鄧潔 游興文 楊松露 李金銘 楊敏

（濮陽市油田總醫(yī)院產科，河南 濮陽 457001）

胎方位不正又稱胎位異常，多見于經(jīng)產婦和腹壁力量薄弱的產婦，是導致難產、轉剖宮產率升高的重要原因之一，因此采取有效方法糾正胎位，對提升母嬰結局有重大意義，若分娩過程中處理不當，將對孕婦和胎兒產生嚴重危害，甚至威脅生命安全[1]。臨床糾正胎方位不正的主要手段包括：陰道助產、催產素加強宮縮、徒手糾正胎方位等，但現(xiàn)代醫(yī)學多主張減少不必要的醫(yī)學干預，讓分娩過程更自然化，盡量減小對產婦和胎兒的影響[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，胎方位不正產婦以自由體位待產對糾正枕橫位、枕后位效果良好，不僅可降低會陰切開等醫(yī)學干預，對產婦分娩結局

也存在積極影響[3]。但自由體位待產過程中存在諸多不確定因素，不能動態(tài)觀察胎方位糾正情況，且臨床檢測胎方位常采用腹部觸診、陰道檢查等手段，不僅加深產婦痛苦，還會增加感染風險，導致產婦產生抵觸情緒。產時超聲具有操作簡單，可動態(tài)重復檢查胎方位情況等優(yōu)勢，對孕婦及胎兒影響小。因此，本研究對產時超聲輔助自由體位待產對胎方位不正產婦分娩結局及新生兒結局的影響進行觀察分析，以明確產時超聲結合自由體位待產在臨床應用中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年10月至2021年12月期間收治的128例胎方位不正產婦，隨機納入研究組與對照組，各64例。納入標準：經(jīng)超聲確診為胎方位不正[4]；單胎且盆腔結構無異常；足月妊娠；患者及家屬簽字同意。排除標準：有妊娠相關合并癥；無陰道試產條件；精神障礙；無法自由活動者；合并其它重大疾病。本項研究經(jīng)院倫理委員會審批后進行。兩組患者一般資料經(jīng)檢驗差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料（n=64）

1.2 方法

兩組產婦均在宮口開放大于等于3cm時送入產房，在分娩過程中，指導產婦掌握分娩姿勢及呼吸技巧，予以心理輔導。對照組在助產士指導下采用仰臥或半臥位待產，研究組應用產時超聲輔導下自由體位待產：由專業(yè)醫(yī)師利用理邦AccLarixAX3超聲診斷儀，從產婦恥骨聯(lián)合上方、由下至上分別掃描胎兒重要器官，依據(jù)各部位超聲表現(xiàn)特征判斷胎方位。第一產程開始時，提醒產婦及時排空膀胱及直腸，助產士根據(jù)超聲動態(tài)監(jiān)測結果指導產婦變換體位，如超聲檢查為枕橫位，則指導產婦根據(jù)胎兒小囟門朝向采取大側臥位；若胎位不正合并胎頭入盆異常，可指導產婦采取跪式前傾體位。若產婦自覺不適，可采取坐位，雙手扶床欄，以產婦舒適為主。產程期間幫助產婦緩解焦慮等不良情緒，監(jiān)測產婦及胎兒的基本情況。若產婦宮口開全≥1 h仍未分娩，且超聲檢測胎位仍未糾正者予以手轉胎頭復位。第二產程待胎頭撥露3-4 cm后，采取自由體位接產。新生兒娩出后將其俯臥于產婦下腹部，晚斷臍。

1.3 觀察指標

1.3.1 產程時長

統(tǒng)計兩組產婦第一、第二和第三產程時長。

1.3.2 胎方位糾正及手轉胎頭情況

統(tǒng)計兩組產婦分娩過程中的胎方位糾正率和手轉胎頭率。

1.3.3 產后出血量

胎兒娩出后通過聚血器收集產后出血，回到產房后通過會陰墊收集，產后出血量＝染血紗布產單、聚血器內以及會陰墊收集的血量之和。

1.3.4 分娩及新生兒結局

記錄兩組產婦分娩結局以及新生兒結局。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0進行分析處理，計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，通過χ2檢驗進行比較分析；計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；若P＜0.05，提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 產程時長對比

經(jīng)比較，研究組第一產程、第二產程、第三產程均顯著較對照組更短（P＜0.05），見表2。

表2 產程時長對比（±SD，n=64）

表2 產程時長對比（±SD，n=64）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 第一產程(min) 第二產程(min) 第三產程(min)研究組 328.93±87.86* 42.11±4.23* 5.31±1.25*對照組 423.46±96.65 56.51±5.85 9.14±1.32

2.2 胎方位糾正及手轉胎頭率對比

研究組自然轉為枕前位率顯著高于對照組（P＜0.05）；研究組患者手轉胎頭率顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 胎方位糾正及手轉胎頭率對比（例（%），n=64）

2.3 產后出血量對比

研究組患者產后出血量158.24±48.57 ml與對照組143.56±41.78 mL比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.833，P＝0.069）。

