徐 心，彭 芳，王婧雯，張 靜

(1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，湖南 吉首 416000；2.常德市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 常德 415000)

引產(chǎn)是產(chǎn)科常見工作，傳統(tǒng)上認(rèn)為妊娠已達(dá)41周或者過期妊娠孕婦應(yīng)給予引產(chǎn)，以降低胎兒死亡率、剖宮產(chǎn)率及胎糞吸入綜合征發(fā)生率等[1-2]。目前非高危妊娠比較公認(rèn)的引產(chǎn)時機(jī)是≥41周[3]。但是研究表明，圍產(chǎn)兒在孕37周后死亡率逐漸降低，至孕40周降至最低點，然后又逐漸升高；妊娠超過41周，隨著妊娠時間延長，羊水糞染、胎兒窘迫、圍產(chǎn)兒死亡等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率將顯著增加[4]。美國婦產(chǎn)協(xié)會母胎醫(yī)學(xué)會于2012年提出了“足月新概念”，即早期足月為37～38+6周、晚期足月為39～40+6周、42周以后為過期妊娠。結(jié)合上述研究，是否必須大于41周才行引產(chǎn)引發(fā)廣大產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者爭議。基于此，本研究探討不同引產(chǎn)時機(jī)對無妊娠并發(fā)癥非高危初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響，旨在為足月非高危初產(chǎn)婦引產(chǎn)時機(jī)選擇提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年4月至2020年5月于常德市第一人民醫(yī)院住院引產(chǎn)分娩的420例無妊娠并發(fā)癥非高危初產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕40～41+6周單胎初產(chǎn)婦；②無任何妊娠并發(fā)癥；③擬實施引產(chǎn)；④所有研究對象均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高危妊娠如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、腎病、甲亢、子宮畸形、羊水過少、胎兒生長受限等；②胎膜早破，陰道見紅；③經(jīng)產(chǎn)婦。依據(jù)引產(chǎn)孕周將研究對象分為觀察組(孕40～40+6周，n=214)和對照組(孕41～41+6周，n=206)。觀察組年齡27～30歲，平均(28.5±1.5)歲；體重60～70kg，平均(65±4.5)kg；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.6～25.4kg/m2，平均(21.4±3.6)kg/m2；引產(chǎn)前Bishop評分(4.52±1.05)分。對照組年齡28～31歲，平均(29±1.4)歲；體重(62～70)kg，平均(66±1.8)kg；BMI 18.3～25.2kg/m2，平均(21.4±3.7)kg/m2；孕前Bishop評分(4.53±1.29)分。兩組一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(2020-114-01)。

1.2研究方法

①收集資料：回顧性收集所有研究對象臨床病例資料，包括產(chǎn)科?？瀑Y料如分娩方式、引產(chǎn)方式、產(chǎn)程狀況、母嬰結(jié)局等，收集人口統(tǒng)計學(xué)資料如年齡、住院號、聯(lián)系方式等；②查體及引產(chǎn)：分娩前經(jīng)?？漆t(yī)師查體，詳細(xì)檢查骨盆情況，并且通過陰道檢查對宮頸Bishop進(jìn)行評分；Bishop評分≤6分宮頸不成熟者，給予地諾前列酮栓或者米索前列醇[5]促使宮頸成熟；Bishop評分≥7宮頸成熟者，可以直接靜脈滴注小劑量縮宮素，或者行人工破膜引產(chǎn)[6]；如果引產(chǎn)后未進(jìn)入產(chǎn)程則視為引產(chǎn)失敗；③胎兒監(jiān)護(hù)：對胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，判斷胎兒成熟度。

1.3觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①記錄兩組分娩者促宮頸成熟方式及引產(chǎn)方式；②記錄并比較兩組產(chǎn)程情況，以及剖宮產(chǎn)率、引產(chǎn)失敗率；③記錄兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局，包括體重、新生兒Apgar評分、新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)發(fā)生率；④觀察并記錄兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥，包括胎心異常、Ⅱ～Ⅲ度羊水污染、產(chǎn)后出血等。其中新生兒Apgar評分檢查項目包括肌張力、脈搏、對刺激反應(yīng)、膚色、呼吸，4～7分考慮有輕度窒息，小于4分為重度窒息。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組分娩者促宮頸成熟方式及引產(chǎn)方式比較

兩組促宮頸成熟方式及引產(chǎn)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組促宮頸成熟方式及引產(chǎn)方式比較[n(%)]

