汪志軍，劉勁松

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430022）

胃扭轉(zhuǎn)指全胃或者部分胃圍繞某一軸線異常旋轉(zhuǎn)超過(guò)180°，形成閉環(huán)梗阻，是一種危及生命的少見(jiàn)疾病，首次由Berti 于1866 年對(duì)1 例61歲老年女性尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]，各年齡段均可發(fā)病，與性別和人種無(wú)關(guān)，發(fā)病高峰年齡為40～60歲和小于1 歲的人群，占10%～20%的病例[2-3]，主要導(dǎo)致的結(jié)果是急性或慢性反復(fù)發(fā)作的消化道梗阻，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃絞窄，出現(xiàn)壞死、穿孔和低血容量性休克。急性起病患者病死率可達(dá)30%～50%[4]，因此，早期診斷和治療十分重要。

1 分類

胃扭轉(zhuǎn)可根據(jù)病因、旋轉(zhuǎn)軸向及發(fā)病緩急分類：①按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)主要原因?yàn)槲笣?、胃腫瘤、鄰近臟器壓迫以及先天或后天因素導(dǎo)致固定胃的韌帶異常所致。正常情況下，胃由胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃腎韌帶四條韌帶錨定在腹壁上，防止胃翻轉(zhuǎn)；疾病狀態(tài)下，這些韌帶的薄弱、延伸或受損導(dǎo)致固定胃的能力下降，出現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)。繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)相對(duì)多見(jiàn)，主要由膈肌異?；蛉毕輰?dǎo)致，食管旁疝是最主要原因，其它誘因包括創(chuàng)傷性膈疝、膈肌膨出、膈神經(jīng)麻痹或左肺切除粘連導(dǎo)致的膈肌上抬等。②根據(jù)胃扭轉(zhuǎn)圍繞的軸線分為器官軸型、系膜軸型和混合型三種，其中器官軸型胃扭轉(zhuǎn)較常見(jiàn)，將胃食管連接處和幽門(mén)連線，形成胃器官軸，胃沿該軸向前上扭轉(zhuǎn)，胃大彎移位至胃小彎的上方，該型見(jiàn)于60%患者，多為食管旁疝和膈肌膨出導(dǎo)致；將胃小彎側(cè)中點(diǎn)和大彎側(cè)中點(diǎn)連線，形成胃系膜軸，胃沿該軸旋轉(zhuǎn)，幽門(mén)和胃竇翻轉(zhuǎn)至胃食管連接處上方和前方，稱系膜軸型胃扭轉(zhuǎn)，其發(fā)生與橫膈異常無(wú)關(guān)；混合型最少見(jiàn)，胃同時(shí)沿水平軸和垂直軸翻轉(zhuǎn)。③根據(jù)癥狀發(fā)生的緩急分為急性和慢性胃扭轉(zhuǎn)，急性胃扭轉(zhuǎn)病情兇險(xiǎn)，需要早期識(shí)別和積極治療，慢性胃扭轉(zhuǎn)常易與其他疾病混淆，需要認(rèn)真鑒別[5-7]。

2 臨床表現(xiàn)

胃扭轉(zhuǎn)癥狀取決于疾病發(fā)展速度、扭轉(zhuǎn)程度、梗阻嚴(yán)重程度及扭轉(zhuǎn)位于膈上還是膈下。急性胃扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重的上腹或下胸部疼痛、上腹部膨隆、下腹柔軟平坦；可有呼吸困難、嘔吐，進(jìn)食后加重。為便于診斷，1904 年 Borchardt 提出了胃扭轉(zhuǎn)三聯(lián)征（Borchardt 三聯(lián)征）：①嚴(yán)重上腹痛和膨??；②嘔吐，進(jìn)而發(fā)展為嚴(yán)重干嘔；③胃管插入困難，該癥狀在急性胃扭轉(zhuǎn)患者中發(fā)生率可達(dá)70%[8]。后續(xù)Carter 進(jìn)一步提出3 條輔助性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)胃經(jīng)膈肌缺損處進(jìn)入胸腔或膈肌膨隆嚴(yán)重時(shí)，腹部體征可以不明顯；②胸片顯示胸腔或上腹部有囊性充氣的臟器影；③有上消化道梗阻的臨床表現(xiàn)[9]。

