郝曉娜，張英杰，耿建

（蚌埠醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030）

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科相互交叉、滲透，臨床實(shí)踐性較強(qiáng)的綜合學(xué)科［1］。自普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄調(diào)整以來(lái)，原有的五年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，調(diào)整為四年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)。調(diào)整后顯著的改變是臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)課程設(shè)置的調(diào)整，之前大部分院校會(huì)開設(shè)臨床重點(diǎn)學(xué)科課程如診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、傳染病學(xué)、兒科學(xué)等；而學(xué)制壓縮后，為了在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)讓學(xué)生掌握必要的臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，僅開設(shè)診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)，且學(xué)時(shí)數(shù)大幅減少。該培養(yǎng)體系培養(yǎng)的學(xué)生普遍臨床知識(shí)缺乏，其分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力更加不足，因此某校開設(shè)了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)綜合實(shí)驗(yàn)課程，運(yùn)用案例式教學(xué)法（case-based learning，CBL），通過(guò)分析臨床上常見(jiàn)的幾種疾病，彌補(bǔ)學(xué)生臨床知識(shí)的不足，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)檢驗(yàn)知識(shí)運(yùn)用的能力［2-3］。但在授課過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，單純的CBL 教學(xué)不能使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容形成系統(tǒng)，學(xué)生往往條理性欠缺或照本宣科，缺乏融會(huì)貫通；由于缺乏與之相關(guān)疾病的知識(shí)，因此并不能提出最佳的檢查方法，協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷。而思維導(dǎo)圖運(yùn)用文字和圖形結(jié)合的方式，將復(fù)雜的教學(xué)內(nèi)容變成一幅脈絡(luò)清晰的圖畫，使復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化［4］。本研究將思維導(dǎo)圖的聯(lián)想、繪制、分析滲透到CBL 教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮了其主導(dǎo)作用，大大提高學(xué)習(xí)效率，并取得了較好的教學(xué)效果，并為其今后在其他檢驗(yàn)課程改革中應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某校2018 級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分成2 組，其中1～2 班共60 人為對(duì)照組（男25 人，女35 人，年齡20～22 歲），3～4 班學(xué)生60 人為試驗(yàn)組（男26 人，女34 人，年齡20～22 歲）。2 組學(xué)生在授課學(xué)時(shí)數(shù)相同的條件下，對(duì)照組采用CBL 教學(xué)法進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)，試驗(yàn)組采用思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)法教學(xué)。2 組學(xué)生的性別、年齡、既往成績(jī)（共52 門課）等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組采用CBL 教學(xué)法 教學(xué)過(guò)程：（1）教師首先下發(fā)本節(jié)課教學(xué)案例，向?qū)W生進(jìn)行簡(jiǎn)單病情介紹，并針對(duì)該病例提出問(wèn)題；（2）學(xué)生將查找的資料、討論的過(guò)程及該病例的初步意見(jiàn)及疑問(wèn)采用PPT、文字描述等形式進(jìn)行展示；（3）針對(duì)相關(guān)問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生各抒己見(jiàn)，教師對(duì)討論的方向進(jìn)行引導(dǎo)，避免離題；（4）教師點(diǎn)評(píng)組內(nèi)各成員的匯報(bào)成果，分析各成員之間結(jié)果的異同點(diǎn)，對(duì)分歧較大的問(wèn)題和結(jié)論進(jìn)行精心點(diǎn)評(píng)；（5）下發(fā)該病例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，學(xué)生根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并進(jìn)行討論和匯報(bào)；（6）教師點(diǎn)評(píng)，分析指出學(xué)生在匯報(bào)中出現(xiàn)的問(wèn)題，再次強(qiáng)調(diào)需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，并對(duì)每組進(jìn)行評(píng)分。

1.2.2 試驗(yàn)組采用思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)法

1.2.2.1 課前準(zhǔn)備 向試驗(yàn)組學(xué)生介紹思維導(dǎo)圖的概念、發(fā)展歷程、應(yīng)用價(jià)值等理論，并使學(xué)生了解其與CBL 教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用的實(shí)施步驟與實(shí)施意義。在此基礎(chǔ)上提出基于思維導(dǎo)圖CBL 教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用方案。

