顏 俊,高振楠,邱江紅,沈宇明,彭立曉,倪 凱△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500;2.云南省臨滄市人民醫(yī)院,云南 臨滄 677000;3.云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650223)

自《素問(wèn)·五藏生成篇》提出:“咳嗽上氣,厥在胸中,過(guò)在手陽(yáng)明太陰”的論述后,咳嗽一詞便出現(xiàn)在中醫(yī)的源流中。后又有隋代巢元方在《諸病源候論》一書(shū)中,首次提出小兒咳嗽與成人咳嗽的區(qū)別[1],究其原因,是因小兒生理特點(diǎn)與成人相異所致。因此該問(wèn)題在古代便引起了各個(gè)醫(yī)家的重視,宋·錢乙在《小兒藥證直訣》中提出:“五臟六腑,成而未全,全而未壯,臟腑柔弱,易虛易實(shí),易寒易熱”的小兒體質(zhì)特點(diǎn);清·吳鞠通亦于《溫病條辨》中提到:“古稱小兒純陽(yáng),此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽(yáng)之謂。小兒稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng)者也”。這些觀點(diǎn)皆表明了與成人相較,小兒更易受到外來(lái)邪氣之影響而發(fā)病,這些理論也為后世醫(yī)家治療小兒疾病時(shí)發(fā)揮了重要作用。小兒咳嗽的病因主要與外界環(huán)境、飲食習(xí)慣、精神情志等息息相關(guān),臨床表現(xiàn)主要以咳嗽、咯痰為主,本病若沒(méi)有得到及時(shí)診治,則會(huì)延誤病情,甚至牽連臟腑,引發(fā)一系列不良影響[2]。小兒咳嗽常見(jiàn)于小兒急性氣管炎、急性支氣管炎、肺炎、感冒等疾病,其產(chǎn)生原因?yàn)楦鞣N病理分泌物等刺激患兒的呼吸道黏膜,神經(jīng)沖動(dòng)進(jìn)一步傳入腦中的咳嗽中樞內(nèi),便有咳嗽表現(xiàn)[3]。并由于小兒體質(zhì)的特殊性,在臨床上常呈現(xiàn)難治、難愈的特點(diǎn)[4]。小兒咳嗽作為兒科多發(fā)病及常見(jiàn)病,在冬春季節(jié)發(fā)病率明顯升高?！端貑?wèn)·咳論》篇指出,咳嗽系“皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也”;《景岳全書(shū)》指出:“外感之嗽,無(wú)論四時(shí),必皆因于寒邪”,皆認(rèn)為咳嗽與外感有著密不可分的關(guān)系。

沈家驥教授為云南省榮譽(yù)名中醫(yī),第四批及第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。沈老根據(jù)60余年臨床觀察,將病因病機(jī)逐步剖析,標(biāo)本兼治,與《傷寒論》等經(jīng)典結(jié)合,自擬“麻杏方”治療風(fēng)寒襲肺型小兒咳嗽,效果顯著,現(xiàn)作分享,供廣大讀者參考[5]。

1 病因病機(jī)

咳嗽其病因多責(zé)之于外感、內(nèi)傷兩大因素。歷代醫(yī)家認(rèn)為,肺主氣,司呼吸,若遇外感六淫之氣侵襲,影響肺氣,導(dǎo)致其宣發(fā)及肅降功能失常,則發(fā)為咳嗽。外感咳嗽的發(fā)生以風(fēng)為主導(dǎo),夾雜寒邪、熱邪、燥邪等外感邪氣,導(dǎo)致風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等癥狀不同的咳嗽。故《河間六書(shū)·咳嗽論》提出:“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣,皆令人咳”。小兒因其生理特點(diǎn),總屬形氣不足,臟腑嬌嫩,因此易受后天調(diào)養(yǎng)影響而發(fā)生諸臟腑不足之癥,在門診診治過(guò)程中風(fēng)寒襲肺型咳嗽的患兒多數(shù)以咳嗽咯痰為標(biāo),脾胃虛弱為本。而內(nèi)傷咳嗽的發(fā)生主要與內(nèi)邪干肺有關(guān),根據(jù)病因不同,又可分為痰熱、痰濕、氣虛、陰虛咳嗽等。臟腑功能失調(diào)同樣也能引起內(nèi)傷咳嗽的發(fā)生,“脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器”,臟腑功能失調(diào)致水液不調(diào),形成痰液,阻于氣道,誘發(fā)咳嗽。此外,肺腎陰虛,虛火灼肺;肺腎氣虛,腎不納氣;其他臟腑病機(jī)如肝火灼肺等皆可誘發(fā)咳嗽。故《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！?/p>

