朱芮霖，徐旭娟，張 鳳，錢 璇，許欽雯，劉 金

1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇226000；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院

母嬰關(guān)系是生命的第一關(guān)系，嬰幼兒對(duì)母親的依戀是一種與生俱來的情結(jié)，這能給嬰幼兒帶來生理和心理上的安全感，而且其能在與母親的交流中釋放壓力及不良情緒。生命早期通過在滿足嬰兒需求的雙方互動(dòng)過程中建立起親密的依戀，特別是早期的依戀關(guān)系是決定個(gè)體生命能否建立安全、信任能力的關(guān)鍵[1]。在嬰幼兒期建立起安全的母嬰依戀，不但有利于兒童的身心健康發(fā)展和社會(huì)化的順利進(jìn)行，還能完善個(gè)體的人格發(fā)展[2]。Dennis[3]研究表明，產(chǎn)婦可通過母乳喂養(yǎng)和嬰兒護(hù)理活動(dòng)發(fā)展母嬰依戀。但是，臨床上較少有研究從母乳喂養(yǎng)的測(cè)量、動(dòng)機(jī)、時(shí)間和方式角度來探究母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰依戀的影響，因此，本研究就母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰依戀的影響進(jìn)行綜述，以期從中探尋可以提高母嬰依戀的措施，改善嬰幼兒遠(yuǎn)期結(jié)局，為臨床干預(yù)工作提供理論依據(jù)。

1 定義及現(xiàn)狀

1.1 母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀

對(duì)于母親這個(gè)身份而言，母乳喂養(yǎng)是一位母親最基本的母性行為，尤其是母乳喂養(yǎng)時(shí)持續(xù)的母嬰皮膚接觸對(duì)母嬰關(guān)系產(chǎn)生了潛移默化的影響。母乳喂養(yǎng)對(duì)母親和嬰兒是充分且必要的，母乳作為嬰兒絕佳的天然食物可以提供6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒幾乎全部的液體、能量和營養(yǎng)物質(zhì)的需求，促進(jìn)其生長發(fā)育，增強(qiáng)免疫力，而又能完美地適應(yīng)嬰兒未成熟的消化能力[4]。此外，母乳喂養(yǎng)有助于產(chǎn)婦降低產(chǎn)后出血[5]、抑郁癥[6]和肥胖[7]等產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，母乳喂養(yǎng)時(shí)所產(chǎn)生的荷爾蒙可緩解和放松產(chǎn)婦的精神壓力，使之更好地適應(yīng)母親等角色，并可在這些角色中自如地切換。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)曾呼吁，保護(hù)、促進(jìn)并支持母乳喂養(yǎng)，建議在嬰兒出生后的6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月以后可以根據(jù)醫(yī)生建議和自身情況適當(dāng)?shù)卦鎏磔o食繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或以上[8]。

然而，即便在WHO的呼吁和鼓勵(lì)下，全球母乳喂養(yǎng)整體水平依舊不容樂觀。據(jù)全球母乳喂養(yǎng)數(shù)據(jù)顯示，只有不到40%的嬰兒接受最多6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)[9]，而國內(nèi)母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀也是參差不齊，各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，但普遍存在母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間短，純母乳喂養(yǎng)率不高的情況。我國主要兒童發(fā)展目標(biāo)[10]和WHO的孕產(chǎn)婦和嬰幼兒營養(yǎng)全面實(shí)施計(jì)劃[11]中就提高0～6個(gè)月的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率至少達(dá)到50%以上這個(gè)觀點(diǎn)不謀而合，但是，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)，需要世界各國婦女理解母乳喂養(yǎng)的重要性和必要性，并不斷為提高母乳喂養(yǎng)率而努力。

1.2 母嬰依戀的定義及理論發(fā)展

母嬰關(guān)系是一個(gè)人一生中最初的、最純粹的第一關(guān)系，是生命最初的紐帶，這種關(guān)系是與生俱來的，生命的早期通過滿足嬰兒生理需求所產(chǎn)生的母嬰互動(dòng)在無形中建立起親密的依戀，這種關(guān)系通常稱為母嬰依戀(maternal and infant attachment)。母嬰依戀是特指母親與其嬰兒之間的最初的社會(huì)實(shí)踐聯(lián)結(jié)，也是情感社會(huì)化的重要標(biāo)志，在母嬰最親近、最密切的感情交流中，形成的一種特殊又強(qiáng)烈的情感聯(lián)結(jié)[12]。