1.2.2.2 教學(xué)過(guò)程 （1）教師首先下發(fā)本節(jié)課教學(xué)案例；（2）下發(fā)思維導(dǎo)圖簡(jiǎn)圖：由教師根據(jù)本節(jié)課教學(xué)案例繪制該案例思維導(dǎo)圖簡(jiǎn)圖發(fā)給學(xué)生預(yù)習(xí)，向?qū)W生進(jìn)行簡(jiǎn)單病情介紹，明確重點(diǎn)和難點(diǎn)；（3）教師針對(duì)所選疾病提出問(wèn)題，如為確診該疾病需做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查、排除某些疾病可做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查、某檢查項(xiàng)目的檢查方法都有哪些等，并要求學(xué)生填充在自己的思維導(dǎo)圖內(nèi)；（4）學(xué)生查找資料，討論、填充、豐富和完善思維導(dǎo)圖，并將該病例的意見(jiàn)、結(jié)論、疑問(wèn)及繪制的思維導(dǎo)圖采用PPT、文字描述等形式進(jìn)行展示；（5）針對(duì)相關(guān)問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生各抒己見(jiàn)，教師對(duì)討論的方向進(jìn)行引導(dǎo)，避免離題；（6）教師點(diǎn)評(píng)組內(nèi)各成員的匯報(bào)成果，分析各成員之間結(jié)果的異同點(diǎn)，對(duì)分歧較大的問(wèn)題和結(jié)論進(jìn)行精心點(diǎn)評(píng)的同時(shí)，教師應(yīng)對(duì)各組的思維導(dǎo)圖進(jìn)行評(píng)價(jià)、修改和歸納；（7）下發(fā)該病例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，學(xué)生根據(jù)檢查結(jié)果和繪制的思維導(dǎo)圖對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并進(jìn)行討論和匯報(bào)；（8）教師點(diǎn)評(píng)，分析指出學(xué)生在匯報(bào)中出現(xiàn)的問(wèn)題，再次強(qiáng)調(diào)需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，并對(duì)每組進(jìn)行評(píng)分。

1.3 考量指標(biāo)

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 本學(xué)期課程結(jié)束后，對(duì)試驗(yàn)組的60 名學(xué)生發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容包括7 個(gè)問(wèn)題及對(duì)7 個(gè)問(wèn)題做出良好、一般、較差的選擇。

1.3.2 綜合測(cè)試成績(jī) 本學(xué)期課程結(jié)束，對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生同時(shí)進(jìn)行閉卷考試，考試內(nèi)容包括選擇題（50 分）和病例分析題（50 分）兩部分，兩者之和為綜合測(cè)試成績(jī)。

1.3.3 實(shí)習(xí)單位反饋 2018 級(jí)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí)6個(gè)月后，我們對(duì)含有對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的10 所醫(yī)院的40 名帶教老師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)檢查報(bào)告單的理解能力、當(dāng)檢查結(jié)果與臨床出現(xiàn)背離時(shí)的反應(yīng)及遇到問(wèn)題與老師交流溝通能力，并做出好、一般、不好的選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL 教學(xué)法問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果91.7%以上的學(xué)生認(rèn)為思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL 教學(xué)法可使診斷思路更清晰，對(duì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的了解更透徹，并舉一反三，掌握該類疾病的特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異同。并可讓他們對(duì)知識(shí)的理解更深刻和記憶更牢固，更好地掌握疾病的異同。但也有15.0%的學(xué)生認(rèn)為該方法增加了他們的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，占用了較多學(xué)習(xí)時(shí)間。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組60名學(xué)生對(duì)思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)方法的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 綜合測(cè)試成績(jī)比較 試驗(yàn)組選擇題、病例分析題及綜合測(cè)試總成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)理論知識(shí)掌握更牢固，病例分析時(shí)思路清晰，檢查全面、科學(xué)。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組的考試綜合成績(jī)比較（，分）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組的考試綜合成績(jī)比較（，分）

2.3 實(shí)習(xí)單位反饋情況 我們對(duì)含有對(duì)照組和試驗(yàn)組學(xué)生的10 所醫(yī)院的40 名帶教老師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，帶教老師對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生能力做出好評(píng)的百分比明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 40名帶教老師對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生能力反饋

