王擴(kuò)杰 陳春雷

1 廣東醫(yī)科大學(xué),廣東省湛江市 524000;2 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科

切口疝是腹部外科手術(shù)常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥,發(fā)生率為5%～30.5%[1-2],切口疝的推薦治療方法為手術(shù)治療,對(duì)巨大切口疝的治療除單純處理疝囊外,仍需關(guān)注避免腹腔內(nèi)高壓的產(chǎn)生,對(duì)于巨大切口疝的治療,需要系統(tǒng)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備,目前仍無(wú)首選的手術(shù)方式。

1 定義

切口疝是由于原腹壁手術(shù)切口術(shù)后筋膜和(或)肌層未能完全愈合,在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝。巨大切口疝的定義為腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%(不論其腹壁缺損最大徑為多少)[3]。相對(duì)于一般切口疝僅靠查體或彩超檢查不同,為進(jìn)一步測(cè)量疝囊體積、腹腔內(nèi)體積等,巨大切口疝推薦常規(guī)應(yīng)用CT或MRI作為術(shù)前評(píng)估,有助于臨床決策。

2 腹腔內(nèi)高壓

腹內(nèi)壓是由腹壁肌肉與腹腔內(nèi)臟器共同形成的隱藏于腹腔內(nèi)的穩(wěn)態(tài)壓力,膀胱內(nèi)測(cè)壓是測(cè)量腹內(nèi)壓的推薦方法。成人正常生理狀態(tài)下腹內(nèi)壓為0～5mmHg(1mmHg=0.133kPa),肥胖患者的腹內(nèi)壓可達(dá)10～15mmHg。腹腔內(nèi)高壓(Intra-abdominal hypertension,IAH)是指成人腹內(nèi)壓>12mmHg,兒童>10mmHg。根據(jù)腹腔內(nèi)壓力大小,IAH可分為：Ⅰ級(jí)：腹內(nèi)壓12～15mmHg;Ⅱ級(jí)：腹內(nèi)壓 16～20mmHg;Ⅲ級(jí)：腹內(nèi)壓 21～25mmHg;Ⅳ級(jí)：腹內(nèi)壓 >25mmHg[4]。腹腔間隔室綜合征 (Abdominal compartment syndrome,ACS)定義為腹腔內(nèi)高壓>20mmHg,伴或不伴腹腔內(nèi)灌注壓<60mmHg,合并單個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭。ACS是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,以腹內(nèi)高壓、呼吸、循環(huán)及泌尿系統(tǒng)功能障礙為特征,嚴(yán)重可危及生命。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 術(shù)前漸進(jìn)性氣腹 早在1947年,Moreno[5]便將術(shù)前漸進(jìn)性氣腹技術(shù)應(yīng)用于巨大切口疝患者的術(shù)前準(zhǔn)備,隨后漸進(jìn)性氣腹便作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便、安全的技術(shù)廣泛用于在巨大疝患者的治療中。該項(xiàng)技術(shù)自發(fā)表以來(lái),便經(jīng)過(guò)多次改進(jìn),如單一穿刺、彩超引導(dǎo)、中心靜脈導(dǎo)管穿刺及皮下輸液港植入等,穿刺點(diǎn)多位于左季肋部,所使用的氣體多為二氧化碳、氮?dú)?、空?多數(shù)研究中將空氣作為注射氣體[6]。首次穿刺成功并注入氣體后,需行腹部立臥位片檢查,明確氣體進(jìn)入腹腔方可進(jìn)行后續(xù)治療。每次注射氣體量多在200～1 100ml之間,間隔期多為0.5～2.7d,維持天數(shù)為10～21d。術(shù)前漸進(jìn)性氣腹常見(jiàn)并發(fā)癥有肩部、腹部疼痛,皮下氣腫、呼吸困難等,大多可通過(guò)減少打氣量得到緩解,罕見(jiàn)的并發(fā)癥為深靜脈血栓,可能與長(zhǎng)期臥床、注射大劑量氣體時(shí)導(dǎo)致靜脈受壓有關(guān)[7]。術(shù)前漸進(jìn)性氣腹通過(guò)多次往腹腔內(nèi)注入氣體,人為緩慢地增加腹腔內(nèi)容積,提高腹壁肌肉順應(yīng)性,使得疝囊內(nèi)的疝內(nèi)容物粘連松解,部分回納腹腔,減少了術(shù)中粘連分解時(shí)間,同時(shí)漸進(jìn)性氣腹使得膈肌回抬,提高患者心肺耐受程度,為完全回納疝囊內(nèi)容物提供了可能,首次置管并復(fù)查明確氣體進(jìn)入腹腔后,患者可出院回家自行操作,有效減低住院費(fèi)用,且并發(fā)癥多為輕微,是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、安全的操作技術(shù)。