胃扭轉(zhuǎn)的并發(fā)癥還包括：胃黏膜缺血和持續(xù)噯氣后的黏膜撕裂可導(dǎo)致嘔血、缺血引起的胃潰瘍和胃穿孔，以及扭轉(zhuǎn)牽拉引起的胰腺壞死和網(wǎng)膜撕裂。罕見(jiàn)情況下，胃扭轉(zhuǎn)可引起脾靜脈破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血和脾破裂。嚴(yán)重胃扭轉(zhuǎn)，由于供應(yīng)胃的血管閉塞，可形成胃絞窄，表現(xiàn)為消化道出血、腹膜炎、休克，腹腔穿刺可抽出胃內(nèi)容物、胸腔積液，患者常因休克、急性心肺功能衰竭而死亡[10]。慢性胃扭轉(zhuǎn)患者常表現(xiàn)為非特異性癥狀，包括輕度上腹痛、吞咽困難、腹脹和胃灼熱感，易與胃潰瘍、胃炎、膽囊炎等其他上消化道疾病混淆，患者腹痛可向肩背部放射，腹痛發(fā)作時(shí)上腹部可捫及張力性包塊，且左側(cè)臥位時(shí)癥狀可減輕，這些癥狀和體征有一定提示意義[11]。

3 診斷與鑒別診斷

胃扭轉(zhuǎn)沒(méi)有特異性實(shí)驗(yàn)室檢查方法明確或排除診斷，主要通過(guò)臨床癥狀診斷，進(jìn)而通過(guò)胸、腹部X 光或鋇餐確診。對(duì)有Borchardt 三聯(lián)征表現(xiàn)患者，即應(yīng)考慮到該診斷，胸片或腹部平片檢查可見(jiàn)下胸部氣體填充影，特別是上消化道鋇餐或碘水造影對(duì)胃扭轉(zhuǎn)具有確診意義，還可區(qū)別胃扭轉(zhuǎn)的類型、程度和扭轉(zhuǎn)的方向，幫助發(fā)現(xiàn)可能的誘因和并發(fā)癥。凡懷疑有胃扭轉(zhuǎn)而無(wú)明顯腹膜炎體征的病例，都應(yīng)考慮行鋇餐檢查。器官軸型胃扭轉(zhuǎn)患者X 線特征性表現(xiàn)為胃體胃竇部的大彎上升至小彎上方，正位片上表現(xiàn)為胃凸面向上、凹面向下的胃形，十二指腸球部頂端倒掛向下，胃體胃竇的黏膜紋路扭曲呈螺旋狀，胃體胃竇部可見(jiàn)液平。系膜軸型胃扭轉(zhuǎn)患者X 線表現(xiàn)為胃小彎不顯影，僅見(jiàn)胃體、胃竇重疊，扭轉(zhuǎn)180°時(shí)，胃底向右下，胃竇向左上，胃竇十二指腸與胃體胃底交叉，全胃呈對(duì)蝦形狀，環(huán)繞成環(huán)形，有時(shí)胃內(nèi)可見(jiàn)兩個(gè)液平[12]。需要注意的是，胃扭轉(zhuǎn)形成完全梗阻時(shí)，上消化道鋇餐檢查可能加重梗阻，碘水造影可能相對(duì)安全，也有報(bào)道，若胃扭轉(zhuǎn)小于180°時(shí)，上消化道造影有時(shí)也難以確診，因此對(duì)疑似患者需綜合分析癥狀、體征、影像學(xué)資料，對(duì)高度疑診但無(wú)法確診的病例，在必要時(shí)可行剖腹探查明確診斷。有個(gè)案報(bào)道急性胃扭轉(zhuǎn)患者血清淀粉酶或堿性磷酸酶增高，堿性磷酸酶增高可能是由于十二指腸近端扭轉(zhuǎn)牽拉膽總管所致；Williams 曾報(bào)道兩例胃扭轉(zhuǎn)患者淀粉酶增高至1 000 U/L 以上，導(dǎo)致誤診為急性胰腺炎[13-14]。因此，對(duì)出現(xiàn)以上生化指標(biāo)異?；颊?，診斷時(shí)需要全面分析，考慮到急性胃扭轉(zhuǎn)的可能性，避免誤診。