2 辨證論治

風(fēng)寒襲肺咳嗽的發(fā)生主要與外感病邪導(dǎo)致肺氣宣發(fā)肅降失常有關(guān),目前根據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》的認(rèn)識(shí)[6],風(fēng)寒襲肺證主要表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱等外邪客表之象,并可有咳嗽、痰白等表現(xiàn);舌象為淡紅舌薄白苔,脈象則以浮緊為主,指紋浮紅。辨證分析:沈老認(rèn)為,風(fēng)寒之邪犯肺,肺失宣肅,肺氣上逆,則咽癢咳嗽;肺氣不宣,則鼻塞流涕;風(fēng)寒束表,衛(wèi)陽(yáng)被遏,則惡寒無(wú)汗;正邪交爭(zhēng)則發(fā)熱等;寒性凝滯,致血液運(yùn)行不暢使官竅失于濡養(yǎng),且沈老通過(guò)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn),此型患兒脾胃虛弱者居多,綜上兩點(diǎn),此型患兒舌質(zhì)多偏淡紅。舌苔薄白,脈浮緊,指紋浮紅皆為外感寒邪之象。治宜:疏風(fēng)散寒,宣肺止咳,方用自擬麻杏方加減化裁。藥物組成:麻黃5 g,苦杏仁6 g,浙貝母7 g,款冬花5 g,紫菀5 g,天竺黃4 g,葶藶子5 g,桔梗4 g,生甘草6 g,麻黃根5 g,射干4 g,僵蠶4 g,葛根6 g,白芷4 g,薄荷4 g,茯苓7 g,黃芩4 g[7]。

3 典型病案

徐某,男,5歲。初診日期為2021年11月2日?；颊哂?天前因外出玩耍受涼而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,自服“感冒靈顆粒”效果不佳,后咳嗽加重,并伴有乏力、不思飲食等癥狀。今為求進(jìn)一步治療,前來(lái)就診,現(xiàn)癥見(jiàn):患兒咳嗽,身微熱,咳嗽聲重,遇寒加重,咯痰白,質(zhì)清稀,晚上因咳嗽影響睡眠,故精神不佳。二便正常。舌淡紅,苔薄白,脈象浮緩;咽部檢查:咽部微紅腫;望指:絡(luò)脈浮紅。西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)寒襲肺證)。治法:解表散寒,宣肺止咳。處方采用沈老自擬“麻杏方”加減,處方組成:麻黃4 g,麻黃根5 g,款冬花5 g,紫菀5 g,苦杏仁6 g,茯苓7 g,炒酸棗仁6 g,浙貝母4 g,黃芩4 g,射干6 g,生甘草6 g,炒知母6 g,桔梗4 g,白芷5 g。(用法:共3劑,水煎服,早晚各服1次)

二診:2021年11月9日,患兒咳嗽減輕,每日僅發(fā)作3～4次,咳痰量少,痰白易咯出,納食、睡眠均有所改善。治法:維持原法不變。處方:麻杏方加減,組成:麻黃4 g,麻黃根6 g,苦杏仁5 g,款冬花5 g,浙貝母5 g,茯苓7 g,炒知母6 g,桔梗4 g,生甘草5 g,沉香4 g,白芷5 g,炒酸棗仁4 g。(用法:共3劑,水煎服,早晚各服1次)

按:本醫(yī)案患者為小兒,素來(lái)體質(zhì)及脾胃均較弱。然脾胃為后天氣血生化之源,又因五行生克中脾胃屬土,肺體屬金,土生金,故脾胃虛弱可致土不生金,肺氣虛弱。肺衛(wèi)不盛則不能抵御外感諸邪入侵,所以本次感冒咳嗽究其所因,乃后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)所致。因此在診治小兒風(fēng)寒咳嗽時(shí)可以從“培土生金”的角度綜合考慮病情,以提高療效。病愈后,患兒家人應(yīng)注意調(diào)護(hù),補(bǔ)其脾胃之根本,健其肺衛(wèi)之防御,以期減少患病。在平時(shí)更應(yīng)注重鍛煉,升發(fā)陽(yáng)氣,增強(qiáng)體質(zhì)。

4 小結(jié)