3.2 組織擴(kuò)張器技術(shù) 組織擴(kuò)張器放置的位置多位于皮下、少數(shù)放置于腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間、腹橫肌后,通過(guò)擴(kuò)張皮膚與皮下肌筋膜組織,進(jìn)而達(dá)到擴(kuò)張腹壁的目的。Carr等[8]通過(guò)將組織擴(kuò)張器放置于皮下組織與筋膜之間,每周注射生理鹽水120～200ml,持續(xù)6周,使患側(cè)皮膚達(dá)到腹中線,3例巨大疝患者均達(dá)到關(guān)閉腹腔的目的。組織擴(kuò)張器技術(shù)的主要并發(fā)癥有術(shù)后感染、蜂窩織炎、膿腫、切口裂開(kāi)等,該項(xiàng)技術(shù)可有效增加皮膚面積,有助于疝修補(bǔ),但由于該項(xiàng)技術(shù)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn),使得補(bǔ)片的使用受到限制,目前組織擴(kuò)張器用于復(fù)雜腹壁疝及巨大疝的輔助治療尚無(wú)明確的共識(shí),其適應(yīng)證、操作標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥仍需要更多的臨床證據(jù)。

3.3 化學(xué)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù) 化學(xué)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)為通過(guò)超聲引導(dǎo)下在側(cè)腹壁肌層(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌)內(nèi)注射A型肉毒素(Botulinum toxin A,BTA),使得腹壁肌肉可逆性、弛緩性麻痹,擴(kuò)張腹壁容積,達(dá)到修補(bǔ)的目的。目前對(duì)于A型肉毒素劑量及注射位置仍未有明確的標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)外主流的注射方式主要有2種(6點(diǎn)法及10點(diǎn)法),使用超聲引導(dǎo)分別在穿刺點(diǎn)位置依次向腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌注射A型肉毒素,6點(diǎn)法為在兩側(cè)腋前線位置,肋弓下緣到髂前上棘之間,選取3個(gè)等距離注射點(diǎn),注射A型肉毒素總量為300U;10點(diǎn)法為在兩側(cè)鎖骨中線與腋前線,肋弓下緣到髂前上棘之間選取3個(gè)等距離注射點(diǎn),再在腋中線肋弓下緣到髂前上棘之間選取2個(gè)等距離注射點(diǎn),注射A型肉毒素總量為500U。一項(xiàng)薈萃分析[9]指出,術(shù)前4周行BTA預(yù)處理,可使腹壁一側(cè)伸長(zhǎng)3.2cm (95%CI：2.0～4.3,I2=0%,P<0.001);6.3cm的總伸長(zhǎng)率,且疝囊最大橫徑也有不同程度縮小。A型肉毒素注射主要并發(fā)癥為腹脹、咳嗽無(wú)力及背部疼痛,但均無(wú)須特殊處理。A型肉毒素注射可在延長(zhǎng)腹壁肌肉長(zhǎng)度的同時(shí),有效降低腹內(nèi)壓的增加,便于手術(shù)疝修補(bǔ);且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),即2～3個(gè)月,有助于患者術(shù)后切口愈合,避免切口裂開(kāi)等風(fēng)險(xiǎn),是一項(xiàng)安全、簡(jiǎn)便、有效的技術(shù),常用于巨大切口疝修補(bǔ)的術(shù)前準(zhǔn)備。近年來(lái),研究表明,A型肉毒素聯(lián)合術(shù)前漸進(jìn)性氣腹在巨大疝治療可減小疝囊最大橫徑,并可降低疝囊/腹腔容積比,有利于疝內(nèi)容物重新回納腹腔[10]。