3 討論

CBL 教學(xué)法是在PBL 教學(xué)法基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”［5］。學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)變成主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣大幅提高。某校針對(duì)“五改四”后學(xué)生臨床知識(shí)的欠缺開設(shè)了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)綜合實(shí)驗(yàn)這門課程，運(yùn)用CBL 教學(xué)法，通過(guò)分析臨床上常見(jiàn)的幾種疾病，彌補(bǔ)學(xué)生臨床知識(shí)的不足，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)檢驗(yàn)知識(shí)運(yùn)用的能力。課程開設(shè)后，受到學(xué)生和兄弟院校同行們的一致好評(píng)。但在授課中也發(fā)現(xiàn)：（1）單純的CBL 教學(xué)不能夠使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容形成系統(tǒng)，由于缺乏臨床思維，當(dāng)臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果出現(xiàn)背離時(shí)，不能及時(shí)找出原因，解釋結(jié)果；（2）由于缺乏與之相關(guān)疾病的知識(shí)，因此不能為患者提出更好的檢查方法，協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷，即使這種方法非常熟悉；（3）小組成員匯報(bào)時(shí)思路不夠清晰，照本宣科的痕跡重，缺乏融會(huì)貫通；（4）單純CBL 教學(xué)對(duì)學(xué)生知識(shí)的厚度要求較高，對(duì)基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)生難度較大，容易引起厭學(xué)情緒［6］。而思維導(dǎo)圖主要以一個(gè)主題為中心，通過(guò)關(guān)鍵詞串聯(lián)的方式形成分支樹狀結(jié)構(gòu)，將復(fù)雜交錯(cuò)的信息簡(jiǎn)單化、系統(tǒng)化、顯性化，幫助使用者把握重點(diǎn)、分析思考、歸納總結(jié)、提高學(xué)習(xí)效果及創(chuàng)新思維能力［7］，減少分析問(wèn)題的盲目性。學(xué)生通過(guò)繪制思維導(dǎo)圖能提高自己的邏輯能力、分析能力，能夠在問(wèn)題的探索過(guò)程中形成自己的學(xué)習(xí)系統(tǒng)，由點(diǎn)及面，使繁多的知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為可視化的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)［8］，從而深刻理解各檢查項(xiàng)目在不同疾病診斷中的作用。針對(duì)單純CBL 教學(xué)存在效率不高，容易打擊基礎(chǔ)薄弱學(xué)生的積極性和破壞知識(shí)的系統(tǒng)性［9］等問(wèn)題，思維導(dǎo)圖通過(guò)提取討論主題的關(guān)鍵詞，將線性的文字材料轉(zhuǎn)變?yōu)閳D文并茂的層級(jí)圖，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)樂(lè)趣的同時(shí)也啟發(fā)了學(xué)生的思路，從而提高了學(xué)生收集所需資料的效率和對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的記憶能力。

基于此種想法，本研究將思維導(dǎo)圖與CBL 教學(xué)法相結(jié)合，CBL 教學(xué)法可使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣大幅提高，學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)變成主動(dòng)學(xué)習(xí)；而思維導(dǎo)圖的引入能夠使學(xué)生在自主學(xué)習(xí)時(shí)有綱可循，把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)，加深學(xué)生對(duì)檢查項(xiàng)目的理解和靈活應(yīng)用能力。學(xué)生在學(xué)習(xí)病例過(guò)程中通過(guò)繪制思維導(dǎo)圖能提高自己的邏輯能力、分析能力，能夠在問(wèn)題的探索過(guò)程中形成自己的學(xué)習(xí)系統(tǒng)，由點(diǎn)及面，使繁多的知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為可視化的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)［8］，從而深刻理解各檢查項(xiàng)目在不同疾病診斷中的作用。實(shí)踐證明此教學(xué)方法使檢驗(yàn)與臨床的聯(lián)系更加緊密，學(xué)生從被動(dòng)做實(shí)驗(yàn)變成從能用實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋臨床，并進(jìn)一步提出問(wèn)題，指導(dǎo)臨床醫(yī)生做其他相關(guān)檢查。其教學(xué)效果良好，有利于教學(xué)質(zhì)量的提高，能更好地滿足新形式下培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才的要求。