根據(jù)心理學(xué)家John[13]的研究結(jié)果顯示，依戀是嬰兒在同母親較長時(shí)期的互動(dòng)中逐漸建立的，其發(fā)展過程大致可分為4個(gè)階段：①無差別的社會(huì)反映階段(出生到3個(gè)月)，此階段的嬰兒對(duì)人的反映的最大特點(diǎn)是不加區(qū)分、無差別的反映；②有差別的贖回反映階段(3～6個(gè)月)，這個(gè)時(shí)期的嬰兒對(duì)人的反映有了區(qū)別，對(duì)人的反應(yīng)有所選擇，對(duì)母親更為偏愛，對(duì)母親和其他所熟悉的人及陌生人的反應(yīng)是不同的；③特殊的情感聯(lián)結(jié)階段(6個(gè)月至2歲)，從6個(gè)月開始，嬰兒對(duì)母親的存在更加關(guān)切，特別愿意與母親在一起，與她在一起時(shí)特別高興，而當(dāng)她離開時(shí)則哭喊，不讓離開，別人還不能替代母親使嬰兒快樂；④目標(biāo)調(diào)整的伙伴關(guān)系階段(2歲以后)，此時(shí)期的嬰兒能認(rèn)識(shí)并理解母親的情感、需要、愿望，知道她愛自己，不會(huì)拋棄自己，并知道交往時(shí)應(yīng)該考慮她的需要和興趣，據(jù)此調(diào)整自己的情緒和行為反應(yīng)。但是，嬰兒對(duì)母親的依戀性質(zhì)并不相同，Dam等[14]通過陌生情境研究法，根據(jù)嬰兒在陌生情境中的對(duì)母親及其他人的不同反應(yīng)，得出嬰兒依戀主要存在3種類型，即安全型依戀、回避型依戀和反抗型依戀，后兩個(gè)依戀類型統(tǒng)稱為不安全依戀。有研究顯示，安全型依戀的兒童長大后自尊心強(qiáng)，可以建立信任、持久的良好人際關(guān)系，善于獲得社會(huì)支持，具備與他人分享良好感受的能力；而建立了不安全依戀關(guān)系的孩子，長大后更容易出現(xiàn)問題心理和問題行為。因此，在生命早期進(jìn)行積極地安全型依戀指導(dǎo)將對(duì)母嬰都具有重要意義[15]。

2 母乳喂養(yǎng)與母嬰依戀的關(guān)系

2.1 研究工具

母乳喂養(yǎng)的測(cè)量方法可通過主觀的關(guān)于哺乳類型和持續(xù)時(shí)間的自我報(bào)告來評(píng)估，但也不乏一些特定的量表。如嬰兒母乳喂養(yǎng)測(cè)量工具(Infant Breastfeeding Assessment Tool, IBFAT)[16]、嬰兒哺乳過程的系統(tǒng)化評(píng)估量表(Systematic Assessment of the Infant at Breast,SAIB)[17]、布里斯托母乳喂養(yǎng)評(píng)估工具(Bristol Breastfeeding Assessment Tool,BBAT)[18]、早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)行為量表(Preterm Infant Breastfeeding Behavior Scale,PIBBS)[19]、Via Christi 母乳喂養(yǎng)量表[20]、母嬰評(píng)估法(Mother-Baby Assessment ,MBA)[21]、母嬰母乳喂養(yǎng)進(jìn)程評(píng)估工具(Mother-Infant Breastfeeding Progress Tool, MIBPT)[22]、LATCH評(píng)分系統(tǒng)(The LATCH Scoring System, LATCH)[23]、哺乳評(píng)估工具(Lactation Assessment Tool, LAT)[24]、產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(Maternal Breastfeeding Evaluation Scale, MBFES)[25]、斷奶預(yù)測(cè)量表(Breastfeeding Attrition Prediction Tool, BAPT)[26-27]、母乳喂養(yǎng)評(píng)分量表(Breastfeeding Assessment Score,BAS)[28]、 H&H哺乳量表(H&H Lactation Scale)[29]等測(cè)量母乳喂養(yǎng)的研究工具。由于每個(gè)測(cè)量工具都有其適用的范圍以及量表信效度的不一，國內(nèi)外也沒有統(tǒng)一測(cè)量母乳喂養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)，這就可能導(dǎo)致了研究結(jié)果的差異[30]。

