郝良 李含 孟祥翔 李暉 張超遠(yuǎn)

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，河南 南陽(yáng) 473000）

踝關(guān)節(jié)骨折是指創(chuàng)傷暴力造成的踝關(guān)節(jié)骨骼的連續(xù)性中斷，患者受傷即刻就會(huì)出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、腫脹等癥狀，其中，由于后踝為下脛腓后韌帶于脛骨上的附著點(diǎn)，一旦發(fā)生后踝骨折，易對(duì)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性造成嚴(yán)重影響，BartonicekⅢ型后踝關(guān)節(jié)骨折是指后踝兩部分骨折，后內(nèi)側(cè)骨折線延伸至內(nèi)踝后丘或丘間溝，外側(cè)骨折主要累積脛骨腓切跡的后1/4～1/3[1]。

目前內(nèi)固定手術(shù)治療為首選方式，其中空心釘內(nèi)固定術(shù)能促進(jìn)傷口愈合和骨折關(guān)節(jié)恢復(fù)，但其難以達(dá)到滿意的解剖復(fù)位效果，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)成為臨床治療后踝骨折的熱點(diǎn)術(shù)式。微型鋼板固定術(shù)是利用皮下置入微型鋼板對(duì)后踝骨折部分進(jìn)行固定，盡可能降低對(duì)骨折部位周圍血液循環(huán)的影響[2]。但后踝骨折的術(shù)式選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

近年來(lái)，諸多學(xué)者利用后內(nèi)側(cè)入路暴露后踝的方式取得良好治療效果[1,2]，基于此，本文就研究經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療BartonicekⅢ型后踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果，為提高BartonicekⅢ型后踝關(guān)節(jié)骨折的臨床治療效果提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2021年12月我院收治的98例BartonicekⅢ型后踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片和CT檢查確診為BartonicekⅢ型后踝關(guān)節(jié)骨折[3]；年齡≥18歲：閉合性骨折；滿足切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并開(kāi)放性骨折者；骨質(zhì)疏松性骨折、骨腫瘤性骨折等病理性骨折；既往存在踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；精神障礙或腫瘤疾病者；凝血功能障礙或免疫功能異常者?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本次研究知情并簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)系統(tǒng)化隨機(jī)法將其分為研究組和對(duì)照組，各49例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[±SD，n（%），n=49]

表1 兩組一般資料比較[±SD，n（%），n=49]

組別 性別 年齡(歲) 受傷至接受手術(shù)時(shí)間(d)損傷部位 受傷原因男/女 左踝 右踝 車禍 摔傷 扭傷研究組 31/18 45.17±5.44 3.29±1.17 25(51.02) 24(48.98) 18(36.73) 9(18.37) 22(44.90)對(duì)照組 29/20 45.63±5.18 3.18±1.14 22(44.90) 27(55.10) 20(40.82) 10(20.40) 19(38.78)χ2/t值 0.172 0.429 0.471 0.369 0.377 P值 0.678 0.669 0.638 0.544 0.828

1.2 方法

兩組術(shù)前均進(jìn)行心電圖、血常規(guī)等常規(guī)檢查。術(shù)后均使用石膏固定，并給予常規(guī)抗感染和抗凝血治療。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組行后內(nèi)側(cè)入路空心釘內(nèi)固定術(shù)：在距離內(nèi)踝后緣1 cm處，作一與跟腱內(nèi)側(cè)緣平行的縱行切口，暴露脛骨后肌腱表面筋膜，于脛后肌腱鞘近側(cè)切開(kāi)，分離脛骨后肌和后緣，暴露后踝骨折部位，于脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)經(jīng)皮切開(kāi)兩處1 cm切口，使用克氏針臨時(shí)固定，若關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，則以2枚空心釘固定后踝，常規(guī)清洗傷口，縫合切口。

1.2.2 研究組

研究組采用后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：患者麻醉、解剖等手術(shù)操作同上。在后踝固定時(shí)以微型鋼板固定，利用鋼板固定擠壓將骨折復(fù)位，并采用1～2枚螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

讓患者根據(jù)指令進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)，記錄以上踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3.3 踝關(guān)節(jié)功能

采用AOFAS[5]從疼痛、功能和自主活動(dòng)、步行距離等9個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，總分0～100分，AOFAS評(píng)分越高則代表踝關(guān)節(jié)功能越佳。

1.3.4 血清指標(biāo)

于患者空腹?fàn)顟B(tài)下取靜脈血約3 mL，經(jīng)高速離心后取上清液待測(cè)，使用全自動(dòng)生化儀（貝克曼AU640）檢測(cè)血清hs-CRP、PCT水平。

1.3.5 并發(fā)癥

術(shù)后隨訪6 m，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS21.0分析以上數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料如并發(fā)癥用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料如手術(shù)指標(biāo)、AOFAS評(píng)分等用（±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療改善手術(shù)指標(biāo)

研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及完全負(fù)重時(shí)間均較對(duì)照組更短，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±SD，n=49）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±SD，n=49）

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 骨折愈合時(shí)間(周) 完全負(fù)重時(shí)間(周)研究組 62.30±10.25 7.92±1.12 9.38±1.24 9.73±1.29對(duì)照組 69.83±10.64 8.57±1.30 10.25±1.37 10.47±1.42 t值 3.568 2.652 3.296 2.700 P值 ＜0.001 0.009 0.001 0.008

