趙 捷，趙 明，裴 卉，李 浩

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3. 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）作為漸進(jìn)性神經(jīng)退行性疾病，是癡呆最常見的一種亞型，占全部癡呆類型的60%～80%[1-2]。AD 又稱老年癡呆或老年認(rèn)知障礙，起病隱匿，進(jìn)行性發(fā)展，是不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[3]。其臨床表現(xiàn)根據(jù)輕重緩急不同分為沉默寡言、記憶力降低、神情淡漠、苦笑無常等[4-7]。隨著人口老齡化的不斷加重，AD 已成為世界性難題。相關(guān)研究顯示，截至2020 年，我國60 歲以上老年人群中約有983 萬AD 患者[8]；至2050 年，我國AD 患病人數(shù)將達(dá)到3 003 萬[9]。由于其高致殘率、高死亡率的特點，AD 已經(jīng)成為除心血管疾病、腫瘤之外的最嚴(yán)重疾病和死亡原因[10]，對患者的正常生活及家庭造成嚴(yán)重影響[11]，疾病負(fù)擔(dān)較重，已成為嚴(yán)重的社會問題。目前，西醫(yī)在AD 的治療手段、可選藥物及療效等方面均具有局限性，而中醫(yī)藥則在改善AD 患者神經(jīng)功能缺損、延緩癡呆進(jìn)展等方面體現(xiàn)出一定優(yōu)勢[12]。

AD 屬中醫(yī)“善忘”“癡呆”“呆病”等范疇，以神志異常為主要癥狀表現(xiàn)。《靈樞·本神》篇中曾對“神”及相關(guān)概念進(jìn)行過詳細(xì)論述并將其分屬五臟，即神志系統(tǒng)的生理功能及病理變化由五臟所主。根據(jù)原文內(nèi)容可知，“心、脾、腎”三臟的功能在五臟對神志系統(tǒng)的調(diào)控中發(fā)揮主導(dǎo)作用，且三者之間關(guān)系密切、相互影響，構(gòu)成對于神志活動具有主宰作用的“心-脾-腎”軸。本文基于“心-脾-腎”軸理論，對AD 發(fā)病機(jī)制、用藥思路等進(jìn)行深入探究，以期為系統(tǒng)診治AD提供思路。

1 《靈樞·本神》原文淺析

《靈樞·本神》對神志系統(tǒng)相關(guān)定義進(jìn)行了詳細(xì)描述，書中載之：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”。

首先，文中對于心進(jìn)行論述，將其定義為“所以任物者”，《類經(jīng)·本神》將其解釋為“心為君主之官，統(tǒng)神靈而參天地，故萬物皆其所任?！币虼?，心之“任物”功能可以概括為心以君主之能主宰五臟六腑、四肢百骸、肌膚官竅，使其各司其職、感受自然萬物并形成視聽嗅味觸等不同感覺，然后復(fù)傳于心，為“君主之官”在神志系統(tǒng)中的作用形式。其次，內(nèi)經(jīng)對“意”和“志”分別進(jìn)行了定義，意為“心有所憶”，志為“意之所存”?！皯洝狈斌w字寫作“憶”，即心中存有“所意之事”，為思考、記憶、回想之義。“憶”的結(jié)果為“意”，即心在感知世界萬物并進(jìn)行思考后形成的意識和思想。當(dāng)“意”形成之后，機(jī)體便會對其進(jìn)行選擇和處理，能夠被保存的便成為“志”，即意識和思想中較為固定、不易更改和遺忘的部分。到此為止，神志系統(tǒng)對于外界事物的認(rèn)識活動基本完成，之后便應(yīng)當(dāng)運用所形成的認(rèn)識對外界環(huán)境做出反應(yīng)。

“思”者，“因志而存變”者也。在感知外界事物的過程中，由“意”所形成的“志”具有局限性和碎片性，往往只針對某一事物的某一方面，難以對大千世界形成全面而系統(tǒng)的認(rèn)識。因此，只有將所形成的志進(jìn)行整合和梳理，再通過反復(fù)不斷地實踐加以驗證和調(diào)整，使之能夠應(yīng)對各種不同的變化，才可以稱之為完整的、能夠指導(dǎo)實踐活動的“志”。上述對于“志”的完善過程，即為“思”。慮者，思之慕長遠(yuǎn)者也；智者，處物皆為長遠(yuǎn)謀也，因此，慮與智均為思的高級表現(xiàn)形式，均屬于“思”。