用于評(píng)估母子之間紐帶的工具則顯示出很大的可變性。對(duì)象是嬰兒可采用陌生情景法和兒童行為分類卡片來進(jìn)行評(píng)估依戀類型；成人的依戀測(cè)量可通過母親敏感性量表、母親行為Q分類、成人依戀訪談、成人依戀類型量表、母親依戀問卷、母嬰依戀量表等方式。目前，還沒有出現(xiàn)具有普適性的母嬰依戀的測(cè)量工具，各研究之間無法進(jìn)行較有說服力的比較[31]。在測(cè)量母嬰關(guān)系的過程中，Kronborg等[32]的研究在母親母乳喂養(yǎng)時(shí)提出一些開放式的問題。有研究顯示，評(píng)估母嬰關(guān)系還評(píng)估了母親與母乳喂養(yǎng)有關(guān)的人格特征[34-36]；還有一些研究通過外部觀察母乳喂養(yǎng)和母嬰依戀之間的相互作用來研究它們之間的聯(lián)系[37-41]。因此，母乳喂養(yǎng)與早期母嬰依戀之間有著密不可分的聯(lián)系，但是似乎還是無法明確明顯的因果關(guān)系。

2.2 母乳喂養(yǎng)的動(dòng)機(jī)對(duì)母嬰依戀的影響

母親態(tài)度的親和性和開放性有利于母乳喂養(yǎng)的連續(xù)性，而母親的焦慮情緒和被動(dòng)性則降低了6個(gè)月后母乳喂養(yǎng)的可能性[37]。不同的母乳喂養(yǎng)的動(dòng)機(jī)以不同的方式與母嬰之間的關(guān)系聯(lián)系在一起。一方面，當(dāng)母乳喂養(yǎng)的動(dòng)機(jī)是自主的，即自己進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，對(duì)與行動(dòng)相關(guān)的結(jié)果沒有任何興趣或期望時(shí)，可發(fā)現(xiàn)與母嬰依戀的關(guān)聯(lián)是積極的；另一方面，受控制的、被迫的母乳喂養(yǎng)，即出于活動(dòng)本身以外的興趣，如傳統(tǒng)觀念或節(jié)省配方奶粉成本，則會(huì)產(chǎn)生負(fù)面關(guān)聯(lián)。受控制的監(jiān)管與母親幸福感的負(fù)面有關(guān)，從而影響母嬰依戀的質(zhì)量[38]。被控制的監(jiān)管影響母親對(duì)母乳喂養(yǎng)潛在價(jià)值的認(rèn)知，它被認(rèn)為是自身的重要感知即感覺自己像一個(gè)好母親，為了扮演好這一角色而努力，但是這個(gè)感知卻不一定有趣或令人愉悅。Cetisli等[42]研究表明，母親的自我認(rèn)知對(duì)母乳喂養(yǎng)的敏感性具有重要意義，這與是初產(chǎn)婦和維持行為有關(guān)[43]。針對(duì)嬰兒母親所產(chǎn)生的母性行為，在哺乳時(shí)與嬰兒進(jìn)行交談是一種積極的聯(lián)系，這似乎與積極的情感關(guān)系和較低的軀體化水平有關(guān)[33]。從這個(gè)意義上講，主動(dòng)的母乳喂養(yǎng)被證明是最健康的選擇，其次是主動(dòng)的非純母乳喂養(yǎng)，這突出了主動(dòng)的母乳喂養(yǎng)在母嬰依戀上的重要性[33]。研究顯示，無論采用何種方法，母乳喂養(yǎng)的動(dòng)機(jī)都會(huì)影響產(chǎn)婦的自我認(rèn)知和情緒，從而對(duì)母嬰依戀的水平產(chǎn)生影響，因此，建立正向主動(dòng)的母乳喂養(yǎng)動(dòng)機(jī)對(duì)提高母嬰依戀水平具有促進(jìn)作用[32]。

