楊愛萍，趙永旺

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院眼科，上海 201600）

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）是2019年末從武漢病毒性肺炎患者中分離出的新型冠狀病毒，由其導致的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）目前仍在全球蔓延[1]。截至2021年12月21日，全球逾2.7億人已確診感染，死亡人數(shù)超過537萬[2]，給社會、家庭和個人均造成了嚴重的負擔。SARS-CoV-2為β屬人冠狀病毒，人群對該病毒普遍易感。經(jīng)呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播是其主要傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播[3]，也有證據(jù)表明眼分泌物及淚液等是SARS-CoV-2侵入感染的另一途徑，SARS-CoV-2可以通過眼表進行傳播，并產(chǎn)生相應的臨床癥狀[4]。本文將對SARS-CoV-2的概況、SARS-COV-2感染后的眼部相關情況、SARS-COV-2感染眼病的可能機制與傳播途徑、SARSCOV-2所致眼病的治療等進行綜述。

1 SARS-COV-2的概況

目前發(fā)現(xiàn)的人類冠狀病毒（HCoV）有7種，分別是人類冠狀病毒229E型（HCoV-229E）、人類冠狀病毒OC43型（HCoV-OC43）、人類冠狀病毒NL63型（HCoV-NL63）、人類冠狀病毒HKU1型（HCoV-HKU1）、嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）、中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）[5]以及SARS-CoV-2[6]。冠狀病毒是一類正鏈RNA病毒，分為α，β，γ，δ 4個種屬，其中α，β可感染人類[7]。SARS-CoV-2為β屬冠狀病毒，有包膜，電鏡下病毒顆粒呈橢圓形、球形或多形性，直徑60～140 nm[8]，其外形如同日冕所以被稱為冠狀病毒。蝙蝠被認為是新型冠狀病毒的天然宿主，但也有學者認為人類可能通過其他中間宿主感染此病毒，比如穿山甲等。SARSCoV-2由刺突蛋白（S蛋白）、膜蛋白、包膜蛋白、核殼蛋白4種主要結構蛋白構成。S蛋白是病毒入侵感染宿主細胞的主要蛋白，通過形成三聚體在病毒表面產(chǎn)生刺突。SARS-CoV-2的S蛋白與SARS-CoV的相似，其刺突均通過靶向結合受體蛋白血管緊張素轉換酶2（ACE2）侵入宿主細胞[9]，完成病毒復制。有研究表明，SARS-CoV-2與SARS-CoV的氨基酸序列同源性達79.6%[10]，因此，之前對SARS大流行的研究目前被用于探討COVID-19。值得注意的是，SARS-CoV-2與SARS-CoV在與ACE2結合的受體結合區(qū)（RBD）所含氨基酸有明顯差異，是否因這些差異導致病毒對宿主的趨向性和傳染性不同，還有待進一步研究證實[11]。

2 SARS-COV-2感染后的眼部相關情況

根據(jù)目前的研究報道，SARS-COV-2感染后的眼部主要癥狀為結膜炎[1]。一例在未佩戴護目鏡的情況下感染COVID-19，其首發(fā)癥狀是左下眼瞼的輕微結膜炎，2～3 h后出現(xiàn)了發(fā)熱和卡他癥狀，確診為SARS-COV-2感染[4]。葉婭等[12]在臨床觀察的30例COVID-19患者中發(fā)現(xiàn)3例（10%）患者合并結膜炎，其中1例患者的首發(fā)癥狀為雙眼結膜炎，3 d后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀確診為COVID-19。另外，2例COVID-19患者是在隔離治療期間發(fā)生的雙眼結膜炎。另有研究報告顯示，在對1 099例確診COVID-19患者進行臨床觀察時，有9例（0.8%）患者出現(xiàn)了結膜炎[13]。從目前的研究報道及病例分析可知，SARS-COV-2導致的結膜炎沒有特異性表現(xiàn)，可以為單眼發(fā)病，也可以為雙眼發(fā)病，主要眼部癥狀體征有流淚、結膜充血、水樣、黏液樣分泌物，結膜下片狀出血等，患者間表現(xiàn)差異很大[14]。SARS-COV-2感染除了引起結膜炎外，Cheema等[15]報道了1例以角結膜炎為首發(fā)癥狀的SARS-COV-2感染患者，其主要眼部變現(xiàn)為結膜混合充血、水樣分泌物、角膜點狀上皮下浸潤及角膜局部上皮缺損等。Invernizzi等[16]在對54例COVID-19患者進行研究時發(fā)現(xiàn)SARS-COV-2感染還可以影響患者視網(wǎng)膜，其改變主要為出血（9.25%）、棉絮斑（7.4%）、靜脈擴張（27.7%）、血管迂曲（12.9%）。Gascon等[17]也報道了1例與SARS-COV-2感染相關的視網(wǎng)膜受累病例，該患者是一位53歲男性，在與其他COVID-19患者接觸后，并在被確診SARS-COV-2感染前不久，曾因左眼急性視力下降、視物變暗變色就診眼科，眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)數(shù)處視網(wǎng)膜出血?？梢?，SARS-COV-2感染眼部后，除可引起眼前段發(fā)生改變外，對眼后段尤其視網(wǎng)膜也有一定的影響。