綜上所述，神志系統(tǒng)的功能活動起源于“心”，以“意”和“志”為基礎(chǔ)，通過“思”來完成。由于中醫(yī)認(rèn)為心藏神、脾藏意，且在志為思、腎藏志，因此神志系統(tǒng)的功能活動主要受心、脾、腎三臟的調(diào)節(jié)，“心-脾-腎”軸在神志活動中具有主宰作用。

2 “心-脾-腎”軸理論闡述

2.1 以心為主宰 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官，神明出焉”，心君的主宰地位由此確定。首先，心部于表、主任物，是機(jī)體感知外界并形成認(rèn)識的開端，只有心的功能正常，機(jī)體對于外界事物的感知活動才能夠開始，在“心-脾-腎”軸中具有始動作用。其次，心為五臟六腑之大主，各臟腑功能發(fā)揮均受到心君的調(diào)控，機(jī)體各類生命活動的正常運行亦無不依賴于心，即內(nèi)經(jīng)所謂“主明則下安、主不明則十二官?！?，因此脾與腎的生理功能能否正常發(fā)揮亦受心君主宰。最后，心主神，在神志活動中的主宰地位尤其突出，五神臟能否對五神進(jìn)行有效的潛藏和控馭、五神能否正常運行并調(diào)控機(jī)體精神活動等均受心君主宰，脾所主之意、腎所藏之志也不例外。由此可見，“心-脾-腎”軸能否開始運行由心決定，脾與腎的功能能否正常發(fā)揮由心主宰，只有心君功能正常，“心-脾-腎”軸才能正常運行。

2.2 以脾為倉廩 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，脾土后天之本的地位由此產(chǎn)生。首先，脾主運化水谷、為氣血生化之源，而神志活動及臟腑功能的正常進(jìn)行均依賴于血的濡養(yǎng)。因此只有脾的功能正常，氣血才能得到源源不斷的補(bǔ)充，包括“心”“腎”在內(nèi)的各臟腑器官才能有所滋養(yǎng)，進(jìn)而正常發(fā)揮生理功能。其次，脾主運化水液，對于水液的運行和津液的輸布具有調(diào)節(jié)作用。由于水液正常運行時可濡養(yǎng)全身，而水液運行失常時卻生濕化痰，因此李中梓在《證治匯補(bǔ)·痰癥》中強(qiáng)調(diào)“脾為生痰之源”。體內(nèi)痰濕一旦形成，一方面可阻礙脾生理功能的正常發(fā)揮，另一方面又會閉阻清竅經(jīng)絡(luò)，使精微物質(zhì)難以輸布于各處以養(yǎng)周身，因此脾對于水液的有效運化為“心”“腎”等臟腑功能活動正常進(jìn)行的重要條件。最后，脾藏營、營舍意，脾作為“心-脾-腎”軸中的倉廩又可以直接對神發(fā)揮濡養(yǎng)作用。由此可見，“心-脾-腎”軸功能的正常進(jìn)行依賴于“后天之本”化水谷為精微的濡養(yǎng)作用，脾作為“心-脾-腎”軸的“倉廩”，對其功能的正常發(fā)揮具有重要作用。

2.3 以腎為根本 《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎先天之本的地位由此形成。首先，腎主藏精。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“精血同源互化”，即精與血屬同一類物質(zhì)，但精根藏腎中，既可化血，又可養(yǎng)陰，更可生髓。腎為封藏之本、精之居處，內(nèi)蘊先天之精、外斂后天之精，其封藏與氣化功能是人體之“精”充盈轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，對于“心”“脾”等臟腑器官具有充養(yǎng)培補(bǔ)之力。其次，腎內(nèi)寄有真陰真陽，為全身陰液、陽氣之本，屬生命活動中滋潤濡養(yǎng)與溫煦推動的原動力，是“心”“脾”等臟腑器官生理活動正常發(fā)揮的根基。最后，腎主骨生髓，腎精在元陽的氣化作用下可轉(zhuǎn)化為“髓”并充于腦中，因此，其作為“心-脾-腎”軸中的根本可以通腦至神，對其直接發(fā)揮濡養(yǎng)作用。由此可見，“心-脾-腎”軸功能的正常進(jìn)行起源于“先天之本”藏精氣化的奠基作用，腎為“心-脾-腎”軸的“根本”。