2.4 產婦分娩結局以及新生兒及結局對比

在分娩結局上，研究組剖宮產率著低于對照組（P＜0.05）。在新生兒結局中，新生兒窒息率及產傷率顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 分娩結局及新生兒結局情況對比（例（%），n=64）

3 討論

胎方位異常是指胎兒處于不利于分娩的方位，要預防難產發(fā)生，需在臨產及產時對胎方位進行正確把握，并予以有效方法糾正，但在分娩過程中，胎方位是不斷變化的[5]。因此，動態(tài)觀察產婦分娩情況，對異常情況及時行正確體位調整臨床意義重大。

在產程進展過程中，胎方位評估不夠準確可能導致不必要的陰道助產以及剖宮產發(fā)生，可能會增加產后出血以及新生兒窒息等情況發(fā)生，也不利于對處理時機進行準確判斷。超聲檢查具有可重復、安全性高等優(yōu)點，且操作簡單，較陰道檢查更為準確，在產時胎方位檢查可發(fā)揮重要的作用，有利于改善分娩結局[6]。本研究對胎方位不正產婦自由體位待產與傳統(tǒng)方式待產相關情況進行觀察分析，發(fā)現(xiàn)采用產時超聲輔助下自由體位待產較傳統(tǒng)待產產程時長更短，自然胎方位糾正率高，手轉胎頭率低，剖宮產率低。這是因為胎方位是確保分娩過程正常進行的重要因素之一，產婦體位會影響胎兒在子宮中的位置，常規(guī)體位骶尾關節(jié)擴張度不足，骨盆空間相對較小，胎頭下降時助阻力更大[7]。而在分娩過程中通過自由體位并借助胎兒重心使胎兒轉為頭位，而不需要借助任何其他醫(yī)學干預，且產婦更為舒適。采取日常姿勢如站立、蹲坐等時，因身體縱軸向拉伸，懸浮在羊水中的胎兒更易進行自然體位糾正，且由于重力作用使產婦宮口擴張，分娩過程中各肌群也能有足夠壓力進行收縮，促進產程加快；胎兒俯屈不良可導致枕后位，產婦通過坐位可促進胎頭俯屈，同時向內旋轉，還能夠增加胎兒重力作用，促使宮頸受壓感明顯增加，促進宮口擴張，加速胎兒下降，有利于胎頭入盆[8]。在分娩過程中若采取側俯臥位，因胎兒懸浮于羊水中，加上側俯臥位下胎兒重力作用，可促使胎背向產婦腹下運動，同時強烈宮縮也促進胎頭位置得以糾正，逐步轉變?yōu)檎砬拔汇暯尤肱?，促進難產向自然分娩轉變[9]。

目前，因自由體位待產可通過頻繁變換體位，促使骨盆空間不斷發(fā)生改變，胎頭能擁有更多轉換方位空間，順產成功率能顯著增加，且國外醫(yī)療基礎設施完善，助產醫(yī)護人員接受過自由體位分娩專業(yè)技能培訓，經(jīng)驗豐富，國外產婦多通過自由體位分娩，但國內大部分助產醫(yī)護人員自由體位待產經(jīng)驗不足，且未接受專業(yè)化培訓，通常采用保守的傳統(tǒng)方式以保證分娩安全進行[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組新生兒窒息及產傷發(fā)生率顯著低于對照組，提示產時超聲輔助自由體位待產可改善新生兒結局，降低窒息和產傷率。分析可能原因，自由體位能改善胎兒對腹腔血管壓迫，使更多血液能回流至心臟，有利于胎盤血液循環(huán)，胎兒能獲得更多氧氣供應，減少窒息情況發(fā)生[12]。此外，由于應用產時超聲檢測可指導助產人員進行及時干預，減少長時間陰道試產對產婦以及胎兒造成傷害，改善分娩結局。自由體位以產婦舒適為主，能有效提升分娩過程中舒適度，減少不良情緒發(fā)生，從而減少兒茶酚胺分泌，進一步加強宮縮協(xié)調和產程加快，同時能有效利用產婦腹壓，減少分娩過程中體力消耗，使分娩順利進行，減少產鉗助產等，從而減少新生兒產傷發(fā)生率，對改善新生兒結局有積極影響[13]。

有研究發(fā)現(xiàn)，自由體位待產對產婦會陰部力量有調節(jié)作用，從而緩解產道裂傷情況，減少因裂傷引發(fā)的產后大出血，且理論上，產時超聲可以在不延長產程前提下降低胎方位判斷失誤率，間接增強助產安全性[14-15]。本研究中，研究組產后出血量以及會陰側切率與對照組相比無顯著差異，可能與研究樣本量偏小有關，需在后續(xù)研究中繼續(xù)尋找證據(jù)。

綜上，產時超聲輔助自由體位待產對胎方位不正產婦臨床效果顯著，可顯著縮短產程，促進胎方位自然糾正，降低剖宮產率以及新生兒產傷、窒息率，醫(yī)護人員應更新分娩觀念，加強相關專業(yè)技能培訓，在產時超聲輔助下鼓勵產婦應用自由體位待產。