3 SARS-COV-2感染眼病的可能機制與傳播途徑

目前SARS-COV-2感染眼部的機制尚未完全明確。已有研究者發(fā)現(xiàn)，SARS-COV-2主要通過S蛋白與ACE2受體結合感染宿主細胞，從而完成病毒復制[9]。ACE2受體廣泛表達于人體各種組織，在結膜、角膜、淚小管上皮、鼻淚管上皮、視網(wǎng)膜和脈絡膜等較多眼部組織也存在ACE2[18]，這在一定程度上為SARS-COV-2通過眼部感染提供了理論依據(jù)。除ACE2受體的結構和分布與SARS-COV-2感染眼部有關外，在解剖學上鼻淚管作為橋梁物理連接眼部組織和呼吸道組織，使病毒從眼組織向呼吸道組織引流[19]。當病毒顆粒接觸眼部時，會被結膜、角膜和（或）鞏膜吸收一部分，也可隨淚液經(jīng)淚道進入鼻咽腔，還有一小部分可能通過淚小管上皮、鼻淚管上皮細胞再吸收[20]?？梢姡鄄考瓤赡苁遣《緩椭频膱鏊?，也可能是導致呼吸道感染的傳播途徑。總而言之，SARS-COV-2引起呼吸系統(tǒng)癥狀的同時可以并發(fā)眼部疾病，而眼部組織暴露在病毒顆粒中也可經(jīng)眼部途徑發(fā)生呼吸道感染[21]，至于眼部是否為病毒感染的首發(fā)部位尚無法定論，還需進一步研究。

SARS-COV-2目前公認的主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫及密切接觸傳播，也可通過高濃度氣溶膠傳播[3]，如近距離說話、咳嗽、打噴嚏等可產(chǎn)生氣溶膠及飛沫均會增加感染風險；另有研究表明，糞口傳播或直接接觸帶有病毒的分泌物也可以導致病毒播散[10]。Xia等[21]在COVID-19并發(fā)結膜炎患者的淚液及結膜分泌物中均檢測到了SARS-COV-2。Xie等[22]對33例無眼部癥狀的COVID-19患者進行眼表拭子檢測，有2例患者檢測出SARS-COV-2?？梢?，淚液及眼分泌物也可能成為SARS-COV-2的潛在傳播途徑。

4 SARS-COV-2所致眼病的治療

眾所周知，疫苗接種是預防和控制傳染病最有效的方法，冠狀病毒的S蛋白也一直是疫苗研制的重要靶點[23]，但是目前尚無針對SARS-COV-2的特異性疫苗。因缺乏大數(shù)據(jù)臨床研究資料，目前對于SARS-COV-2所致眼病尚無有效治療方法，也無統(tǒng)一的治療標準。SARS-COV-2感染導致的病毒性結膜炎的治療可以參照美國結膜炎診療指南[24]，進行局部對癥治療，如0.15%更昔洛韋凝膠用于治療單純皰疹病毒性結膜炎；0.4%聚維酮碘用于治療腺病毒性結膜炎；糖皮質激素局部應用可明顯減輕炎癥反應，但應警惕眼部不良反應的發(fā)生。Chen等[25]報道應用利巴韋林滴眼液可能對治療眼部癥狀有利。因為眼部癥狀僅可能是COVID-19的眾多癥狀之一，所以在眼部治療的同時應高度重視COVID-19患者的全身治療。有研究顯示，在對COVID-19患者結膜炎的治療后，當全身癥狀痊愈時，眼部癥狀逐漸好轉，并且眼部病毒核酸檢測也轉陰[26]。雖然有報道稱美國有1例COVID-19患者應用瑞德西韋后顯示有治療效果[27]，還有一種新型可溶性人重組ACE2也被證實可以阻斷早期的SARS-COV-2[28]，但是目前仍沒有治療和預防COVID-19的特效藥物。因此，目前對于COVID-19患者的全身治療建議參考國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第8版）》[29]中推薦的抗病毒方案，試用α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾。與此同時也可結合中醫(yī)治療，在辨證論治的基礎上對癥治療，可改善患者癥狀，降低病死率[14]。

5 小結

從2019年末COVID-19疫情爆發(fā)至今，全球感染人數(shù)持續(xù)不斷，疫情仍未得到完全控制。眼部可能作為病毒入侵門戶及病毒復制場所，成為潛在傳染源，因此需引起臨床醫(yī)護工作者尤其眼科醫(yī)務人員的高度重視，建議采取科學防護措施，勤洗手、多通風、佩戴護目鏡、外科口罩、裂隙燈顯微鏡前安裝防護擋板等，同時對接觸患者的眼科器械應進行嚴格消毒，減少交叉感染風險[30]。盡管病毒性結膜炎是一種自限性疾病，但作為新冠病毒傳播途徑的中間環(huán)節(jié)應該引起眼科醫(yī)務人員的重視，在保護自己的同時防止病毒在患者及人群中的交叉感染。目前人類對SARSCOV-2及其相關眼病的認識還不夠全面和深入，SARSCOV-2所致眼病的發(fā)病機制、傳播途徑、治療防控等問題的深入探索對科研工作者來說無疑是一巨大挑戰(zhàn)，但相信隨著臨床觀察資料和實驗室研究數(shù)據(jù)的不斷完善，這些相關問題終將會進一步明確。