2.4 以五行生克制化為紐帶 五行作為中國古代哲學(xué)的重要內(nèi)容在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被廣泛運用，以五行劃分五臟及其所主的各類機(jī)體器官及生理病理功能是中醫(yī)的重要思維方式，運用五行生克制化理論認(rèn)識和調(diào)整五臟失衡是臨床診療中的常用方法和有效手段。在“心-脾-腎”軸中，心屬火、脾屬土、腎屬水而內(nèi)寄相火，火生土、土克水、水克火。

首先，火生土、心為脾之母、相火溫脾土。這種相生關(guān)系主要體現(xiàn)在火能暖土，心火及相火的溫煦作用可以使脾陽得以溫運、主運化等生理功能能夠有效發(fā)揮。其次，土克水、脾為腎之制。這種相制關(guān)系既體現(xiàn)在水液代謝方面，只有脾主運化的功能正常，水液才能正常下注膀胱，經(jīng)腎氣化、排出體外。最后，水克火、腎為心之制。即腎水可以制約心火，使之不致亢盛而擾神動血，維持心陽的斂藏。

除上述生克制化關(guān)系外，“心-脾-腎”軸中另有兩種特殊的相生關(guān)系，即先后天之本的作用。脾土作為后天之本、氣血生化之源，《素問·太陰陽明論》中載：“脾者土也，治中央，常以四時長四藏”，因此其對于心、腎均能發(fā)揮充養(yǎng)作用。腎為后天之本、精之處，《醫(yī)宗必讀》中謂之曰：“臟腑之本，十二脈之根”，且精又是氣血津液等得以化生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，因此，其對于心、脾的功能活動亦具有重要的調(diào)控作用。

因此，“心-脾-腎”軸以五行生克制化為紐帶密切聯(lián)系，各臟腑之間相互影響，關(guān)系錯綜復(fù)雜、不可分割。

3 “心-脾-腎”軸功能失?？芍翧D

AD 為神志異常類疾病，雖然古今各醫(yī)家對其病因病機(jī)的具體認(rèn)識各有特色，但概括而言多將其病性定為本虛標(biāo)實，病機(jī)定為髓海漸空、元神失養(yǎng)；或邪擾清竅，神機(jī)失用[15]。心為五臟六腑之大主、脾為后天之本、腎為先天之本，三臟功能的失調(diào)不僅可以導(dǎo)致正氣化生不足而虧虛，還可以導(dǎo)致邪氣運化不利而阻滯。“心-脾-腎”軸將心脾腎三臟視為一個有機(jī)整體進(jìn)行分析，認(rèn)為三臟之間密切聯(lián)系、相互影響，所產(chǎn)生的病理變化交互作用于神志系統(tǒng)誘發(fā)AD，現(xiàn)試分析如下。

3.1 火不暖土 《靈樞·大惑論》中記載：“上氣不足，下氣有余……故善忘也?！睆埦霸雷⒅唬骸瓣査ビ谏现滓病?，由此可見，陽氣虛衰是機(jī)體衰老、導(dǎo)致癡呆性健忘之病機(jī)所在[12]。

五臟均有陰陽，其中心為君火、腎為相火，在機(jī)體陽氣的產(chǎn)生和運行中發(fā)揮主導(dǎo)作用。心陽為陽氣之主，腎陽為陽氣之根，心陽對周身之陽發(fā)揮統(tǒng)帥作用，腎陽為周身之陽生化充養(yǎng)之源。因此，無論是腎陽虧虛陽氣化生不足，還是心陽虧虛陽氣難以振奮，均可導(dǎo)致陽衰于上，日久不愈可發(fā)展為AD。另外，由于火為土之母，因此無論陽氣虧虛、君火衰弱，還是相火不足、君火失濟(jì)，均會導(dǎo)致君火虧虛、母病及子，脾土的功能亦會因此受到影響。脾主運化，為后天之本、氣血生化之源，脾土功能的異常不僅可以導(dǎo)致水谷難以化生為精微物質(zhì)以養(yǎng)神，還可以使水液代謝失衡、痰濁水濕等病理因素內(nèi)生以擾神，更可以使陽氣生化乏源而加重陽虛、形成火土并衰的惡性循環(huán)，使AD 進(jìn)一步發(fā)展、加重。因此火不暖土為“心-脾-腎”軸功能異常而誘發(fā)AD 的重要病機(jī)。