胃扭轉(zhuǎn)鑒別診斷包括急性心肌梗死、胰腺炎、胃輸出道梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽囊破裂等，相關(guān)檢查可助鑒別[15]。

4 治療

胃扭轉(zhuǎn)病死率可達(dá)30%～50%，多由于診斷和治療延遲導(dǎo)致，診斷延遲患者胃絞窄發(fā)生率增高，是患者死亡的主要原因，快速診斷和積極的治療方可使病死率降至16%[16]。

首先嘗試鼻胃管減壓，有報(bào)道稱單純胃管減壓有可能緩解胃扭轉(zhuǎn)，但器官軸扭轉(zhuǎn)患者由于存在遠(yuǎn)端胃梗阻，胃管可能無(wú)法插入，因此該方法更適合于系膜軸扭轉(zhuǎn)患者。

急診手術(shù)是急性胃扭轉(zhuǎn)的主要手段，手術(shù)原則是減輕扭轉(zhuǎn)、防止復(fù)發(fā)、修復(fù)膈肌缺損，手術(shù)方式包括膈肌修補(bǔ)術(shù)、胃固定術(shù)、胃固定加胃結(jié)腸分流術(shù)、部分胃切除術(shù)、胃底-胃竇切除術(shù)，開(kāi)放性手術(shù)最常用，是否追加胃固定手術(shù)尚無(wú)一致意見(jiàn),也有使用腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道[17-19]，但目前尚無(wú)與開(kāi)放性手術(shù)差異比較的研究，鑒于腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，多數(shù)學(xué)者們認(rèn)為應(yīng)予提倡。

內(nèi)鏡復(fù)位治療能否作為胃扭轉(zhuǎn)的首選治療手段還存在爭(zhēng)論，近年來(lái)有少量治療成功的文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡復(fù)位多用于慢性胃扭轉(zhuǎn)患者，但治療成功后仍可復(fù)發(fā)，最終需要外科手術(shù)治療。治療方法為：循胃黏膜皺襞間隙注氣，進(jìn)鏡至胃竇部，抽氣，使胃壁貼于鏡身，然后彎曲鏡頭可曲部，牽引胃壁適當(dāng)部位注氣，并向胃扭轉(zhuǎn)相反的方向轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，必要時(shí)反復(fù)上述操作，部分文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)位成功率超過(guò)90%[20]。

5 結(jié)語(yǔ)

胃扭轉(zhuǎn)是臨床少見(jiàn)病，易被忽視，急性胃扭轉(zhuǎn)患者病死率高，疾病本身可導(dǎo)致胃潰瘍、胃穿孔、胃出血、胰腺壞死、心肌缺血等，易與急性胰腺炎、消化道梗阻、消化性潰瘍/穿孔、心肌梗死等常見(jiàn)急腹癥混淆。早期診斷、及時(shí)手術(shù)可顯著降低疾病病死率，因此，對(duì)嚴(yán)重上腹痛和下胸部疼痛，伴腹部膨脹和嘔吐患者，如果存在胃管插入困難的表現(xiàn)，即應(yīng)考慮到該病，及時(shí)進(jìn)行胸腹X 線片和鋇劑造影檢查確診。主要治療方法包括開(kāi)放式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和胃鏡復(fù)位術(shù)，各治療方法的優(yōu)劣和科學(xué)選擇尚有待進(jìn)一步研究。