裴曉艷，金國璽，汪瓊，于磊，莊蘭艮，李瑜

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診療中心（MDT），糖尿病慢性并發(fā)癥分中心，安徽 蚌埠 233004）

內(nèi)分泌學(xué)科是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中必不可缺的章節(jié)，但該學(xué)科知識(shí)內(nèi)容繁多，專業(yè)特點(diǎn)較強(qiáng)，怎樣使學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)有效掌握該學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)及臨床診治技能，而且常見疾病糖尿病、內(nèi)分泌腺體腫瘤等需要多學(xué)科的協(xié)作（multidiciplinary treatment，MDT）才能進(jìn)一步的診治，臨床帶教老師在學(xué)生實(shí)習(xí)過程中要運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)方法，提高帶教質(zhì)量。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)（lecture-based learning，LBL）臨床帶教方式已不能很好地滿足內(nèi)分泌科臨床帶教需求，為觀察學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)及臨床知識(shí)的掌握程度，促進(jìn)實(shí)習(xí)生開展多學(xué)科之間的交流與互相溝通，增強(qiáng)學(xué)生之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高臨床教學(xué)效果，培養(yǎng)實(shí)用型臨床醫(yī)師，我們嘗試在臨床教學(xué)中將內(nèi)分泌疾病的MDT 模式［1-2］與以病例為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）［3-4］的教學(xué)方式相結(jié)合，探討基于MDT 模式的CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020 年6 月至2021 年6 月在我院內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)的本科生84 人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各42 人，其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法，研究組采用MDT+CBL+PBL教學(xué)法。對(duì)照組中男17 人，女25 人，平均年齡（21.36±1.45）歲；研究組中男19 人，女23 人，平均年齡（21.48±1.37）歲，2 組研究對(duì)象性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法 對(duì)照組LBL 教學(xué)法：由內(nèi)分泌科醫(yī)師根據(jù)大綱要求，分別帶教每組學(xué)生，指導(dǎo)學(xué)生查看患者，示范實(shí)習(xí)生如何詢問病史，如何給患者做體格檢查，對(duì)內(nèi)分泌科疾病的病因、臨床表現(xiàn)、病理生理機(jī)制、輔助檢查、診斷和鑒別診斷及治療原則進(jìn)行詳細(xì)講解，培訓(xùn)并示范學(xué)生無菌穿刺、血糖監(jiān)測(cè)及糖尿病足換藥等臨床實(shí)踐操作的具體過程及注意事項(xiàng)。研究組MDT+CBL+PBL 教學(xué)法：通過臨床資料準(zhǔn)備、MDT 討論、總結(jié)歸納、現(xiàn)場(chǎng)操作指導(dǎo)等步驟進(jìn)行學(xué)習(xí)，與對(duì)照組學(xué)習(xí)時(shí)間相同。帶教老師首先選取與對(duì)照組相同的教學(xué)病例，進(jìn)行病例分析，學(xué)生不知道具體診斷結(jié)果。以病例為引導(dǎo)，詳細(xì)了解患者病史，仔細(xì)觀察臨床表現(xiàn)，分析輔助檢查，在此基礎(chǔ)上提出問題，并建立假設(shè)，得出初步診斷，列出相應(yīng)的診斷依據(jù)、與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷。通過翻閱教科書、查閱文獻(xiàn)、小組內(nèi)討論等來尋找具體答案，觀點(diǎn)不同之處大家各抒己見，討論、總結(jié)，然后由帶教老師對(duì)所提出的問題進(jìn)行逐步補(bǔ)充解析并對(duì)實(shí)習(xí)生的發(fā)言給予點(diǎn)評(píng)。結(jié)束之前由小組內(nèi)一名實(shí)習(xí)生代表歸納總結(jié)，并制作PPT，準(zhǔn)備MDT 討論會(huì)。MDT 討論會(huì)：由內(nèi)分泌科一名副主任醫(yī)師主持，邀請(qǐng)內(nèi)分泌科相關(guān)學(xué)科的帶教老師，以糖尿病足為例，由骨科、感染科、血管外科、創(chuàng)面修復(fù)外科、心血管科等其他學(xué)科帶教老師針對(duì)具體問題從自己所在科室的角度進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)和歸納，以此提升實(shí)習(xí)生對(duì)內(nèi)分泌科疾病有更加全面和具體的了解。