3.2 神失所養(yǎng) AD 屬神志異常類疾病，神失所養(yǎng)為AD 發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)之一，與“心-脾-腎”軸功能失常密切相關(guān)。首先，精是神化生的最重要物質(zhì)基礎(chǔ)，由腎所主，賴脾以充。精對神的充養(yǎng)作用一方面體現(xiàn)在“積精全神”中，另一方面又可通過生髓充腦和化血滋陰來實現(xiàn)。其次，“血者，神氣也”，血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。血由水谷精微和腎中精氣合化，其生成依賴心、脾、腎三臟。“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，即中焦脾胃受納水谷化為精微為血的物質(zhì)基礎(chǔ)；“血乃中焦之汁……奉心化赤而為血”，即水谷精微必須通過心主血的作用才能化赤成血；“腎藏精，精者，血之所成也”，即腎中之精為血液化生的又一物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神”，即神需要精血濡養(yǎng)才能發(fā)揮作用，但精血的生成和運行均依賴于陽氣的溫煦和推動，只有陽氣充沛、氣化充足才能使精微得以化生運輸、神明得以滋潤濡養(yǎng)。

綜上所述，神生理功能的正常發(fā)揮以精血為物質(zhì)基礎(chǔ)，與陽氣密切相關(guān)。心主血、腎藏精，心陽腎陽統(tǒng)領(lǐng)一身之陽，脾運化水谷為精微物質(zhì)、為精血陽氣得以充養(yǎng)之源。因此，“心-脾-腎”軸為神志活動所需物質(zhì)儲存和化生的重要結(jié)構(gòu)，其功能的正常與否決定神能否得以滋養(yǎng)并正常發(fā)揮功能。

3.3 清竅蒙蔽 AD 的病機(jī)為本虛標(biāo)實，以正氣虧虛為本，痰濁、瘀血蒙蔽清竅為標(biāo)，二者既可以作為獨立的病理因素單獨致病也可以同時并見，相互影響、共同致病。

清代名醫(yī)陳士鐸的《辨證錄》中記載：“治呆無奇法，治痰即治呆”，將痰濁阻竅列為癡呆的證型之一?！疤当窘蛞核?，行則為液，聚則為痰”（《繩墨》），所謂痰濁，即代謝異常之津液。津液的運行受肺脾腎三臟調(diào)節(jié)，依賴于三焦水道的通調(diào)，肺脾腎陽氣虛弱、氣化不利，或三焦失于通調(diào)，則會導(dǎo)致津液停聚、釀生痰濁。痰濁與AD 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其壅塞腦絡(luò)可使神明閉阻，上蒙清竅可致腦竅失養(yǎng)，日久均可致呆?！鹅`樞·平人絕骨篇》載：“血脈和利，精神乃居”，即血液運行的通調(diào)與否、脈道是否柔和通利對于精神活動能否正常進(jìn)行具有重要意義。正如唐容川《血證論》中所載：“血在上，則濁蔽而不明矣”，瘀血內(nèi)阻、閉竅擾神可對神志產(chǎn)生干擾，引起神志功能異常，發(fā)為AD。

由此可見，痰濁和瘀血是影響AD 發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，為AD 標(biāo)實之所在。機(jī)體水液代謝肺脾腎三臟所主，故痰濁的產(chǎn)生責(zé)之于肺脾腎功能失調(diào)；心主血脈，血液的運行和脈道的通利均依賴于心的生理功能才能實現(xiàn)，故瘀血的產(chǎn)生與心功能失調(diào)密切相關(guān)。因此，“心-脾-腎”軸功能異常是導(dǎo)致AD 實邪內(nèi)阻的關(guān)鍵原因，與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

3.4 水火未濟(jì) 心五行屬火，腎五行屬水，水火相克，心腎相制，中醫(yī)將這種關(guān)系定義為“水火既濟(jì)”。心火居上，心火下降于腎可使腎水不寒而得以氣化；腎水居下，腎水上承可使心火不亢而陰血得存。心與腎之間互濟(jì)互制，維持機(jī)體陰陽的協(xié)調(diào)平衡。

老年人由于體質(zhì)、情志等多種因素的影響，不僅虛證多見，而且熱證、火證亦常見，AD 也不例外[13]?；鹦耙嗫煞譃樘搶崈深悾核紤]過甚，遇事隱忍，郁久可化火；智能下降，急躁易怒，氣火易上燔；嗜食肥甘，運化不及，中焦蘊濕熱，子病多及母為內(nèi)生之實火，實火內(nèi)熾可灼傷其陰以致水火失濟(jì)；年老腎虛，真陰不足，腎水難上承，心火失其制為內(nèi)生之虛火，虛火起源于水火失濟(jì)，若不及時治療又可加重陰陽失調(diào)。在上述諸多因素共同作用下，心火內(nèi)熾便可導(dǎo)致心神被擾而出現(xiàn)神志異常，進(jìn)一步發(fā)展至火熱上干清竅、灼損髓海便可誘發(fā)AD。

