劉 靜 張真穩(wěn)

1 大連醫(yī)科大學(xué),遼寧省大連市 116044;2 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

妊娠期相關(guān)的甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)中,除了常見的Graves病外,還有一部分為妊娠期一過性甲狀腺毒癥(Gestational transient thyrotoxicosis,GTT)。據(jù)相關(guān)報(bào)道,約一半的妊娠劇吐患者可出現(xiàn)GTT,但一般癥狀較輕微,無須特殊治療。而GTT合并嚴(yán)重肝功能異常的患者很容易被誤診為Graves病。本研究報(bào)道以甲亢危象前期為主要癥狀的GTT,并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)回顧。

1 病例資料

患者女,30歲,因“心慌、胸悶 1 周,加重伴手抖2d”入院。2020年3月4日于外院就診,未予特殊處理。2020年3月10日患者自覺心慌胸悶加重,伴手抖,無怕熱多汗,無煩躁不安,遂于我院門診就診,查甲狀腺功能：促甲狀腺激素(TSH)<0.005 0mIU/L、游離甲狀腺素(FT4)>100.0pmol/L、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)36.90pmol/L;甲狀腺彩超：甲狀腺回聲稍粗;心電圖：竇性心動(dòng)過速。既往史無特殊。查體：體溫 36.5℃,心率 156次/min,皮膚潮熱,雙眼無突出,Stellwag 征(-),Von Grafe 征(-),Joffory 征(-),Mobius 征(-),甲狀腺Ⅰ度腫大,質(zhì)軟,無壓痛,可聞及吹風(fēng)樣血管雜音,雙側(cè)脛前無黏液性水腫,手抖征(+)。輔助檢查：甲狀腺功能：TSH<0.005 0mIU/L(正常值0.27～4.2mIU/L)、FT336.90pmol/L(正常值3.1～6.8pmol/L)、FT4>100.0pmol/L(正常值12～22pmol/L),TPOAb、TGAb、TRAb 均為陰性;β絨毛膜促性腺激素(βhCG)>10 000.0mIU/ml,大生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)1 146.00U/L(正常值9～50U/L)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)603.00U/L(正常值15～40U/L);甲狀腺彩超：甲狀腺回聲稍粗。治療：(孕10周+1d)予以普萘洛爾片10mg tid 控制心率,五酯膠囊 22.5mg tid改善肝功能及糾正水電解質(zhì)代謝紊亂等對(duì)癥治療。入院第4天,與患者充分溝通后行清宮術(shù),術(shù)后患者甲狀腺功能、肝功能及βhCG均明顯下降并在短期內(nèi)快速恢復(fù)正常?；颊咴诮酉聛?年隨診中未出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀,甲狀腺功能、肝功能也均處于正常范圍。2021年2月患者再次懷孕,懷孕8周復(fù)診,甲狀腺功能及肝功能出現(xiàn)異常,伴劇烈嘔吐癥狀,但在隨診中指導(dǎo)患者注意積極補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療,患者甲狀腺功能、肝功能指標(biāo)異常程度較上次均明顯減輕。

2 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)好發(fā)于育齡期女性。妊娠期甲亢總體患病率為1%,其中臨床甲亢占40%,亞臨床甲亢占60%[1]。在妊娠期甲亢中,Graves病(包括妊娠前和妊娠期新發(fā)的 Grave病)占85%;GTT所致 hCG 相關(guān)性甲亢占10%[2]。據(jù)相關(guān)報(bào)道,30%～60%的妊娠劇吐患者可出現(xiàn)GTT[3]。妊娠劇吐引起的GTT通常與hCG升高有關(guān)[4]。正常情況下,GTT患者甲狀腺功能在孕14～20周內(nèi)自行恢復(fù)正常,隨著妊娠劇吐的緩解而好轉(zhuǎn),無須特殊治療,合并出現(xiàn)肝功能異常的病例常見,但像本例患者如此嚴(yán)重的肝功能異常較少見。