1.3 觀察指標(biāo) 在培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)2 組實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能以及病例分析能力進(jìn)行考核，總評(píng)分均為100分；理論考核主要為內(nèi)分泌學(xué)科內(nèi)容，有選擇題、簡(jiǎn)答題和論述題3 種題型；操作考核主要是病史采集、體格檢查、輔助檢查解讀及無菌穿刺、測(cè)血糖和換藥等實(shí)際操作；病例分析主要讓實(shí)習(xí)生根據(jù)題目給出的病例摘要寫出診斷、診斷的依據(jù)、鑒別診斷及治療方案等。并對(duì)2組實(shí)習(xí)生采用問卷調(diào)查的方式，評(píng)價(jià)是否有顯著的教學(xué)效果，指標(biāo)項(xiàng)目如下：是否提高了學(xué)習(xí)的興致及增加了自主學(xué)習(xí)的能力、是否提升了理論和實(shí)踐相結(jié)合臨床思維的分析能力、是否能靈活綜合運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)對(duì)內(nèi)分泌科常見病及多發(fā)病進(jìn)行診療、是否增強(qiáng)了文獻(xiàn)檢索拓展知識(shí)面的能力、是否感受到團(tuán)隊(duì)成員互相協(xié)作精神的重要性、是否掌握了與患者溝通與交流技巧、是否滿意教學(xué)總體情況等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能以及病例分析能力考核成績(jī)比較 內(nèi)分泌科培訓(xùn)結(jié)束后，研究組實(shí)習(xí)生理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能以及病例分析能力考核成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能及病例分析能力考核成績(jī)比較（，分）

表1 2組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能及病例分析能力考核成績(jī)比較（，分）

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果比較 通過問卷調(diào)查對(duì)2 種帶教方式的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究組帶教效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查結(jié)果比較［n（%）］

3 討論

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)本科教育的非常關(guān)鍵的一環(huán)［5］，它是把理論知識(shí)及臨床實(shí)踐有機(jī)地融合在一起，是連接醫(yī)學(xué)生從學(xué)校踏入社會(huì)的紐帶。內(nèi)分泌學(xué)在臨床教學(xué)中具有較強(qiáng)的專業(yè)性，知識(shí)面多且覆蓋范圍廣泛，進(jìn)展較快，涉及多學(xué)科內(nèi)容，要想在有限的時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)生掌握內(nèi)分泌科專業(yè)豐富難懂的臨床知識(shí)，帶教老師需要不斷地改善帶教模式，為此，我們初次研究了基于MDT 模式的CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

CBL 教學(xué)方法的主要特點(diǎn)是把典型的臨床病例分享到實(shí)習(xí)小組內(nèi)，提出與該病例相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)問題，學(xué)生與帶教老師互換角色［6］，讓實(shí)習(xí)生以自愿主動(dòng)的學(xué)習(xí)模式積極參與其中，獨(dú)立思考，綜合分析，及時(shí)解決問題，不懂的問題同學(xué)之間互相探討，加強(qiáng)交流，帶教老師最后點(diǎn)評(píng)，正確的答案給予肯定，并對(duì)不完善的結(jié)果補(bǔ)充相關(guān)的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，讓同學(xué)們?cè)诓±懻摻鉀Q問題的過程中鞏固理論知識(shí)，提升實(shí)踐能力。PBL由美國Barrow 教授首先提出的不同于傳統(tǒng)教學(xué)的一種教學(xué)方法，它是以問題為導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性，讓他們帶著問題去詢問病史、做體格檢查，分析檢查結(jié)果，多渠道了解本專業(yè)知識(shí)的更新，通過實(shí)踐、創(chuàng)新、合作解決問題［7-8］。MDT是目前在臨床應(yīng)用的較新的一種診療模式，多學(xué)科聯(lián)合討論并為患者制定規(guī)范化、個(gè)體化、全面的診療策略［9］。隨著醫(yī)學(xué)教育的飛速發(fā)展，MDT逐漸被應(yīng)用到臨床帶教中，發(fā)散學(xué)生的思維，讓他們了解到本學(xué)科相關(guān)的其他學(xué)科的知識(shí)，將提高他們的互相協(xié)作、綜合思考能力。