2.2兩組產(chǎn)程情況及剖宮產(chǎn)率、引產(chǎn)失敗率比較

兩組產(chǎn)程比較，觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-3.773、-3.947、-4.229，P<0.05)；兩組剖宮產(chǎn)率、引產(chǎn)失敗率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)程情況及剖宮產(chǎn)率、引產(chǎn)失敗率比較

2.3兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較，Apgar評分<7分、新生兒轉(zhuǎn)NICU率及新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

2.4兩組產(chǎn)婦情況及引產(chǎn)并發(fā)癥比較

兩組產(chǎn)婦胎心異常、子宮過度刺激、II～I(xiàn)II度羊水污染、產(chǎn)后出血、使用二線宮縮劑及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦情況及引產(chǎn)并發(fā)癥比較[n(%)]

3討論

3.1非高危妊娠最佳引產(chǎn)時機(jī)

干預(yù)引產(chǎn)是指用人工方法誘發(fā)宮縮，使宮口擴(kuò)張，迫使胎兒下降，加速分娩的治療手段，能避免持續(xù)妊娠潛在風(fēng)險，如子癇前期、死胎等，同時降低巨大兒肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險[6-7]。近年來研究表明，干預(yù)引產(chǎn)與期待自然臨產(chǎn)相比，能降低新生兒Apgar評分、圍產(chǎn)兒死亡率及NICU入住率。目前將孕周≥41周定義為高危妊娠[8-9]，因為孕41周后，胎盤功能不良風(fēng)險增加，進(jìn)而羊水糞污、胎兒窘迫，甚至胎死腹中風(fēng)險相應(yīng)增加。因此臨床上普遍認(rèn)為，非高危妊娠引產(chǎn)最佳時機(jī)是孕41周后[10-11]。但是英格蘭雜志報道了一項新的研究，將6 106名孕38～38+6非高危初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為引產(chǎn)組與期待管理組，引產(chǎn)組于39～39+4實施引產(chǎn)，期待管理組繼續(xù)妊娠，結(jié)果為引產(chǎn)組圍產(chǎn)期母嬰不良結(jié)局為4.3%，期待管理組為5.4%，引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率明顯低于期待管理組(18.6% vs. 22.2%)，提示非高危初產(chǎn)婦39周引產(chǎn)，不會增加圍產(chǎn)期不良結(jié)局及剖宮產(chǎn)率。近年來關(guān)于是否必須等到孕41周后引產(chǎn)，成為研究者及廣大醫(yī)務(wù)工作者討論熱點[12]。部分專家對非高危孕婦傾向于40～41周行引產(chǎn)術(shù)，目的是為了避免持續(xù)妊娠中胎盤老化、羊水減少、胎兒過大、胎頭過硬而造成的分娩困難[13]。

3.2提前引產(chǎn)可縮短產(chǎn)程

本研究顯示孕40～40+6與孕41～41+6比較，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間顯著縮短。分析原因可能為隨著妊娠時間延長，胎兒體重增加，導(dǎo)致顱骨不易變形；另外，隨著妊娠時間延長，羊水減少，分娩困難增加，導(dǎo)致產(chǎn)程延長。隨著產(chǎn)程時間的延長，子宮收縮乏力風(fēng)險也隨之增加，從而增加胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)后出血風(fēng)險。因此產(chǎn)程縮短對于陰道分娩十分有利。

3.3提前引產(chǎn)未增加母嬰不良結(jié)局

本研究顯示，孕40～40+6與41～41+6剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)失敗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明提前孕周引產(chǎn)，不會影響分娩發(fā)動，不會增加剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)失敗率。本研究孕40～40+6與41～41+6比較，羊水污染、胎心異常、子宮過度刺激等分娩并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明提前孕周引產(chǎn)不會增加分娩并發(fā)癥發(fā)生率；孕40～40+6與41～41+6比較，使用二線宮縮藥物及產(chǎn)后出血率均不存在顯著差異，表明提前孕周引產(chǎn)不會導(dǎo)致宮縮乏力，以及增加產(chǎn)后出血風(fēng)險；孕40～40+6與孕41～41+6新生兒體重及健康指標(biāo)均不存在顯著差異，說明提前孕周引產(chǎn)不會損害圍產(chǎn)兒健康。

綜上所述，孕40～40+6引產(chǎn)可以縮短第一、第二及總產(chǎn)程；未影響分娩發(fā)動，未導(dǎo)致引產(chǎn)成功率及陰道分娩率下降，且不會增加母嬰不良結(jié)局風(fēng)險，臨床上切實可行。