宋 鴿，陳君穎，鄔錫鋒，潘新亮，李雪寒，馬冠生，嚴(yán) 翊

(1.北京體育大學(xué)運動人體科學(xué)學(xué)院，北京 100084；2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系，北京 100191)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將兒童肥胖癥視為最嚴(yán)重但可預(yù)防的全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[1]。近年來我國學(xué)齡兒童青少年肥胖患病率快速增長，如果沒有有效的干預(yù)措施，預(yù)計到2030年，中國將有近5 000萬兒童超重或肥胖[2]。而超重/肥胖學(xué)齡兒童很有可能將該現(xiàn)象延續(xù)至成年[3]，因此當(dāng)前迫切需要有效的預(yù)防或干預(yù)措施來應(yīng)對這一快速增長。

兒童肥胖發(fā)生的因素復(fù)雜且多樣，其中身體活動不足與靜坐時間/視屏?xí)r間增加可能是兒童青少年超重/肥胖的主要原因之一[4]。然而目前研究仍存在結(jié)論不一致情況，且我國學(xué)齡兒童對身體活動水平的重視程度不足，靜坐時間過長。鑒于身體活動對學(xué)齡兒童生長發(fā)育起到關(guān)鍵積極作用[5]，而身體活動的增加能否作為肥胖的無損式防治方法亟需進一步驗證，因此對身體活動與學(xué)齡兒童青少年肥胖的關(guān)系進行全面科學(xué)探討、從而向全社會進行推廣至關(guān)重要。本研究通過系統(tǒng)檢索1998年至2020年國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻對現(xiàn)有的證據(jù)進行總結(jié)和分析評價，從循證醫(yī)學(xué)的角度深入探究身體活動及靜坐行為與學(xué)齡兒童青少年肥胖的關(guān)系，并總結(jié)了影響學(xué)齡兒童身體活動水平的因素，從而為預(yù)防和改善我國兒童青少年超重及肥胖現(xiàn)象、相關(guān)指南的頒布及干預(yù)政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

所有文獻來源于中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(Wanfang Database)和維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(the Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database，VIP)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、EBSCO、Web of Science和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時間為1998年1月1日至2020年9月30日。依據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點，運用主題詞、關(guān)鍵詞或自由詞方法進行檢索，語種限定為中文和英文。主題詞之間使用邏輯符號“AND”連接，各主題內(nèi)部檢索詞使用邏輯符號“OR”連接，檢索詞詳見表1。

表1 文獻檢索情況

1.2文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

由2名研究員根據(jù)題目和摘要對檢索文獻進行初篩，排除明顯不符合主題的研究。初篩完畢后閱讀全文確認(rèn)最終納入研究，出現(xiàn)意見分歧時，由研究小組確定。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻研究類型包括系統(tǒng)綜述、實驗性研究、觀察性研究；②文獻為身體活動及靜坐行為與肥胖關(guān)系的研究，結(jié)局指標(biāo)為體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、體脂率、腰圍、腰臀比等身體成分評價指標(biāo)或其他健康相關(guān)指標(biāo)；③研究對象為學(xué)齡兒童青少年(5～19歲)；④身體健康，無代謝性疾病。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻語言非中文或英文；②原始資料為會議摘要、學(xué)術(shù)論文等非正式發(fā)表文獻；③重復(fù)發(fā)表文獻，取資料最完整者；④未涉及結(jié)局指標(biāo)和研究質(zhì)量差的文獻。

1.3文獻處理方法

由2位研究人員對所納入的文獻進行數(shù)據(jù)資料的提取，提取的內(nèi)容包括文獻第一作者及年份、研究地區(qū)、研究類型、研究對象、干預(yù)層面、干預(yù)組、對照組、干預(yù)時間、身體活動或靜坐行為測量方法、身體成分評價方法、其他評價指標(biāo)、數(shù)據(jù)來源、主要結(jié)果或結(jié)論。

1.4質(zhì)量控制與分析

采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Center for Evidence-Based Medicine)制定的證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)對本文納入的觀察性研究、實驗性研究和系統(tǒng)綜述進行證據(jù)水平判定[6]，該研究證據(jù)使用的推薦強度分為5級，即Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級，每個推薦強度下有不同的證據(jù)級別，用字母a、b、c表示。

2結(jié)果

2.1文獻基本信息

本文初步檢索到文獻11 237篇，通過Note express進行重復(fù)文獻篩查，剩余文獻7 044篇。根據(jù)總體要求和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除質(zhì)量低、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，初篩排除5 840篇文獻；瀏覽全文后排除1 164篇文獻，最終共有40篇文獻作為本次研究的主要證據(jù)，檢索流程見圖1。共包括15篇觀察性研究、14篇實驗性研究及11篇系統(tǒng)綜述。依據(jù)牛津中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平指南對納入本研究的40篇文獻進行證據(jù)水平判定[7]，結(jié)果顯示，全部文獻的研究質(zhì)量較高，證據(jù)水平在Ⅰa～Ⅱc之間，其中Ⅰa 5篇，Ⅰb 7篇，Ⅱa 6篇，Ⅱb 10篇，Ⅱc 12篇。