2.3 母乳喂養(yǎng)的時(shí)間對(duì)母嬰依戀的影響

Smith等[40]研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)6個(gè)月或更長時(shí)間的嬰兒在母嬰依戀安全感上的得分高于非母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)時(shí)間短的嬰兒。但不排除其他可能影響這一關(guān)聯(lián)性的變量，如母親、嬰兒或家庭特征可能會(huì)降低這種聯(lián)系的強(qiáng)度。Cetisli等[42]研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)時(shí)間與母親的敏感性和積極的母嬰關(guān)系呈正相關(guān)，但隨著時(shí)間的推移，母乳喂養(yǎng)時(shí)間和積極的母嬰關(guān)系之間的聯(lián)系會(huì)慢慢減弱直至消失?？傊?，在生命的早期時(shí)間，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間與安全型母嬰依戀呈正相關(guān)，在一定時(shí)間內(nèi)，時(shí)間越長，發(fā)生依戀混亂的風(fēng)險(xiǎn)就越低[44]。

2.4 母親喂養(yǎng)的方式對(duì)母嬰依戀的影響

Lauzon-guillain等[44]的研究使用了修訂后的嬰兒行為問卷評(píng)估了母親對(duì)嬰兒的看法。結(jié)果顯示，進(jìn)行嬰兒母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)的母親認(rèn)為，與喝配方奶粉的嬰兒相比，母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)的嬰兒在外向即與他人交往和活躍方面的傾向得分較低，而在負(fù)面情緒即易怒或恐懼等厭惡情緒狀態(tài)方面的得分較高，得出嬰幼兒開始母乳喂養(yǎng)似乎比開始配方奶喂養(yǎng)更有壓力的結(jié)論。這一結(jié)論與普遍認(rèn)知的母乳喂養(yǎng)的嬰兒更易形成安全型依戀人格有悖，可能是由于沒能控制混雜因素或是納入的樣本量不夠等原因從而導(dǎo)致的這個(gè)研究結(jié)果，還需研究者們進(jìn)行進(jìn)一步的研究。Smith等[40]的研究表明，主要是進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的母親比奶粉喂養(yǎng)的母親在對(duì)孩子照顧的頻率、母親的認(rèn)知刺激、母親的敏感性和母親的溫暖方面表現(xiàn)出更高的分?jǐn)?shù)，這似乎能看出進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的母親具有更高的母嬰依戀的水平。

3 小結(jié)

本研究主要針對(duì)母乳喂養(yǎng)對(duì)早期母嬰依戀的影響進(jìn)行綜述，揭示了其復(fù)雜性和建立一般結(jié)論的難度，這主要是因?yàn)檠芯糠椒ㄉ系牟町?。結(jié)果顯示，在母乳喂養(yǎng)和母嬰依戀之間的正向關(guān)系中，母乳喂養(yǎng)的動(dòng)機(jī)和母乳喂養(yǎng)的時(shí)間是這種關(guān)系不同的解釋原因。從本研究來看，母乳喂養(yǎng)的動(dòng)機(jī)似乎在母乳喂養(yǎng)和母嬰依戀之間的聯(lián)系中起著基礎(chǔ)性的作用。母乳喂養(yǎng)出于外在動(dòng)機(jī)的母親即使有自主動(dòng)機(jī)，也可能會(huì)經(jīng)歷更多的負(fù)面情緒，從而對(duì)母嬰依戀產(chǎn)生負(fù)面影響。此外，母乳喂養(yǎng)的方式對(duì)母嬰依戀的影響有不同的結(jié)果，這可能與沒能控制混雜因素或樣本量不夠有關(guān)。總之，國內(nèi)關(guān)于母乳喂養(yǎng)動(dòng)機(jī)、時(shí)間及方式對(duì)母嬰依戀的影響的相關(guān)研究較少，因此本研究就這兩者間的關(guān)系進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供理論參考。