純化疑似病原菌。

1.2.3 藥敏試驗(yàn): 使用微生物藥敏分析儀對(duì)分離病原菌進(jìn)行鑒定，采用K-B瓊脂法實(shí)施藥敏試驗(yàn)。革蘭氏陽(yáng)性菌質(zhì)控菌株為溶血葡萄球菌(ATCC 29970)，革蘭氏陰性菌質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、鮑曼不動(dòng)桿菌(ATCC 17978)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 痰液培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分布情況。② 菌群耐藥性分析: 分析革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性。③ 采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷(mMRC)[8]、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)[9]比較根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥患者與經(jīng)驗(yàn)性用藥患者的呼吸困難程度、生活質(zhì)量。mMRC評(píng)分范圍為0～4分，評(píng)分越高表示呼吸困難越嚴(yán)重; CAT評(píng)分范圍為0～40分，評(píng)分越低表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 痰液培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分布情況

507例COPD合并肺炎患者痰液標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)共分離出152株病原菌: 革蘭氏陽(yáng)性菌13株(8.55%), 包括溶血葡萄球菌9株(5.92%)、其他4株(2.63%); 革蘭氏陰性菌75株(49.34%), 包括銅綠假單胞菌18株(11.84%)、陰溝腸桿菌6株(3.95%)、鮑曼不動(dòng)桿菌7株(4.60%)、肺炎克雷伯菌22株(14.47%)、大腸埃希菌5株(3.29%)、嗜水氣單菌3株(1.98%)、其他14株(9.21%); 真菌64株(42.11%), 包括光滑球擬酵母菌7株(4.60%)、白色假絲酵母菌51株(33.55%)、熱帶假絲酵母菌3株(1.98%)、曲霉菌2株(1.32%)、念珠菌1株(0.66%)。

2.2 痰標(biāo)本中革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

痰標(biāo)本中革蘭氏陰性菌耐藥菌株以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，這3種病原菌對(duì)氨芐西林的耐藥率均高達(dá)100.00%, 且對(duì)頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢吡肟的耐藥率均不低于50.00%, 其中肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星的耐藥率為0%。見(jiàn)表1。

2.3 痰標(biāo)本中主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

痰標(biāo)本中革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥菌株為溶血葡萄球菌，其對(duì)青霉素的耐藥率高達(dá)100.00%, 且對(duì)氨芐西林、克林霉素、苯唑西林、亞胺培南的耐藥率均高于65.00%。見(jiàn)表2。

2.4 經(jīng)驗(yàn)性用藥患者與藥敏分析后用藥患者的mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較

507例患者中，將檢出革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌的88例患者納入藥敏后用藥組(根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥)，另隨機(jī)抽取未檢出病菌的88例患者納入經(jīng)驗(yàn)性用藥組(經(jīng)驗(yàn)性用藥)。治療后，藥敏后用藥組患者mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分均低于經(jīng)驗(yàn)性用藥組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表1 痰標(biāo)本中主要革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表2 痰標(biāo)本中主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表3 2組患者治療后mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較 分

3 討 論

COPD為臨床常見(jiàn)呼吸道疾病，隨著社會(huì)人口老齡化程度加劇，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。COPD發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多與炎癥反應(yīng)、免疫功能、糖皮質(zhì)激素抵抗及應(yīng)激反應(yīng)等因素密切相關(guān)，隨著病情進(jìn)展，可誘發(fā)肺部感染，使氣流受限程度加重，導(dǎo)致痰液濃度升高、呼吸困難，且多伴有咳嗽、喘息等，不僅影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。目前，臨床醫(yī)師治療COPD合并肺炎主要采用抗生素治療方案，但由于患者病情遷延難愈，長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)增強(qiáng)病原菌耐藥性，使耐藥菌株隨之增加，進(jìn)而影響臨床療效。因此，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳的COPD合并肺炎患者，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早明確其病原菌類(lèi)型，并結(jié)合病原菌耐藥性?xún)?yōu)化治療方案，從而減輕患者病情[12]。本研究結(jié)果顯示, 507例COPD合并肺炎患者痰液標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)后共分離出病原菌152株，其中真菌64株、革蘭氏陰性菌75株、革蘭氏陽(yáng)性菌13株，表明真菌、革蘭氏陰性菌是引發(fā)COPD患者肺炎的主要病原菌，故治療時(shí)應(yīng)給予對(duì)真菌、革蘭氏陰性菌敏感度較高的抗菌藥物。賈云利[13]分析難治性哮喘合并肺部感染患者病原菌分布情況發(fā)現(xiàn)，患者的主要病原菌為革蘭氏陽(yáng)性菌。由此可見(jiàn)，誘發(fā)肺炎的病原菌具有多樣性，且肺部感染病原菌分布情況與發(fā)生區(qū)域存在一定關(guān)系。

本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示, COPD合并肺炎患者普遍存在細(xì)菌耐藥現(xiàn)象(以革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥現(xiàn)象最為常見(jiàn))，革蘭氏陽(yáng)性菌僅溶血葡萄球菌出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，其對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)100.00%, 且對(duì)氨芐西林、克林霉素、苯唑西林、亞胺培南的耐藥率均高于65.00%; 革蘭氏陰性菌中耐藥菌株以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，這3種病原菌對(duì)氨芐西林的耐藥率均高達(dá)100.00%, 且對(duì)頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢吡肟的耐藥率均不低于50.00%, 其中肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星無(wú)耐藥現(xiàn)象。王斐等[14]、張毅等[15]指出，肺炎可由多種病原菌相互作用引發(fā)，經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物可導(dǎo)致病原菌異變，產(chǎn)生多重耐藥性，此外由于該病病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期抗菌治療也是病原菌耐藥性升高的主要原因。根據(jù)臨床癥狀、病原菌分布情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，選用敏感性較高的抗菌藥物或聯(lián)用多種高敏感性藥物，能有效提高患者治療效果，緩解病情，降低延期治療或不合理用藥引起的耐藥風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果還顯示，藥敏分析后用藥患者的mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分均低于經(jīng)驗(yàn)性用藥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示預(yù)先對(duì)COPD合并肺炎患者進(jìn)行病原菌耐藥性分析，有助于提升抗菌藥物使用合理性，可促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，提高患者生活質(zhì)量。分析原因，明確病原菌分布情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，能幫助醫(yī)師針對(duì)性使用耐藥性較低的抗生素，使治療方案更加合理，提升病原菌控制效果，減輕病原菌對(duì)呼吸道的損傷，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量。值得注意的是，醫(yī)院必須加強(qiáng)痰標(biāo)本管理，以進(jìn)一步提高痰標(biāo)本合格率: ① 強(qiáng)調(diào)標(biāo)本的重要性，增加科室護(hù)理人員，增設(shè)檢查環(huán)節(jié)，各班人員主動(dòng)巡視并檢查標(biāo)本臺(tái)面，及時(shí)送檢; ② 增設(shè)臺(tái)面單獨(dú)放置標(biāo)本，嚴(yán)格規(guī)范標(biāo)本分類(lèi)，分區(qū)放置，護(hù)工不定時(shí)整理臺(tái)面; ③ 規(guī)范培訓(xùn)制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)競(jìng)賽，進(jìn)行上崗操作考核; ④ 加強(qiáng)病房管理，減少探視，選擇安靜狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行告知，宣教時(shí)提高音量。

綜上所述, COPD合并肺炎患者感染的病原菌以革蘭氏陰性菌和真菌為主，且不同病原菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性明顯不同。對(duì)患者痰液標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，能指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，從而有助于改善患者呼吸功能和生活質(zhì)量。