圖1 文獻檢索過程

2.2身體活動與肥胖關(guān)系的觀察性研究

本研究共納入15篇觀察性研究，其中9篇研究提出提高身體活動水平，減少靜坐行為或屏幕時間與肥胖負(fù)相關(guān)[8-16]，2篇研究提出屏幕時間(或看電視時間)在一定程度上可以預(yù)測未來肥胖的增加[17-18]，而有4篇研究指出靜坐行為增加與肥胖指標(biāo)無關(guān)[19-22]，見表2。

表2 身體活動與肥胖關(guān)系的觀察性研究

2.3身體活動與肥胖關(guān)系的實驗性研究

本研究共納入14篇實驗性研究，包括5篇隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、4篇集群隨機對照試驗(cluster randomized controlled trial，CRCT)、2篇自身前后對照試驗、3篇非隨機對照試驗。其中，6篇研究明確提出干預(yù)后改善了肥胖狀態(tài)，可使身體成分發(fā)生積極變化[23-28]，5篇研究報告未發(fā)現(xiàn)身體成分方面的改變[29-33]，5篇研究指出干預(yù)后改善了兒童青少年的代謝狀況、心理狀態(tài)、心肺健康、胰島素敏感性[23-24, 28, 30, 33]，另有5篇研究報告了干預(yù)后兒童青少年的身體活動水平增加[25-26, 34-36]，見表3。

表3 身體活動與肥胖關(guān)系的實驗性研究

注：大強度身體活動(vigorous-intensity physical activity，VPA)、皮下脂肪含量(subcutaneous adipose tissue，SAT)、腹部總脂肪含量(total abdominal adipose tissue，TAAT)、內(nèi)臟脂肪含量(visceral adipose tissue，VAT)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、腹部皮下脂肪含量(subcutaneous abdominal adipose tissue，SAAT)、去脂軟組織含量(lean soft tissue mass，LTM)、身體活動(physical activity，PA)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness，TST)、血壓(blood pressure，BP)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein，VLDL)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)。

2.4身體活動與肥胖關(guān)系的系統(tǒng)綜述

本研究共納入11篇系統(tǒng)綜述，其中6篇系統(tǒng)綜述提出身體活動干預(yù)可以改善肥胖兒童青少年的身體成分，在預(yù)防和治療肥胖中具有重要作用[37-42]；1篇系統(tǒng)綜述提出減少靜坐時間會導(dǎo)致BMI下降[43]，1篇系統(tǒng)綜述指出沒有明確的證據(jù)表明延長的靜坐時間與肥胖有關(guān)[44]；2篇系統(tǒng)綜述指出以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)對身體活動水平的增加有積極影響[45-46]，1項系統(tǒng)綜述指出以學(xué)校為基礎(chǔ)的多成分干預(yù)對身體活動的影響較小但有統(tǒng)計學(xué)意義[47]，見表4。

表4 身體活動與肥胖關(guān)系的系統(tǒng)綜述

3討論

近30年來，全球兒童肥胖正以驚人的速度增長，已成為一個日趨嚴(yán)重的危害健康的公共衛(wèi)生問題。通過對1998年至2020年國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻梳理發(fā)現(xiàn)，大量研究集中在①身體活動水平與兒童超重/肥胖發(fā)生關(guān)系的探討；②身體活動水平的提高對超重/肥胖兒童少年體重管理及其他健康效果的影響；③兒童青少年身體活動水平的影響因素。

3.1身體活動水平與肥胖關(guān)系分析

目前對兒童身體活動水平與超重/肥胖關(guān)系的研究，主要采用BMI、腰圍、體脂率、瘦體重指數(shù)、BMI-z分?jǐn)?shù)、脂肪量、脂肪質(zhì)量指數(shù)、去脂質(zhì)量、去脂質(zhì)量指數(shù)及皮褶厚度等指標(biāo)進行評價。幾乎所有研究結(jié)果都表明身體活動水平與兒童肥胖呈負(fù)相關(guān)，而靜坐時間或視屏?xí)r間與兒童肥胖呈正相關(guān)，并且這兩者對兒童超重/肥胖的影響可能是獨立的[12]，即盡管有較高水平的身體活動，但如果靜坐時間過長仍對健康產(chǎn)生不利影響。靜坐時間和身體活動對肥胖的影響也存在性別差異，男孩更應(yīng)該注意日常生活中靜坐時間的減少及身體活動水平的提高[9,20]，尤其應(yīng)增加中等強度以上活動水平。盡管有極少數(shù)研究結(jié)果顯示身體活動或靜坐時間與兒童肥胖無明顯相關(guān)，但研究都表明了自身的局限性，如追蹤時間較短、樣本量較低，同時結(jié)局指標(biāo)檢測方法非金標(biāo)準(zhǔn)等，這些都造成了研究結(jié)果的偏倚性。同時本研究注意到，目前仍缺乏大規(guī)模且系統(tǒng)性的中國兒童身體活動與肥胖關(guān)系的觀察性研究和實驗性研究，使我國利用身體活動干預(yù)進行超重/肥胖兒童防治缺乏理論和實踐依據(jù)，因此未來應(yīng)加強此類研究。