由此可見，火邪作為AD 的致病因素之一，對于AD 的發(fā)生發(fā)展具有重要影響。心五行屬火，遇感引動易從陽化熱；脾主運化、為氣機(jī)升降之樞，瘀滯不暢可化熱生火；腎中內(nèi)寄真陰真陽，真陽虧虛可致虛火浮越，真陰虧虛可致水火失濟(jì)。因此，“心-脾-腎”軸功能異常易導(dǎo)致火邪內(nèi)生、陰陽失衡，神明受擾、髓海受灼可致AD。

4 基于古方探究從“心-脾-腎”軸論治AD

4.1 從菖蒲益智丸探究益火補(bǔ)土法 菖蒲益智丸載于《備急千金要方》，書中記載其功效為“治善忘恍惚，破積聚，止痛安神定志，聰耳明目”，明確其可治“善忘”。原方組成如下：菖蒲、附子、遠(yuǎn)志、人參、桔梗、牛膝（各五分），茯苓（七分），桂心（三分）。

菖蒲益智丸為通過益火補(bǔ)土法調(diào)節(jié)“心-脾-腎”軸以治療“善忘”類疾病的有效方劑，《千金方衍義》謂之“專主腎氣虛寒不能上交于心”。方中以附子、桂心、牛膝為“益火”之品：附子性大熱，味辛甘，入心、腎、脾三經(jīng)，補(bǔ)火助陽之力極強(qiáng)，能峻補(bǔ)心、腎、脾三臟衰微之陽；桂心性熱，味辛甘，主入腎經(jīng)外又能以心入心，溫補(bǔ)命門外又能振奮心陽；牛膝主入下焦肝腎，除補(bǔ)益作用外可導(dǎo)火歸源。以上三味同用，可使溫陽之力直達(dá)下焦命門，溫腎氣之虛寒外又可使腎陽上承而濟(jì)心火，溫運一身之陽?；馂橥林福鹚フ卟荒芘炼烈嗨?，脾土運化失司又可因虛轉(zhuǎn)實致水濕痰濁內(nèi)阻，進(jìn)而引起虛實夾雜的病理改變。因此，方中配伍人參大補(bǔ)元氣，除益氣健脾外還可補(bǔ)心安神，母子同治益火補(bǔ)土之力尤強(qiáng)；又加茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲以驅(qū)水濕痰濁之邪，共襄開心利竅之功。最后，方中桔?？砷_通結(jié)氣，有宣暢氣機(jī)之效，既有助于機(jī)體氣機(jī)的調(diào)暢，又可使全方活潑靈動，為舟楫之劑。

由此可見，通過益火補(bǔ)土法調(diào)節(jié)“心-脾-腎”軸是治療AD 的有效方法。在臨床應(yīng)用本法治療AD 時應(yīng)注意以下幾點：一是“益火”需心腎并重，既要溫補(bǔ)元陽，又要使其運行；二是土虛因于火衰，“益火”即可“補(bǔ)土”，但由于AD 患者大多年老體弱、病程較長，故脾土不僅虛損較重，且多由虛轉(zhuǎn)實而產(chǎn)生痰濁水濕等病理產(chǎn)物，因此，應(yīng)注意配伍健脾益氣、祛濕化痰之品以標(biāo)本兼顧。

4.2 從讀書丸探討補(bǔ)益養(yǎng)神法 讀書丸載于《醫(yī)統(tǒng)》，書中記載其功效為“主健忘”。原方組成如下：人參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、菟絲子、生地黃、地骨皮、五味子、酸棗仁、當(dāng)歸、川芎各等分。

讀書丸可通過補(bǔ)益養(yǎng)神法調(diào)節(jié)“心-脾-腎”軸以治療“健忘”。方中，人參味甘微苦，性溫，入脾、肺、心三經(jīng)，具有大補(bǔ)元氣、安神益智之功；地骨皮、生地黃、菟絲子為補(bǔ)益肝腎、益精養(yǎng)血之品，可培補(bǔ)神志活動所需的物質(zhì)基礎(chǔ)；五味子、酸棗仁均為補(bǔ)益收斂之品，前者心腎并治、氣陰雙補(bǔ)，能益氣生津、固腎寧心，后者心肝并治、津血雙補(bǔ)，能養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神，補(bǔ)益之外可使神志安定潛藏。當(dāng)歸、川芎為活血補(bǔ)血之良配，既香竄善行而能溫通血脈，又具補(bǔ)養(yǎng)之功且補(bǔ)而不滯，為調(diào)養(yǎng)血脈、補(bǔ)血祛瘀之要藥。故全方心脾腎并重，精氣血同補(bǔ)，養(yǎng)神之功顯著，在此基礎(chǔ)上又和遠(yuǎn)志、石菖蒲驅(qū)邪開竅，川芎、當(dāng)歸調(diào)通血脈，寓攻于補(bǔ)，使全方補(bǔ)而不滯外又契合AD 病機(jī)。