沈家驥根據(jù)經(jīng)典,結(jié)合60余年臨床經(jīng)驗(yàn),吸取《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等古籍精華,加以創(chuàng)新思考,最終創(chuàng)立出麻杏方。此方經(jīng)歷幾十年臨床實(shí)踐,最終形成了獨(dú)特的理論體系,云嶺地處高原,氣候反復(fù)多變,又加之小兒多數(shù)因調(diào)養(yǎng)不當(dāng)致脾胃虛弱,肺氣不充,不能發(fā)揮正常的衛(wèi)外作用,所以門診時(shí)小兒感冒患者不在少數(shù)。因此在治療時(shí),應(yīng)立足“脾胃為后天之本”的觀念,適當(dāng)加以健脾之藥,以期標(biāo)本兼治。此方中以麻黃為君,味辛性溫,《神農(nóng)本草經(jīng)》中曰麻黃能“發(fā)表出汗,止咳逆上氣”[8]。金·張?jiān)亍墩渲槟摇酚质銎淇伞盀a衛(wèi)中實(shí),祛營(yíng)中寒”,故此味藥在本方中奏發(fā)汗解表,止咳平喘之功。臣以射干、紫菀、款冬花、苦杏仁、浙貝母、葶藶子、天竺黃、黃芩、知母等藥。射干具有清熱解毒,利咽消痰之效,其與麻黃組合,一宣一降,相互協(xié)同之中又取其制約之義;《神農(nóng)本草經(jīng)》論其“主咳逆上氣,喉痹咽痛,不得消息”。紫菀與款冬花相配,可起潤(rùn)肺下氣之效,更兼化痰之用,與浙貝母、苦杏仁可共起止咳之效;杏仁又兼效潤(rùn)腸通便,因肺與大腸相表里,故保持大便通暢亦可使肺氣得以宣降,咳嗽自解,正如明·蘭茂《滇南本草》所載:“(杏仁)止咳嗽,消痰潤(rùn)肺,潤(rùn)腸胃”。宋·盧多遜等撰《開(kāi)寶本草》錄:“(葶藶子)療肺壅上氣咳嗽,定喘促,除胸中痰飲”,在本方中應(yīng)用此藥,以取其瀉肺平喘之功,與紫菀等諸藥共同作用,可平喘止咳,進(jìn)一步緩解癥狀。天竺黃與黃芩、知母性均屬寒,數(shù)藥相加可防止釀生痰熱,阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展。佐以麻黃根、僵蠶、葛根、白芷、茯苓、甘草。甘草既可利咽止咳,又可調(diào)和諸藥。麻黃根與麻黃配伍,可防止其發(fā)汗太過(guò),小兒身體較弱,如發(fā)汗太過(guò),則易傷津耗氣。僵蠶與射干、薄荷相組又可散結(jié)消腫,清熱利咽,防止因咽喉腫痛不適而加重咳嗽。葛根配麻黃,既共解諸表證,葛根又可升舉陽(yáng)氣,鼓邪外出。白芷共麻黃可解表散寒,其又兼宣通鼻竅之功,肺開(kāi)竅于鼻,鼻竅得通,肺氣亦通,諸嗽可解。茯苓與酸棗仁可寧心安神,使患兒睡眠得安,茯苓又可健脾,按照五行規(guī)律,土可生金,故脾氣健運(yùn)對(duì)肺氣得復(fù)也有好處。使以桔梗,元·尚從善《本草元命苞(卷五)》言:“桔梗,為臣。……為陰中之陽(yáng),與國(guó)老同為舟楫之劑,手太陰引經(jīng)之藥”,其不僅可載藥上行,直達(dá)病所,更可與甘草配伍為桔梗湯,取其苦辛清肺止嗽之效[9]?？v覽全方,治療大法為解表散寒,宣肺止咳。沈老多年臨床積累認(rèn)為,沉香可行一身之氣機(jī),寒性凝滯,易致氣滯或者瘀血,若故患兒在臨證治療時(shí)應(yīng)酌加沉香;若痰熱之象重者,可加石膏、連翹、白茅根以清熱解毒;若鼻塞嚴(yán)重者,可在原方白芷基礎(chǔ)上再加以細(xì)辛,以進(jìn)一步加強(qiáng)宣通鼻竅之力;若咳劇影響睡眠者,可酌加酸棗仁以寧心安神,幫助入眠;若咽癢者,可加蟬蛻以加強(qiáng)利咽效用;若發(fā)熱劇者,可除麻黃外加柴胡等藥,以增其退熱之效。一些現(xiàn)代研究表明,麻黃的多種成分均有抗炎作用。麻黃揮發(fā)油對(duì)流感病毒、呼吸道致病菌均有著較強(qiáng)的抑制作用。此外,麻黃堿、麻黃水提取物有鎮(zhèn)咳作用,亦可佐證本方之效?？嘈尤手泻嘈尤受?其進(jìn)入人體后在體內(nèi)被分解為氫氰酸,能抑制呼吸中樞而起到明顯鎮(zhèn)咳、平喘作用,從而使咳嗽減輕,痰易咯出[10-11]。諸藥合用,共起疏風(fēng)散寒,宣肺止咳之效。