3.2身體活動干預(yù)與兒童肥胖影響分析

身體活動干預(yù)對兒童肥胖的影響效果與身體活動干預(yù)周期、干預(yù)對象數(shù)量、干預(yù)方法及評價指標(biāo)等因素密切相關(guān)。本研究納入的實驗性研究中證實對7～16歲兒童進行8周到1年的身體活動干預(yù)，可以在提高其身體活動水平的同時，改善身體成分，同時改善心血管機能[23]，提高心肺耐力水平[32]、胰島素敏感性[30]、機體代謝水平和心理健康[33]。且有氧運動聯(lián)合抗阻運動的效果優(yōu)于單一訓(xùn)練方式[41]，同時適當(dāng)增加高強度間歇運動對心肺功能及心臟代謝健康有明顯益處[32]。然而，目前研究關(guān)于超重/肥胖兒童青少年運動干預(yù)的最佳劑量仍處于探索階段，同時針對不同年齡段及不同性別學(xué)齡兒童的身體活動干預(yù)方案仍需要進一步明確，未來急需設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炦M行個性化劑量效應(yīng)的探索。

3.3影響兒童青少年身體活動改變的因素分析

本研究納入文獻中所涉及的影響兒童身體活動水平的因素主要包括家庭、學(xué)校、社會及自然環(huán)境等。家庭是兒童青少年重要的成長環(huán)境，父母的鼓勵支持、獎賞措施有利于身體活動干預(yù)計劃的完成，且父母的體育意識、榜樣作用、家庭運動氛圍有利于兒童身體活動水平的增加。同時研究顯示基于家庭的身體活動促進措施在健康兒童家庭中效果更為顯著[46]，這也提示相關(guān)專家急需對肥胖兒童家庭進行身體活動的健康宣教，避免出現(xiàn)健康收益兩極分化現(xiàn)象。而在新冠疫情流行的大背景下，家長也應(yīng)該利用視屏?xí)r間，使用數(shù)字媒體帶領(lǐng)居家兒童增加身體活動。

學(xué)齡兒童的主要生活場所為學(xué)校，學(xué)校的運動設(shè)施和場地、課程安排、文娛活動、教育宣傳等對學(xué)齡兒童身體活動的增加起到關(guān)鍵作用，相比于基于個體的身體活動干預(yù)模式，學(xué)校對于學(xué)生身體活動的重視可能更有利于調(diào)動兒童進行身體活動的積極性和參與度，不僅有利于身體成分的改善、代謝的提高、還可能有利于改善兒童青少年的心理健康和社會情感[33]。另外，社區(qū)提供的場所、設(shè)備、氛圍營造等同樣有利于學(xué)齡兒童青少年身體活動的增加，并且是學(xué)齡兒童課后活動的場所基礎(chǔ)。因此社區(qū)應(yīng)具備安全的活動場所及設(shè)施，可多組織相關(guān)的社區(qū)活動從而提高學(xué)齡兒童青少年的身體活動水平。

因此聯(lián)合學(xué)校、家庭及社區(qū)的綜合性干預(yù)是面向?qū)W齡兒童的非常有效的干預(yù)方案，值得廣泛推廣。未來的研究可基于此設(shè)計內(nèi)容豐富的干預(yù)形式，并從多角度、多方面評估身體活動干預(yù)帶來的多重影響。目前我國仍需要借鑒國外經(jīng)驗，設(shè)計更系統(tǒng)全面、更符合我國國情的身體活動與學(xué)齡兒童肥胖關(guān)系的研究，從而為身體活動防治超重/肥胖提供更高質(zhì)量的證據(jù)。

綜上，學(xué)齡兒童青少年身體活動水平與肥胖負(fù)相關(guān)，屏幕時間(尤其是看電視時間)與肥胖正相關(guān)。提高兒童身體活動水平有利于體重及健康管理。鑒于家庭、學(xué)校、社會是提高兒童青少年身體活動水平的重要影響因素，在設(shè)計干預(yù)方案時，建議從多層次、多角度(個體、家庭、學(xué)校、社會)、多評估指標(biāo)全面分析和綜合設(shè)計方案。

說明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會專家組及其團隊成員?！秲和逝诸A(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過對關(guān)鍵問題進行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》的撰寫。