因此，以補(bǔ)益“心-脾-腎”軸為中心的補(bǔ)益養(yǎng)神法為指導(dǎo)AD 治療的有效組方思路。即治療以正虛為主的AD 患者時，應(yīng)注意心、脾、腎并重，精、氣、血同補(bǔ)，進(jìn)而使神志活動所需的物質(zhì)基礎(chǔ)得以全面充養(yǎng)。另外，由于補(bǔ)益藥大多較為滋膩，大量應(yīng)用時可致機(jī)體運化不及而壅滯礙胃。因此，臨床應(yīng)用補(bǔ)益養(yǎng)神法時需注意選用補(bǔ)而不滯之品或配伍健脾助運之藥，從而使藥物被能夠有效吸收利用。

4.3 從開心散探討開竅醒神法 開心散載于《備急千金要方》，書中記載其為“治好忘方”。原方組成如下：菖蒲（一兩），遠(yuǎn)志、人參（各十分），茯苓（二兩）。

開心散為通過開竅醒神法調(diào)節(jié)“心-脾-腎”軸以治療“好忘”類疾病的有效方劑。方中遠(yuǎn)志配石菖蒲為祛痰開竅、醒神益智的常用藥對和有效配伍。遠(yuǎn)志味苦，辛性溫，入心、腎、肺經(jīng)。其苦能泄熱而辛能散郁，根深蔓廣而枝葉矮小，故凝聚之力量極強(qiáng)，可“除邪氣，利九竅”而下入于腎，再凝聚腎中之氣并導(dǎo)之上通于心；石菖蒲味苦，辛性微溫，入心、肝、脾經(jīng)，其辛能行氣而香能化濁，走竄之力極強(qiáng)，能“開心孔，通九竅”以破除閉阻心竅之痰，再導(dǎo)心氣下通以達(dá)之于腎，更入脾經(jīng)能醒脾開郁，為心脾腎同調(diào)之要藥。兩者配合，遠(yuǎn)志從腎交心而菖蒲從心交腎，祛痰開竅、醒神益智之功顯著。中醫(yī)認(rèn)為，脾為生痰之源，痰濁的產(chǎn)生均因水液運化失常；脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，痰飲水濕內(nèi)生成亦會導(dǎo)致或加重脾土運化功能的失常。因此，本方配伍人參、茯苓健脾益氣，既可以鼓舞正氣、增強(qiáng)其推動和氣化作用以助驅(qū)邪開竅，又可以通過健運脾土使痰濁不復(fù)產(chǎn)生，標(biāo)本兼治以療AD。

綜上所述，通過開竅醒神法調(diào)節(jié)“心-脾-腎”軸是治療AD 的有效方法。在臨床應(yīng)用本法治療AD 時應(yīng)注意以下幾點：一是，遠(yuǎn)志配合石菖蒲為祛痰開竅、醒神益智的常用配伍，能夠心、脾、腎同調(diào)，可在各類AD 治療方劑中配伍應(yīng)用；二是，痰濁所生之源在脾，因此在運用祛痰開竅法時應(yīng)注重調(diào)整脾土，實邪偏盛時可以祛濕運脾為主，正虛較重時可以健脾益氣為主，隨證變法；三是，導(dǎo)致腦竅閉阻的實邪除痰濁外尚有瘀血和毒邪，臨床可根據(jù)具體情況加用丹參、當(dāng)歸等以化瘀，或用黃連、水牛角等以解毒。

4.4 從枕中方探討交通心腎法 枕中方載于《備急千金要方》，書中記載其功效為“常服令人大聰”。原方組成如下：龜甲、龍骨、菖蒲、遠(yuǎn)志（四味等分治，下篩，酒服方寸匕）。