本研究把MDT、CBL 及PBL 的帶教模式聯(lián)合在一起，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，又互相補(bǔ)充，取得了顯著的成效，無論是通過對(duì)理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能和病例分析能力考核成績(jī)的比較，還是對(duì)問卷調(diào)查結(jié)果的比較，基于MDT 模式的CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法（P＜0.05）。

我科是我院MDT 診療中心、糖尿病慢性并發(fā)癥分中心，以內(nèi)分泌科常見糖尿病并發(fā)癥糖尿病足為例，它是下肢周圍血管不同程度的狹窄或閉塞、遠(yuǎn)端神經(jīng)損傷而相關(guān)的足部破潰、感染或較深組織的壞死，經(jīng)久不愈，致殘、致死率極高，給患者心理、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來多重負(fù)擔(dān)。在此病例的帶教中，除了內(nèi)分泌科，還會(huì)涉及到心血管科、感染科、血管外科、骨科、創(chuàng)面修復(fù)外科等相關(guān)科室。首先實(shí)習(xí)生會(huì)以主人翁的態(tài)度帶著問題提前與患者交流，了解患者的病情，熟悉患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，明確患者目前的治療方案，需要多學(xué)科診療待解決的問題是什么，培養(yǎng)了他們多關(guān)心患者以及以患者為中心的溝通技巧。實(shí)習(xí)生查閱資料、認(rèn)真討論分析，初步掌握該疾病的特點(diǎn)，并做好MDT匯報(bào)PPT。在MDT討論過程中，各科的帶教老師針對(duì)此病例，從本專業(yè)的角度出發(fā)各抒己見，心血管科老師根據(jù)患者有無糖尿病大血管病變、是否合并有冠心病、是否有心衰心功能下降等給同學(xué)們講解此方面的知識(shí)，并給予相應(yīng)的治療方案；感染科老師結(jié)合患者的血常規(guī)、足部破潰處分泌物培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果等感染指標(biāo)讓實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)了感染的病因分析及抗生素的選擇原則；創(chuàng)面修復(fù)科老師講授清創(chuàng)愈合的方式，潰爛處是僅僅內(nèi)科換藥，還是清創(chuàng)后封閉負(fù)壓引流術(shù)吸引，還是進(jìn)一步后期植皮促進(jìn)愈合等相關(guān)知識(shí)；血管外科老師讓同學(xué)們了解了糖尿病足外周血管病變的程度、臨床表現(xiàn)及治療方式等；骨科老師講解目前糖尿病足在骨科截肢的流行病學(xué)調(diào)查、骨質(zhì)破壞程度及手術(shù)選擇等知識(shí)；最后內(nèi)分泌科老師給實(shí)習(xí)生總結(jié)了糖尿病足的損害，血糖、血壓、血脂等控制目標(biāo)，總的預(yù)防和治療原則……

這種培養(yǎng)方式不僅給患者一個(gè)規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案，促進(jìn)病情的改善，更是讓實(shí)習(xí)生明白各學(xué)科之間的關(guān)聯(lián)性，體會(huì)到了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神，遇到問題，要勤于綜合思考，開拓思路，不能局限于某一方面，突破各學(xué)科間的單調(diào)性，融會(huì)貫通，把碎片化知識(shí)整合到本病例中，MDT聯(lián)合CBL 及PBL 帶教模式使實(shí)習(xí)生的文獻(xiàn)檢索、邏輯思維、臨床實(shí)踐能力等有效提升，而且他們學(xué)習(xí)興趣濃厚，及時(shí)消化吸收了晦澀難懂的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，對(duì)這樣的教學(xué)方式及效果非常贊同。

基于MDT模式的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果顯著，明顯改善了帶教質(zhì)量，不僅有生動(dòng)靈活的方式、豐富多彩的內(nèi)容，而且易引起實(shí)習(xí)生的共鳴，使他們從傳統(tǒng)的被動(dòng)接受知識(shí)到積極主動(dòng)地投入學(xué)習(xí)中，為他們以后在臨床工作中更加游刃有余，更好地勝任臨床工作積累了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)了臨床教學(xué)進(jìn)一步協(xié)調(diào)發(fā)展［10］，值得積極推廣到內(nèi)分泌專業(yè)以外的其他學(xué)科的臨床帶教中。