4 手術(shù)治療

4.1 腹壁切口疝推薦的補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 根據(jù)補(bǔ)片的種類(lèi)不同,可分為合成補(bǔ)片和生物補(bǔ)片。根據(jù)補(bǔ)片在腹壁間放置位置的不同,可分為：(1)腹壁肌肉前放置(onlay);(2)腹壁缺損間放置修補(bǔ)法(Inlay);(3)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay);(4)腹膜腔內(nèi)放置(IPOM或underlay)。缺損間(Inlay)修補(bǔ)和肌筋膜前(Onlay)修補(bǔ)由于其較高的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥率,近年來(lái)在臨床應(yīng)用中較少,取而代之的,肌后(Sublay)修補(bǔ)與腹膜前修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)為補(bǔ)片置于肌后腹膜前方,在腹內(nèi)壓作用下補(bǔ)片緊貼肌肉,血管豐富的結(jié)締組織可長(zhǎng)入并與其融合,使補(bǔ)片在腹壁永久性固定而加固腹壁。開(kāi)放修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以onlay和sublay方法修補(bǔ)。腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以IPOM或underlay方法。一項(xiàng)薈萃分析[11]提示,sublay補(bǔ)片放置相較于onlay、inlay及underlay,其手術(shù)復(fù)發(fā)率及手術(shù)部位感染率最低,指出腹壁肌后(腹膜前)放置(sublay)或許是理想的補(bǔ)片放置區(qū)域。

4.2 主動(dòng)減容的修補(bǔ)術(shù) 主動(dòng)減容即手術(shù)切除存在于疝囊腔內(nèi)粘連的大網(wǎng)膜及腸管組織,可避免分離粘連組織所導(dǎo)致術(shù)后水腫、炎性滲出,同時(shí),也可以減少大量疝囊腔內(nèi)的內(nèi)容物還納回腹腔,避免腹腔內(nèi)高壓的形成。然而,目前對(duì)于切除腸管及網(wǎng)膜組織的多少,暫無(wú)明確的規(guī)定,阿不都外里等[12]根據(jù)患者術(shù)前CT測(cè)量疝囊容積與腹腔容積比,以小腸基本長(zhǎng)度為基準(zhǔn)(約600cm為100%),以粘連的小腸為中心,切除小腸長(zhǎng)度=(容積比-15%)×600cm來(lái)計(jì)算并切除小腸及其系膜[12],并使用直線型切割閉合器行斷端腸管側(cè)側(cè)吻合,6例患者術(shù)后無(wú)1例發(fā)生IAH或ACS。主動(dòng)減容切除腸管,使得一類(lèi)手術(shù)切口升級(jí)為二類(lèi)手術(shù)切口,增加感染的風(fēng)險(xiǎn),故術(shù)中需更為嚴(yán)格的無(wú)菌操作,不可否認(rèn)的,主動(dòng)減容手術(shù)對(duì)于一些特定的巨大腹壁疝(如疝囊粘連嚴(yán)重,病史較長(zhǎng)使得腹腔容積減少、病態(tài)肥胖的患者),切除疝囊內(nèi)的部分腸管及網(wǎng)膜,可有效降低腹腔內(nèi)高壓的發(fā)生。但目前主動(dòng)減容的適應(yīng)證、切除疝內(nèi)容物的多少仍沒(méi)有明確的規(guī)定,其有效性及安全性仍需多中心、大樣本的前瞻性研究。