枕中方為通過交通心腎法調(diào)節(jié)“心-脾-腎”軸以使人“大聰”的經(jīng)典方劑。方中以龜甲、龍骨兩味動物藥調(diào)和陰陽、交通心腎，龜板即龜殼，因其棲息水中、生性好靜故屬陰，為介蟲之長、陰物之至靈者也，功能滋陰潛陽、補(bǔ)心養(yǎng)血、益腎填精；龍骨為巨型動物骨骼化石，因其埋藏土中、質(zhì)重潛藏故攝陽，為鱗蟲之長，陽物之至靈者也，功能潛陽收斂、鎮(zhèn)靜安神。二者同為“血肉有情之品”，為至靈之物，其陰陽之性可峻補(bǔ)身之陰陽，使真陰得補(bǔ)而真陽得潛，陰陽平衡、水火既濟(jì)、心腎相交；其至靈之性可助益心之靈氣，使神靈得啟而益聰強(qiáng)志。據(jù)前文論述可知，遠(yuǎn)志配石菖蒲可通過驅(qū)邪利竅之功導(dǎo)心氣下通于腎、腎氣上達(dá)于心，為通暢道路、引導(dǎo)運行以交通心腎之要藥。配伍于本方之中，此藥對不僅有助于心腎相交，更可以通過驅(qū)邪開竅之功使本方更加契合AD 患者本虛標(biāo)實的基本病機(jī)，增強(qiáng)療效。

因此，交通心腎法同樣是調(diào)節(jié)“心-脾-腎”軸以治療AD 的重要方法。在臨床應(yīng)用本法治療AD 時應(yīng)注意，導(dǎo)致心腎不交的原因復(fù)雜多樣，如心火不得腎水所滋而獨亢于上，或腎水不得心火下溫而獨寒于下，則陰陽失衡、心腎難交[14]。因此石菖蒲-遠(yuǎn)志、龜板-龍骨僅為交通心腎可用藥對中的常用例證，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)實際情況巧妙變法，靈活運用黃連-肉桂、沉香-茯神等各類藥對使心腎相交。

5 從藥味選擇探討從“心-脾-腎”軸論治AD

中藥性味歸經(jīng)理論以陰陽五行理論為基礎(chǔ)，對藥物的四氣五味、升降浮沉及歸屬的臟腑經(jīng)絡(luò)進(jìn)行劃分并據(jù)此指導(dǎo)臨床用藥[15]，是臨床準(zhǔn)確用藥的重要條件。對于AD 中醫(yī)治療用藥組方規(guī)律進(jìn)行的研究顯示，治療AD 時臨床所用藥物的藥味以甘味、苦味、辛味藥物出現(xiàn)頻次較高[16]。

甘味藥為AD 臨床治療中使用頻率最高的藥物。首先，甘入脾而能補(bǔ)，具有良好的補(bǔ)益健脾之效，不僅有助于氣血生化和精微物質(zhì)的補(bǔ)充，還能健脾助運、調(diào)節(jié)水液代謝，以治生痰之源。其次，《素問·臟氣法時論篇》中記載：“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之”，即甘能“瀉心”。所謂“瀉”者，與“補(bǔ)”相對，即順其性者謂之補(bǔ)，逆其性者謂之瀉。心之性為“欲軟”，若欲逆之則需使心陽振奮而上炎外達(dá)。因此，甘味藥物可以振奮衰微之心陽，起到治療作用，故對于心而言，甘味藥物名為“瀉”，實則為“補(bǔ)”[15]。因此，甘味藥契合AD 本虛標(biāo)實的基本病機(jī)與老年人正氣虧虛的特殊體質(zhì)，所具有的補(bǔ)益作用能夠有效扶助正氣、治療AD。

由于心五行屬火、苦味入心，因此苦味藥對于心具有針對性調(diào)節(jié)作用。其治療作用主要通過能堅與能泄實現(xiàn)?？嗄軋躁?，而心的生理功能如主血脈、主神志等多需要以津液、營氣等精微物質(zhì)作為物質(zhì)基礎(chǔ)，因此從這一角度講，苦能養(yǎng)心；苦味能泄，可引心火下行，有助于心神安定和水火相濟(jì)；苦能堅腎，既可以泄火以固腎，又可以燥濕以護(hù)腎，為補(bǔ)腎之味。相關(guān)研究顯示，“酸苦涌泄”和“苦酸泄熱”法是治療精神類疾病的臨床常用方法，瓜蔞散是“酸苦涌泄”法的代表方，用于治療癲狂癥時同時給予健脾和胃之品以免傷正有一定臨床效果[17]；黃連阿膠湯為“苦酸泄熱”法的代表方，在精神類疾病的治療上臨床效果顯著[18]。因此，苦味藥的辨證應(yīng)用不僅有助于養(yǎng)心堅腎、調(diào)節(jié)水火，還有助于AD 患者焦慮抑郁等精神癥狀的改善。