2.2 經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)后兩組踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度均升高（P＜0.05），且研究組背伸、跖屈活動(dòng)度高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度均降低（P＜0.05），且研究組內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±SD，°，n=49）

表3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±SD，°，n=49）

組別 踝關(guān)節(jié)背伸 踝關(guān)節(jié)跖屈術(shù)前 術(shù)后6 m 術(shù)前 術(shù)后6 m研究組 5.40±1.02 9.03±1.39① 15.08±1.79 26.02±2.09①對(duì)照組 5.33±1.07 8.35±1.35① 15.14±1.85 24.77±2.14①t組間值 0.331 2.457 0.163 2.925 P組間值 0.741 0.016 0.871 0.004

2.3 經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療改善踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后6 m兩組患者AOFAS評(píng)分均較術(shù)前升高，且研究組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組AOFAS和Olerud-Molander評(píng)分變化（±SD，分，n=49）

表4 兩組AOFAS和Olerud-Molander評(píng)分變化（±SD，分，n=49）

注：與術(shù)前比，①P＜0.05。

組別 AOFAS t值 P值術(shù)前 術(shù)后6 m研究組 38.02±3.54 83.14±4.20 57.500 ＜0.001對(duì)照組 38.51±3.49 80.97±3.90 56.791 ＜0.001 t組間值 0.690 2.650 P組間值 0.492 0.009

2.4 經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療改善血清指標(biāo)

兩組患者術(shù)前hs-CRP、PCT水平比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組血清hs-CRP、PCT水平均升高，但研究組血清hs-CRP、PCT水平升高幅度低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組血清指標(biāo)的比較（±SD，n=49）

表5 兩組血清指標(biāo)的比較（±SD，n=49）

注：與術(shù)前比，①P＜0.05。

組別 hs-CRP(mg·L-1) PCT(pg·mL-1)術(shù)前 術(shù)后第2d 術(shù)前 術(shù)后第2d研究組() 3.66±0.68 11.85±2.17① 14.50±3.08 39.10±5.94①對(duì)照組(n=49) 3.79±0.65 13.02±2.09① 15.12±3.03 42.81±6.03①t組間值 0.967 2.718 1.004 3.068 P組間值 0.336 0.008 0.318 0.003

2.5 經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不增加并發(fā)癥

研究組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例（2.04%），骨折延遲愈合1例（2.04%）。對(duì)照組出現(xiàn)切口感染2例（4.08%），釘松動(dòng)2例（4.08%），骨折延遲愈合1例（2.04%），兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)顯著差異（χ2=0.615，P=0.433）。

續(xù)表3

3 討論

目前臨床對(duì)于后踝骨折的治療方式主要為加強(qiáng)內(nèi)固定結(jié)合早期功能鍛煉，該術(shù)式較為成熟，但其對(duì)后踝骨折患者是否具有類似的治療效果仍存在較大爭(zhēng)議[1,2]。微型鋼板固定術(shù)是利用皮下置入微型鋼板對(duì)后踝骨折部分進(jìn)行固定，盡可能降低對(duì)骨折部位周圍血液循環(huán)的影響[9]。本文研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均低于對(duì)照組，說(shuō)明后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)操作方便，術(shù)后恢復(fù)快，主要原因在于后內(nèi)側(cè)入路能暴露骨折延伸至內(nèi)踝者，視野清晰。同時(shí)微型鋼板可根據(jù)患者骨折情況進(jìn)行塑形，避免空心釘擴(kuò)孔操作，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中創(chuàng)傷[2]。另外，本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 m，兩組踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度、AOFAS評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組。兩組踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度均降低，且研究組低于對(duì)照組，提示后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)有助于改善BartonicekⅢ型后踝關(guān)節(jié)骨折患者的踝關(guān)節(jié)功能。分析原因?yàn)槲⑿弯摪蹇蓪?duì)后踝骨折部位進(jìn)行整體保護(hù)，因此，在進(jìn)行早期鍛煉時(shí)能避免骨折塊因受力發(fā)生位移，保障術(shù)后恢復(fù)鍛煉的穩(wěn)定性[2]。并且，微型鋼板具有良好的貼附性，可降低對(duì)后踝關(guān)節(jié)骨折部位周圍的肌腱和血管的創(chuàng)傷[2]?？招尼敓o(wú)法固定小骨塊，但微型鋼板可壓迫小骨塊，使內(nèi)固定更有效，增加脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性[2]。微型鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起機(jī)體免疫功能紊亂，從而導(dǎo)致應(yīng)激性炎性因子的產(chǎn)生。PCT與細(xì)菌感染內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的釋放密切相關(guān)，可以作為診斷和評(píng)價(jià)術(shù)后感染嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志物[2]。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后第2d，兩組血清hs-CRP、PCT水平均升高，但研究組血清hs-CRP、PCT低于對(duì)照組。推測(cè)其原因?yàn)槲⑿弯摪鍙?fù)位效果更為精準(zhǔn)，可避免對(duì)軟組織的繼發(fā)損傷，有利于降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)[2]。另外，本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療BartonicekⅢ型后踝關(guān)節(jié)骨折能取得滿意的治療效果，有助于改善患者踝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后炎性反應(yīng)較小，該術(shù)式安全有效，值得推廣。