4.3 擴(kuò)張腹壁的修補(bǔ)

4.3.1 組織結(jié)構(gòu)分離術(shù)：20世紀(jì)90年代,Ramirez等[13]便通過(guò)解剖10具新鮮尸體發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)腹外斜肌與腹直肌后鞘的松解,可以實(shí)現(xiàn)一側(cè)腹部在上腹部水平、臍水平、恥骨上水平分別向腹中線推進(jìn)5cm、10cm、3cm,并將這一技術(shù)用于對(duì)11名腹壁缺損病人的修復(fù)重建,均無(wú)腹壁疝的形成。隨后,組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(Component separation technique,CST)便廣泛用于疝修補(bǔ)領(lǐng)域。隨之該項(xiàng)技術(shù)的不斷推進(jìn),根據(jù)入路的不同,可分為前入路CST(傳統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)與內(nèi)鏡下組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)Endoscopic component separation technique,ECST)及后入路CST(腹橫肌松解技術(shù),Transversus abdominis release,TAR)。

傳統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)人工分離出了腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌間的無(wú)血管平面,并主動(dòng)將腹壁肌群進(jìn)行分離并滑行,使得腹壁肌群失去原有解剖結(jié)構(gòu),肌群變薄,層次減少,故傳統(tǒng)CST具有較高的疝復(fù)發(fā)率,因此CST聯(lián)合onlay 補(bǔ)片修補(bǔ)成了常用的手術(shù)方式。腹壁由腹壁上動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈供血,傳統(tǒng)CST易損傷腹壁穿支血管,導(dǎo)致腹壁脂肪液化、切口愈合緩慢甚至皮瓣壞死等并發(fā)癥。多年來(lái),疝外科醫(yī)師一直努力于降低CST切口并發(fā)癥的發(fā)生率。Saulis等[14]提出保留臍周腹直肌穿支血管,通過(guò)在上腹部及恥骨上沿臍周腹直肌外側(cè)形成隧道行CST,可有效降低淺表傷口并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái),有文獻(xiàn)指出[15],CST術(shù)中使用吲哚菁綠熒光血管造影(ICG-Fluorescence Angiography)可有助于觀察切口血運(yùn)情況,對(duì)灌注不足的切緣進(jìn)行切除,可有效降低傷口裂開(kāi)的發(fā)生率。Rosen等[16]提出內(nèi)鏡組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù),通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物豬進(jìn)行內(nèi)鏡下組織結(jié)構(gòu)分離,可在不破壞腹壁穿支血管的情況下松解腹外斜肌,關(guān)閉腹腔,與開(kāi)放手術(shù)相比,臍上方腹壁延展相差不大(ECST組：3.9cm VS CST組：4.4cm),且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,證實(shí)了該技術(shù)的可行性。一項(xiàng)囊括3 055例患者的薈萃分析[17]指出,ECST的總傷口并發(fā)癥發(fā)生率(20.6%)低于傳統(tǒng)CST(34.6%)。Palmer等[18]在研究中指出,263次手術(shù)中,行CST手術(shù)(206/263)的患者中手術(shù)部位感染的發(fā)生率為8.2%,而行ECST的患者(55/263)手術(shù)部位感染的發(fā)生率僅為1.8%。因此,ECST已成為主流CST術(shù)式。傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)分離技術(shù)可實(shí)現(xiàn)臍水平疝囊橫徑最大20cm的修補(bǔ),充分滿足大部分巨大切口疝的修補(bǔ)需求,由于傳統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)需行廣泛腹壁皮下組織分離,容易損傷腹壁穿支血管,導(dǎo)致術(shù)后傷口血清腫、脂肪液化、感染、死等術(shù)后并發(fā)癥,內(nèi)鏡下組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)因?qū)Ω贡诖┲а艿膿p傷較小,術(shù)后切口并發(fā)癥少,更受臨床醫(yī)生青睞。但無(wú)論是CST還是ECST,由于其原理基本一致,對(duì)于前腹壁中央?yún)^(qū)的疝修補(bǔ)效果明顯,但對(duì)側(cè)腹壁的巨大切口疝卻束手無(wú)策。