辛味藥能行能散，具有行氣活血之效，在祛除病邪的同時還能夠振奮心陽、發(fā)越脾氣，有助于改善AD 患者本虛標(biāo)實的基本狀態(tài)。另外，“腎苦燥”，需急“食辛以潤之”，“潤之”并非辛味的直接作用，而是由其使津液正常輸布的功能所產(chǎn)生的間接效果[19]。

綜上所述，甘味、苦味及辛味藥物對于AD 患者具有良好的治療作用，其中，甘味入脾養(yǎng)心，苦味入心堅腎，辛味潤腎調(diào)心脾，三味均可通過作用于“心-脾-腎”軸對AD 發(fā)揮調(diào)節(jié)和治療作用，臨床中辨證應(yīng)用有助于指導(dǎo)用藥。

6 小結(jié)

隨著全球人口老齡化加劇，AD 患病率日益增高，已成為危害人類健康的主要疾病之一?；凇鹅`樞·本神》中的相關(guān)論述，對中醫(yī)典籍進(jìn)行深入思考和總結(jié)概括：神志系統(tǒng)的功能活動起源于“心”，以“意”和“志”為基礎(chǔ)，通過“思”來完成。由于心藏神、脾藏意且在志為思、腎藏志，因此，“心-脾-腎”軸在神志活動中具有主宰意義。在“心-脾-腎”軸中，心為君主之官、主神志、主任物，為其主宰；脾為后天之本、主運化水谷、主運化水液、主藏營舍意，為其倉廩；腎為先天之本、主藏精、寄真陰真陽、主生髓充腦，為其根本。三者互相依存、互相影響，以五行生克制化為紐帶密切關(guān)聯(lián)，共同構(gòu)成主宰神志活動的調(diào)節(jié)軸。

作為神志異常類疾病，AD 的病性屬本虛標(biāo)實，即髓海漸空、元神失養(yǎng)為本，邪擾清竅、神機(jī)失用為標(biāo)。本文以“心-脾-腎”軸為出發(fā)點，將心脾腎三臟視為一個有機(jī)整體進(jìn)行分析，總結(jié)歸納AD 病機(jī)為：心腎陽虛、火不暖土，精血虧虛、神失所養(yǎng)，痰瘀阻滯、清竅蒙蔽，陰陽失調(diào)、水火未濟(jì)等四方面。謹(jǐn)守病機(jī)以確立治法，探索古方以指導(dǎo)治療，總結(jié)AD 治法及應(yīng)用要點包括：益火補(bǔ)土法當(dāng)心腎并重，兼顧健脾驅(qū)邪；補(bǔ)益養(yǎng)神法當(dāng)心脾腎并重、精氣血同補(bǔ)，同時注意補(bǔ)而不滯；開竅醒神法當(dāng)注重調(diào)整脾土，兼顧痰瘀毒邪；交通心腎法當(dāng)注重隨證變法，靈活應(yīng)用石菖蒲-遠(yuǎn)志、龜板-龍骨、黃連-肉桂、沉香-茯神等臨床常用藥對。另外，中藥乃稟受天地之氣而生，四氣順應(yīng)臟腑之升降，療疾病之寒熱；五味制化臟腑之生克，調(diào)精氣之補(bǔ)瀉，是中醫(yī)臨床用藥的重要依據(jù)[20]。因此，本文對于AD治療時藥物性味的選擇進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示：AD臨床治療時所用藥物的藥味以甘味、苦味、辛味為主，其中甘味藥的補(bǔ)益作用契合AD 本虛標(biāo)實的基本病機(jī)；苦味藥入心之性的辨證應(yīng)用不僅有助于調(diào)節(jié)水火，還能改善患者焦慮抑郁等精神癥狀；辛味藥行散之性既可以發(fā)散驅(qū)邪，又可以振奮扶正，可通過作用于“心-脾-腎”軸發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)和治療作用。

通過對于上述中醫(yī)典籍及經(jīng)典古方的總結(jié)歸納與系統(tǒng)分析，本文以“心-脾-腎”軸理論為基礎(chǔ)對AD治療新思路進(jìn)行了分析探究，希望通過調(diào)節(jié)“心-脾-腎”軸異常活動、恢復(fù)“心-脾-腎”軸生理功能的方法調(diào)控神機(jī)，為AD 的臨床治療提供新思路。