在臨床中,早期及時(shí)鑒別妊娠合并甲亢和GTT尤為重要。目前臨床上主要常用甲狀腺高代謝癥狀及TSH受體抗體(TRAb)來鑒別。因?yàn)閺谋举|(zhì)上講,GTT是發(fā)生在正常妊娠中的非自身免疫性一過性甲亢,這是與GD的區(qū)別;故GTT患者TRAb不升高。因此,當(dāng)診斷不明確時(shí),應(yīng)檢測(cè)TRAb水平。Kü?ükler FK等[5],發(fā)現(xiàn)GTT孕婦的維生素D水平低于正常甲狀腺妊娠的孕婦,可進(jìn)一步研究來評(píng)估維生素D對(duì)GTT的作用。而Yoshihara A等[6]發(fā)現(xiàn),活動(dòng)期GD患者FT3/FT4比值明顯高于GTT組,是一個(gè)較好的分化指標(biāo)。而在Zuhur SS等[7]的研究中發(fā)現(xiàn),彩色多普勒超聲測(cè)量甲狀腺下動(dòng)脈血流速度初始診斷試驗(yàn)不及TRAb水平對(duì)妊娠期這兩種不同疾病的鑒別診斷。GTT的嚴(yán)重程度與血清hCG水平有關(guān)[8]。Lockwood等人報(bào)道稱,hCG濃度高于40萬IU/L會(huì)降低TSH水平,而hCG高于20萬IU/L的大多數(shù)患者沒有明顯的甲亢癥狀[9]。

在本例中,患者有心慌手抖等高代謝癥候群,FT3、FT4高于正常值數(shù)十倍,TSH低于最低比較值,加之ALT、AST高于正常值數(shù)百倍,根據(jù)Burch等[10]提出的以半定量為基礎(chǔ)的甲亢危象臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)來看,該患者屬于甲狀腺危象前期,常易誤診為妊娠合并 Graves病。綜合本例患者：(1)TPOAb、TGAb、TRAb 均為陰性;(2)患者在未使用抗甲狀腺藥物治療,僅在對(duì)癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)快速恢復(fù);(3)在對(duì)癥治療后,隨著 hCG 水平下降,甲狀腺功能及肝功能迅速恢復(fù)正常;(4)既往無甲亢病史。綜上,考慮患者為以甲亢危象前期為首要癥狀的GTT,考慮患者重度肝功能異常主要與嚴(yán)重甲狀腺毒癥引起急性肝細(xì)胞損傷有關(guān)。

妊娠期肝功能異常原因較多,在妊娠期不同階段亦有所不同。妊娠早期以妊娠劇吐所致肝功能異常為主[11]。有研究顯示,大約50%的妊娠劇吐會(huì)引起肝功能異常,但通常不超過正常值上限的4 倍或 300U/L[12-13]。該患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常可能是由于妊娠劇吐患者本身體內(nèi)存在過高的雌激素及高HCG水平加重肝臟負(fù)擔(dān),加之長(zhǎng)期能量攝入不足及(或)劇烈嘔吐導(dǎo)致妊娠期能量消耗過多,引起轉(zhuǎn)氨酶異常升高[14]。

而GTT 一般以對(duì)癥治療為主,糾正水及電解質(zhì)代謝紊亂,不主張?jiān)缙谑褂肁TD治療。妊娠早期使用ATD可能增加胎兒出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn),在以往使用ATD治療GTT的病例中,產(chǎn)科結(jié)局并未得到明顯改善。該患者在第2次妊娠時(shí)注意積極補(bǔ)液及對(duì)癥治療,預(yù)后良好。

由此病例可得經(jīng)驗(yàn)：因妊娠劇吐誘發(fā)GTT,進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重肝功能損害,病情兇險(xiǎn),若未及時(shí)診斷和治療,可能引起妊娠不良事件。該患者在肝功能較正常值升高百倍情況下,在終止妊娠及糾正水電解質(zhì)代謝紊亂、控制心率等對(duì)癥治療后,肝功能在短期內(nèi)恢復(fù)正常。早期鑒別GTT與妊娠合并Graves病對(duì)治療及預(yù)后至關(guān)重要。故以后在臨床中應(yīng)該對(duì)有可能導(dǎo)致GTT的患者常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能并進(jìn)行隨訪。