4.3.2 后入路組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)—腹橫肌松解技術(shù)(TAR)：2012年,Novitsky等[19]首次實(shí)施并報(bào)道了腹橫肌松解技術(shù),該技術(shù)通過(guò)對(duì)腹橫肌的離斷并松解,通過(guò)在腹橫肌及腹膜前間隙分離,可實(shí)現(xiàn)一側(cè)腹壁向腹中線推進(jìn)8～12cm,且TAR未對(duì)腹壁皮瓣進(jìn)行分離,未損傷腹直肌的穿支血管,故其手術(shù)切口并發(fā)癥率較CST低[20]。Cornette等[21]對(duì)36個(gè)行組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)的臨床隊(duì)列研究分析,并分為開(kāi)放前入路組(OAA)、腔鏡前入路組(LAA)、保留臍周腹直肌穿支血管組(PPA)及腹橫肌松解組(TAR),結(jié)果表明,TAR組復(fù)發(fā)率最低,為5.25%,復(fù)發(fā)率最高為11.9% (OAA)、其次為7.02% (LAA)和6.47% (PPA)。腹橫肌松解技術(shù)通過(guò)對(duì)腹橫肌的松解并離斷,所分離的間隙上可達(dá)劍突下胸骨后間隙,側(cè)方可達(dá)腰大肌,向下可達(dá)Retzius間隙,使用sublay補(bǔ)片修補(bǔ)幾乎可對(duì)整個(gè)內(nèi)臟囊進(jìn)行修補(bǔ)。故與傳統(tǒng)CST相比,TAR可對(duì)非腹壁中央?yún)^(qū)域的切口疝進(jìn)行修補(bǔ),適應(yīng)證更廣,且切口并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低,但TAR技術(shù)相對(duì)復(fù)雜,難度較大,需由經(jīng)驗(yàn)豐富的疝外科醫(yī)師實(shí)施。近年來(lái),有報(bào)道[22]指出,機(jī)器人輔助TAR技術(shù)(r-TAR)與TAR相比,手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng),但并發(fā)癥發(fā)生率低,且可縮短住院時(shí)間,r-TAR作為一項(xiàng)新的技術(shù),具有較好的發(fā)展前景,但相關(guān)研究報(bào)道不多,仍需大樣本、長(zhǎng)期的臨床證據(jù)支持。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著外科手術(shù)的不斷開(kāi)展,切口疝的病例也不斷增加,巨大切口疝在臨床中并非罕見(jiàn),針對(duì)巨大切口疝可能導(dǎo)致的腹腔內(nèi)高壓,國(guó)內(nèi)外醫(yī)師均提出了有效的解決方案,術(shù)前漸進(jìn)性氣腹聯(lián)合A型肉毒素進(jìn)行術(shù)前處理可在縮小疝囊最大橫徑的同時(shí),縮小疝囊/腹腔容積比,是目前較好的術(shù)前準(zhǔn)備。巨大切口疝的治療仍無(wú)首選的手術(shù)方案,主動(dòng)減容手術(shù)因?qū)φＤc管進(jìn)行切除,需嚴(yán)格把握指征及適用人群,目前更被國(guó)內(nèi)外主流所接受的是增加腹腔內(nèi)容積的組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)聯(lián)合補(bǔ)片修補(bǔ),腹橫肌松解技術(shù)(TAR)因手術(shù)適應(yīng)證更廣、手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率低更受臨床醫(yī)生青睞,但操作難度較大,機(jī)器人輔助TAR技術(shù)可多角度、更自如地進(jìn)行操作,術(shù)后并發(fā)癥率低,且可縮短住院時(shí)間,或成為日后巨大切口疝治療的主流選擇。